高危药品管理考核细则

高危药品管理考核细则一、考核适用范围与组织实施本细则依据《医疗机构药事管理规定》《高危药品分级管理策略及推荐目录》（中国药学会医院药学专业委员会2012版）《静脉用药集中调配质量管理规范》《医疗机构用药错误防范指导原则》制定，适用于各级各类医疗机构内从事高危药品采购、验收、储存、调剂、配置、临床使用、质量管理的所有部门与从业人员，包括药学部门、临床科室、手术部、急诊科、重症医学科、门诊、基层医疗机构卫生室等所有涉及高危药品管理的单元。本考核由医疗机构药事管理与药物治疗学委员会下设的高危药品管理专项工作组组织实施，考核组成员不少于3人，其中包含药学专业高级职称人员1名以上、医务管理专员1名、护理管理专员1名，考核结果公平公正公开，接受全院监督。考核频次为：每季度开展1次常规抽查考核，每年开展1次全院性综合考核，发生高危药品不良事件或用药错误后10个工作日内开展专项考核。二、考核内容及评分标准（总分100分）（一）制度体系与职责建设（8分）1.结合本院实际制定覆盖采购、验收、储存、调剂、使用、监测、应急全流程的高危药品专项管理制度，未制定制度本项不得分；制度缺1个核心管理环节扣2分；制度要求每2年更新1次，匹配国家最新管理规范与目录要求，超过更新期限1年未更新扣3分；制度未下发至药学部、各临床科室、手术室、ICU、急诊等所有重点管理部门，缺1个部门扣1分，扣完本项分值为止。2.明确药库管理员、药房调剂人员、病区护士、临床医师、临床药师、科室负责人各级人员的高危药品管理职责，未明确职责划分扣4分，职责边界不清存在管理缺位扣2分。（二）人员培训考核（7分）1.所有新入职涉药从业人员（医师、药师、护士、工勤人员）上岗前必须完成不少于4学时的高危药品专项培训，考核合格后方可上岗，发现1例未培训上岗扣2分，培训学时不足扣1分/例，未开展上岗考核扣1分/例。2.在职从业人员每年完成不少于2学时的高危药品继续教育专项培训，未完成年度培训每人扣0.5分，培训后考核不合格每人扣1分，扣完为止。3.完整留存培训通知、课件、签到表、考核试卷记录，未留存完整培训资料扣2分，培训内容缺分级管理、给药规范、应急处置核心内容的扣2分。（三）分级与标识管理（15分）1.严格按照国家推荐目录完成本院高危药品分级梳理，分为A级（最高危）、B级（中危）、C级（低危）三个层级，每年更新1次本院高危药品分级目录，未完成分级梳理本项不得分；分级错误，每发现1个品种扣1分，A级高危药品错划为B/C级的每品种扣2分，总扣分不超过10分；未按要求每年更新目录扣3分。2.分级标识统一规范，A级高危药品使用红色专用警示标识，B级使用黄色警示标识，C级使用蓝色警示标识，标识规格统一为长方形6cm×4cm，粘贴于药品储存架、储存柜、药品最小包装或安瓿瓶颈醒目位置，未使用专用警示标识扣5分，标识颜色错误每品种扣0.5分，标识模糊、粘贴位置不规范每处扣0.2分，未粘贴标识每品种扣1分，扣完为止。3.最新版高危药品分级目录需在药库、门诊药房、住院药房、静脉用药调配中心（PIVAS）、各病区护士站、急诊抢救室公示，缺1个公示点扣1分，公示目录为过期版本扣2分。（四）储存与采购验收管理（20分）1.储存管理：A级高危药品必须设置专用专区存放，设置醒目警示，严禁与其他药品混放；未设置专用专区扣6分，发现混放每1个品种扣2分；阿片类麻醉高危药品、毒性高危药品严格执行双人双锁管理，未执行双人双锁扣4分；细胞毒性高危药品单独专区存放，配备防泄露、防污染防护设施，未配备防护设施扣3分，安排妊娠从业人员从事细胞毒性高危药品管理调配的，发现1例扣3分；胰岛素等需冷藏的高危药品储存温度控制在2℃-8℃，常温储存的高危药品储存温度控制在10℃-30℃，相对湿度控制在45%-75%，温湿度每日至少记录1次，温度不符合要求发现1次扣2分，缺1次温湿度记录扣0.1分，温湿度记录造假扣5分。