甲状腺癌诊疗降级总结2026

甲状腺癌诊疗降级总结2026进入21世纪以来，在全球范围内甲状腺癌发病率呈现出前所未有的急剧攀升态势，2000~2022年间，全球年发病人数增长了6.67倍［1-2］。甲状腺乳头状癌（papillarythyroidcarcinoma，PTC）是甲状腺癌最常见的病理类型［3］，在全球范围内甲状腺癌发病率增加主要归因于PTC增加［4］。以1974~2013年间美国统计数据为例，PTC及微小癌（肿瘤直径≤1.0cm）增速最为显著。相比之下，甲状腺癌病死率则维持在较低水平［5］。深入分析1974~2013年间美国统计数据可以发现，美国甲状腺癌年发病率从1974~1977年的4.56/10万上升至2010~2013年的14.42/10万，然而在此期间，甲状腺癌特异性年病死率仅从1994~1997年的0.40/10万增加到2010~2013年的0.46/10万，一直保持在相对较低的水平［6］。在此背景下，美国甲状腺协会（AmericanThyroidAssociation，ATA）率先提出了甲状腺癌诊疗降级，并引发全球各国指南跟进。2022年，中国新发甲状腺癌病例约46.6万例，死亡病例约1.16万例［7］。得益于国家对“早发现、早诊断、早治疗”（三早）策略的大力推行，以及临床长期坚持规范化的手术、促甲状腺激素（TSH）抑制和放射性碘（RAI）治疗“三部曲”，我国甲状腺癌患者5年生存率显著提升，由2003年的67.5%上升至2015年的84.3%［8］，并于2021年进一步突破至92.9%［9］。在此背景下，起源于欧美国家及日本的诊疗降级浪潮，也引发了中国医学界的广泛探讨。本文旨在依托国内外权威指南、最新流行病学数据及真实世界研究，系统分析先导国家在实施甲状腺癌诊疗降级策略后的临床结局、潜在获益与现实风险，并紧密结合中国特色医疗国情，对甲状腺癌“诊疗降级”的定义、必要性、可行性及适用边界进行探讨。一、诊疗降级成为世界主流指南趋势1.诊疗降级的定义：在讨论各国指南演变之前，需要首先明确“诊疗降级”的内涵。综合各国指南共同趋势，本文认为，甲状腺诊疗降级并非单纯减少诊疗措施，也不是对既有“三早”策略和规范化治疗原则的否定，而是指在精准风险分层、充分知情同意和严密随访保障下，对低危或极低危甲状腺结节及分化型甲状腺癌（differentiatedthyroidcancer，DTC）患者实施与其生物学风险相匹配的低强度、低创伤、低负担管理。其核心在于使诊疗强度与疾病风险相匹配，基本前提是在不损害肿瘤学安全性的基础上减少不必要干预，实施边界则在于全过程动态评估并可及时转入升级治疗。具体而言，甲状腺诊疗降级应基于临床表现、超声特征、细胞学或病理学结果、淋巴结状态、腺外侵犯风险、分子标志物、治疗反应及患者偏好等多维信息，综合权衡疾病进展、复发、死亡风险和治疗相关损伤；在不降低疾病特异性生存率、不显著增加结构性复发和再次治疗风险、不延误高危病变治疗的前提下，适度降低诊断、手术、淋巴结处理、RAI治疗、TSH抑制治疗及随访监测的强度、范围或频率，并保留动态再分层和再升级机制。因此，诊疗降级不应被理解为“不诊断、不治疗、少随访”，而应被理解为“以风险为依据的精准减量”。其适用对象应严格限定于低危或极低危人群，而非所有小结节或微小癌。肿瘤大小只是风险分层指标之一，不能单独决定降级安全性；对于存在可疑淋巴结转移、腺外侵犯、重要结构侵犯风险、侵袭性病理亚型、高危分子特征或随访依从性不足者，即使病灶较小，也不应简单纳入降级管理。