高危药品实行效期预警管理，距离效期不足6个月的高危药品不得发放至临床科室，距离效期不足1个月的必须设置近效期专项预警，违规发放1批次扣2分，未按要求做近效期预警扣2分；过期、不合格高危药品必须单独存放、按规定及时销毁，发现1批次过期高危药品未按要求处置扣3分。各临床病区、手术部、ICU、急诊等重点部门存放的高危药品实行固定基数管理，基数由科室申请、药学部审核核准，核准基数公示上墙，未实行基数管理扣4分，实际存放数量超出核准基数每多1个品种扣1分，基数未公示扣2分。2.采购验收管理：高危药品由药学部门统一采购，严禁临床科室私自采购，发现临床自购1个品种扣5分；必须从具备合法资质的药品生产经营企业采购，从不具备资质企业采购每批次扣4分；验收时逐批核对药品名称、规格、剂型、批号、效期、生产厂家、供应商资质，缺1项核对内容每批次扣1分，细胞毒性高危药品实行双人验收，未执行双人验收扣3分。（五）调剂与配置管理（20分）1.处方医嘱审核：所有高危药品处方、医嘱必须经过药师审核，重点审核给药剂量、给药途径、溶媒选择、配伍禁忌、过敏史，未经审核核发药品的，发现1张处方/医嘱扣2分，审核不合格未退回医师修改直接调剂的，发现1张扣1分，审核发现用药错误未拦截的，发现1次扣3分；A级高危药品处方医嘱必须执行双人审核，未执行双人审核每1张扣2分，无审核复核签字扣2分。2.分装调剂管理：需要拆分分装的高危药品（如儿童用化疗药、小剂量胰岛素等），必须做到剂量换算准确，换算错误发现1次扣5分，拆分后未执行双人核对扣3分，分装成品未清晰标注药品名称、剂量、配制时间、有效期的，每支/袋扣1分。3.静脉用药配置管理：PIVAS调配高危药品，A级、B级高危药品设置专用调配台，分批次调配，未设置专用调配台扣3分，未分批次调配扣3分；细胞毒性高危药品必须在II级生物安全柜内调配，未在生物安全柜内调配扣5分；调配人员调配细胞毒性药物必须穿戴一次性隔离衣、双层无粉乳胶手套、防护眼罩，发现1人次未按要求防护扣1分；调配后剩余的细胞毒性药物废液、空安瓿、包装必须按危险医疗废物专门分类处置，发现1次未按要求处置扣2分；成品高危药品输液必须粘贴高危药品专用标识，未粘贴每袋扣0.5分。4.领药核对：临床科室领取高危药品必须执行双人核对，领药核对记录保存期限不少于3年，未执行双人核对每次扣1分，记录缺项、丢失每批次扣0.5分，保存期限不足扣2分。（六）临床使用管理（20分）1.给药核对：高危药品给药前必须执行双人核对，核对内容包括患者姓名、住院号/门诊号、床号、药名、剂量、浓度、给药时间、给药途径，未执行双人核对发现1次给药扣3分，核对信息错误发现1次扣5分，给药前未询问药物过敏史每例扣1分。2.给药规范：严格按照药品说明书、临床指南给药，超剂量、超适应症、超途径给药未经过药事管理与药物治疗学委员会特殊审批、未履行患者知情同意手续的，发现1例扣4分；浓氯化钾注射液静脉给药浓度不得超过0.3%，滴注速度不得超过1g/h，严禁直接静脉推注，未按要求控制浓度、速度发现1例扣2分，违规直接静脉推注浓氯化钾的，1次扣10分；不同剂型胰岛素给药前必须核对剂型，错用剂型发现1次扣5分，未核对剂型扣2分；肝素类抗凝药物给药前必须核对给药剂量，推注前双人复核，未复核发现1次扣2分。3.特殊环节管理：急诊抢救、手术中使用的高危药品，执行口头医嘱必须复述一遍，核对无误后方可执行，抢救结束后6小时内补开电子/纸质医嘱，未复述核对发现1次扣2分，未按时补开医嘱扣1分；手术、抢救过程中剩余的高危药品药液必须保留至患者病情稳定后再处置，未保留剩余药液扣2分。4.特殊人群管理：儿童、老年人、妊娠期哺乳期妇女、肝肾功能不全患者使用高危药品，未根据患者个体情况调整给药剂量的，发现1例扣2分，未按要求开展用药监测（如电解质监测、凝血功能监测、血药浓度监测）的扣2分。（七）监测与应急管理（10分）1.不良事件监测：所有高危药品用药错误、不良反应必须按要求上报，发生严重不良事件必须在24小时内上报药学部与医务管理部门，未上报发现1例扣3分，延迟上报超过24小时扣1分，瞒报漏报本项不得分；每半年开展一次全院高危药品不良事件汇总分析，针对问题提出改进措施，未开展汇总分析扣3分，未落实改进措施扣2分。2.应急管理：制定高危药品用药错误应急预案，明确处置流程、责任分工，未制定应急预案扣4分；每年开展不少于1次的高危药品用药错误应急演练，未开展演练扣3分；发生用药错误后未按预案启动处置、未及时开展根因分析、落实整改措施的，扣5分。三、考核方式与评分规则（一）考核方式1.资料查阅：考核组抽取考核周期内的相关资料，包括高危药品管理制度目录、分级目录、培训记录、温湿度记录、验收领药记录、处方医嘱，其中随机抽取高危药品处方不少于50张、医嘱不少于100份、各类管理记录不少于20份，核查资料的合规性与完整性。2.现场核查：对药库、PIVAS、门诊药房、住院药房、急诊抢救室、ICU、CCU、手术部、新生儿科、产科共10个以上重点部门逐一开展现场核查，每个部门抽查不少于5个高危药品品种，核查分级管理、标识、储存、基数管理的落实情况。3.人员考核：每个考核周期随机抽取不少于3名医师、3名护士、2名药师，现场考核高危药品管理知识掌握情况，每人提问不少于3个核心问题，考核对分级要求、给药规范、应急流程的掌握程度。（二）评分规则1.本考核总分100分，各模块扣分扣至本模块分值扣完为止，不进行负分倒扣；主动上报高危药品不良事件的，每上报1例加0.5分，累计最高加5分；开展高危药品质量改进项目获得市级以上奖项的加3-5分，加分后总分不超过100分。2.发现重大高危药品安全隐患，包括A级高危药品无专区存放、可随意取用、浓氯化钾未严格管理、未审核直接发放A级高危药品等可能直接导致致死性严重用药错误的问题，每项直接扣20分，考核总分直接评定为不合格。3.考核周期内发生高危药品严重用药错误，造成患者中度以上人身伤害的，相关部门与责任人员考核直接评定为不合格。4.同一问题在多个部门分别发现的，分别扣分，同一部门同一问题重复发现的，加倍扣分。四、考核结果分级与应用（一）结果分级：考核总分90分及以上为优秀，80分-89分为合格，70分-79分为基本合格，70分以下为不合格。（二）部门考核结果应用：1.考核优秀的部门，全院通报表扬，部门绩效考核加5分，优先推荐参评省级、国家级药事管理先进集体。2.考核合格的部门，不奖不罚，按要求维持现有管理水平。3.考核基本合格的部门，部门绩效考核扣3分，限期1个月完成整改，整改结束后考核组重新复核，复核仍不合格降为不合格。4.考核不合格的部门，部门绩效考核扣10分，全院通报批评，对部门负责人进行约谈，限期2个月完成整改，整改后复核仍不合格的，调整部门负责人岗位，取消科室当年所有评优评先资格。（三）个人考核结果应用：1.考核优秀的个人，个人绩效考核加5分，优先推荐评优评先、职称晋升。2.考核合格的个人，正常聘用，不影响绩效考核。3.考核基本合格的个人，进行约谈，限期整改，扣除当年10%的绩效奖金，当年不得参与评优评先。4.考核不合格的个人，暂停高危药品相关岗位工作，离岗培训1个月，培训结束后重新考核，考核仍不合格的，调整工作岗位，聘用到期的不予续聘，发生医疗事故的，按照相关法律法规追究责任。（四）连续两个考核周期考核结果为优秀的部门与个人，授予本院“高危药品管理示范岗”称号，给予相应物质奖励。五、持续质量改进要求每次考核结束后，高危药品管理专项工作组需在10个工作日内出具正式考核报告，梳理存在的问题形成问题清单，明确整改责任主体与整改时限，跟踪整改进度，整改完成后逐一销号。每年度对全院全年高危药品考核结果进行汇总分析，梳理高频高发问题，比如标识不规范、双人核对落实不到位、给药剂量错误等，针对高频问题制定系统性改进措施，优化管理流程。要求临床科室每月开展1次本科室高危药品管理自查，自查内容包括基数核对、标识检查、效期检查，自查结果上报药学部，药学部每季度对科室自查情况进行抽查，落实