从诊疗环节看，甲状腺诊疗降级大体包括诊断降级、治疗启动降级、手术范围降级、淋巴结处理降级、RAI治疗降级、TSH抑制治疗降级及随访监测降级。上述降级措施均应建立在精准分层基础上，并设置明确的适用人群、排除标准、随访路径及再升级触发条件。2.美国ATA指南的历史演变：鉴于1996年ATA首次发布的指南实质上主要基于专家共识，尚未建立严密的循证医学评价体系［10］，所以此处不纳入对比范畴。以2006年ATA推出的基于循证医学的甲状腺结节和DTC患者的管理指南为分析起点，此后ATA更新了2009年、2015年及2025年三版指南，诊疗降级趋势显著［11-14］。就细针穿刺抽吸（fine-needleaspiration，FNA）而言，2006版指南推荐对所有直径>1cm的甲状腺结节进行评估，若存在超声可疑特征、头颈部放射史或家族史，则直径<1cm的结节也需考虑FNA［11］；2009版指南引入超声特征分层，除外高危病史后，结合不同超声特征建立至少直径≥1cm的FNA起点［12］；2015版指南则以超声模式主导，低度可疑穿刺阈值提高至直径≥1.5cm，极低度可疑结节直径≥2cm再考虑行FNA［13］；2025版指南尽管只关注成人DTC，仍然提出对于直径≤1cm且具有低危特征的甲状腺结节，不常规推荐FNA［14］。在手术切除范围上，2006版指南建议对直径>1~1.5cm的原发性甲状腺癌进行甲状腺全切除［11］；2009版指南同样建议对直径>1cm的甲状腺癌进行全切除［12］；然而2015版指南指出直径1~4cm的无腺外侵犯且cN0的甲状腺癌患者，甲状腺全切除和腺叶切除都是可选的初始术式［13］；2025版指南进一步提出，对于cT1N0M0的甲状腺癌推荐腺叶切除术，对于cT2N0M0的甲状腺癌，腺叶切除可能成为首选［14］。针对中央区淋巴结清扫，2006版指南推荐对所有PTC行常规的中央区淋巴结清扫［11］；2009版指南推荐对cN0T3/T4的PTC行预防性中央区淋巴结清扫［12］；2015版指南也推荐对T3~T4cN0或anyTcN1b的PTC行预防性中央区淋巴结清扫［13］；2025版指南［14］则进一步降级，只考虑对T3~T4cN0的患者行预防性中央区淋巴结清扫［14］。关于RAI治疗，2006版指南推荐对所有Ⅲ期和Ⅳ期，年龄<45岁的Ⅱ期，大多数45岁或以上的Ⅱ期，及选定的Ⅰ期患者行131I治疗［11］；2009版指南将范围缩小至所有远处转移、腺外侵犯、直径>4cm和中~高复发死亡风险的直径1~4cm甲状腺癌［12］；2015版指南将131I治疗的范围继续缩小至全部ATA高危DTC患者和部分中危患者［13］；2025版指南则建议仅对ATA高危DTC患者和初次诊断为DTC并伴有远处转移的患者在甲状腺全切除术后常规进行131I治疗，对于ATA中低危和中高危复发风险的DTC患者，131I治疗仅作为甲状腺全切除术后的可考虑选项［14］。同样，从2015版指南首次提出主动监测（activesurveillance，AS）可以作为直径<1cm且极低危的PTC的替代治疗选项后［13］，2025版指南进一步确定对于cT1aN0M0的PTC患者，AS是一种合适的选择［14］。3.其他国家及地区指南的降级趋势：其他国家与地区的指南也呈现出与ATA指南一样的降级趋势。2019版欧洲肿瘤内科学会（EuropeanSocietyforMedicalOncology，ESMO）指南推荐直径<1cm的结节不需要常规进行术前FNA，提出选定的低风险（T1a-T1b-T2N0）肿瘤可行腺叶切除术作为替代，认为是否对T1b~T2N0的肿瘤行预防性中央区淋巴结清扫尚存争议，不推荐对没有局部区域转移证据的直径<1cm的甲状腺内DTC患者进行RAI治疗，对无腺外侵犯和cN0的直径≤1cm的单发PTC可实行AS［15］。2024版日本内分泌外科学会（JapanAssociationofEndocrineSurgery，JAES）指南推荐对高度怀疑恶性的直径>5mm且≤10mm的实性结节进行FNA；对T1b-T2N0M0的PTC推荐行腺叶切除；基于医生经验和患者情况个体化决定是否对cN0行预防性中央区淋巴结清扫，不推荐低危（T1bN0M0）患者在甲状腺全切除术以后行131I治疗，明确推荐对T1aN0M0实行AS［16］。2016/2023版韩国甲状腺学会指南推荐对于超声评估为中高度可疑的结节，常规的FNA穿刺阈值为直径≥1.0cm，仅当存在甲状腺外侵犯、淋巴结或远处转移、气管或神经侵犯等明确恶性进展迹象时，才将阈值降至直径>0.5cm；对于直径1~4cm且局限于甲状腺内的DTC，腺叶切除可能已经足够，并将AS列为低危的直径≤1cmPTC的治疗选项［17-18］。中国《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南（第二版）》则相对保守，提出中、高危甲状腺结节常规的FNA穿刺阈值直径≥1cm，只有在拟行手术或消融、呈多灶性或紧邻被膜/气管/神经、伴可疑淋巴结转移、血清降钙素异常升高或有家族史等5种特定高危情况下，才需要对于直径<1cm的结节进行穿刺；对于直径1~4cm的DTC，若有相对的危险因素则考虑行全切；强推荐DTC术中在有效保留甲状旁腺和喉返神经的情况下，至少行病灶同侧中央区淋巴结清扫术；强推荐对复发风险分层为中、高危的DTC患者行131I治疗；提出AS是直径<1cm的低危PTC的新治疗方法［19］。4.术前降级与术后降级的本质差异：纵观各国权威指南的演变，甲状腺癌诊疗降级已逐步演变为覆盖诊断、手术、淋巴结清扫、RAI治疗、TSH抑制及随访监测的全流程管理策略。然而，不同诊疗环节的降级措施并不具有相同的循证医学基础和风险可控性，在临床决策中，需要厘清术前降级与术后降级的界限。术后降级具有明确的病理资料和充分的循证医学基础。通过术后病理，临床医师可获得包括肿瘤大小、病灶数目、组织学亚型、包膜或血管侵犯、腺外侵犯、切缘状态、淋巴结转移数量及大小等在内的病理资料；同时，结合术后甲状腺球蛋白、抗甲状腺球蛋白抗体的生化监测、颈部超声、必要时诊断性全身显像以及动态疗效评价，能够构建起严密的术后风险再分层体系。因此，对于术后证实为低危、动态评估疗效满意或长期保持稳定的患者，减少不必要的131I治疗、适度放宽TSH抑制强度及优化随访频率，具有较强的科学性和可操作性。相较之下，术前降级的实施存在风险评估维度的局限性。当前术前决策主要依赖肿瘤直径、超声形态特征、病灶位置（是否紧邻被膜或重要结构）、可疑淋巴结影像以及细胞形态学等表象指标，这些指标在本质上仍以形态学和物理评估为主，对肿瘤真实生物学行为、侵袭潜能和失分化风险的判断能力有限。对于少数具有早期侵袭性潜能的小癌，现有的术前评估仍可能低估其风险。因此，本文主张科学精准的诊疗降级应建立在分层基础上：术后精准降级因具备病理、生化和动态疗效评价支持，可作为优先规范推进的方向；术前降级因评估依据有限，尤其需要严格准入、动态监测和及时再升级机制。二、诊疗降级伴随安全性挑战尽管诊疗降级已成为国际指南的重要趋势，但深入审视其循证依据可以发现，不同降级环节的证据强度并不一致：部分策略已有较为充分证据支持，部分策略仍主要来自单中心、回顾性或选择性人群研究。因此，真正需要警惕的并非所有降级，而是在循证依据和本土数据尚不充分的背景下，将特定低危人群或高容量中心的低强度管理经验泛化至全部甲状腺癌患者。尤其是AS、减少细针穿刺、缩小初始手术范围等术前降级策略，因缺乏完整术后病理和动态生化指标支持，其安全性边界更需谨慎界定。美国、日本、韩国等先行国家的真实世界数据也提示，过早、过广推动降级可能带来一系列潜在风险。评价术前降级策略是否成功，也不能仅看最终总生存率是否相似。若所谓“降级后生存率不降低”是建立在患者后期接受更大范围手术、更严格TSH抑制、更多RAI治疗或更密集随访基础之上，则这种降级可能并未真正减少患者负担，而只是将治疗压力延后、转移或集中到后续阶段。因此，术前降级的真实价值应以不增加复发、二次手术和补救治疗强度为前提，而不能仅以总生存率无差异作为安全性依据。1.日本经验：AS的逻辑悖论与数据瑕疵：自2003年日本Kuma医院发表首篇AS的随访观察研究以来［20］，各国相继进行并发布了多项单中心或多中心观察结果［21-25］。这些研究为极低危PTC患者避免立即手术提供了依据，但此类研究多数为观察性研究，存在选择偏倚，证据质量在系统综述中多被评估为低，且绝大多数文章未提供Ⅴ类患者占比，而实际上Ⅴ类结节只有60%~75%的概率为恶性［13］；部分研究未设置对照组或对照组设置错误；还有部分研究评估患者进展的标准过于保守，以3mm的肿瘤为例，若以最大径增加>3mm作为肿瘤进展判断标准，实际代表肿瘤体积净增长7倍，肿瘤早期进展明显。此类研究观察时间往往有限，多数仅为1~3年，尚不足以完全说明AS对甲状腺癌远期预后的影响［22］。相反，两项基于国家级癌症数据库的大样本队列研究均提示，延迟手术可能会降低PTC，特别是早期肿瘤患者的总生存期［26-27］。THYCOVID研究也指出，因疫情导致的被动延迟手术与性质不明结节术后病理侵袭性增加相关，进一步提示了延迟干预的潜在风险［28］。而当前AS主要依赖物理评估指标，包括肿瘤最大径、体积变化、超声边界、病灶位置、是否接近甲状腺被膜、气管或喉返神经、是否出现可疑淋巴结等。这些指标能够描述肿瘤形态和局部解剖关系，却不能充分反映肿瘤增殖能力、侵袭潜能、失分化风险和远期复发风险。BRAF、TERT、RET/PTC、RAS、TP53等分子标志物虽然可提供补充信息，但尚未形成足以单独决定AS适应证的标准化分子模型。因此，AS在现阶段更应被视为严格筛选低危患者后的审慎管理策略，而非可简单推广的普适性替代治疗。这就意味着，若要将“对直径<1cm的PTC进行长期观察”确立为普适性临床标准，医学界必须更精确地区分“惰性低危肿瘤”和“高侵袭性肿瘤的早期阶段”。一方面，相当比例的极低危甲状腺微小乳头状癌在长期随访中保持稳定或进展缓慢，AS在此类人群中具有减少手术创伤和治疗负担的合理价值；另一方面，微小病灶并不天然等同于惰性肿瘤。甲状腺癌进展到临床可见病灶通常是连续演变过程，部分小癌在早期即可存在侵袭性组织学、包膜或腺外侵犯、淋巴结转移或高危分子改变。从分子机制角度看，低分化、未分化甲状腺癌多与分化型癌演进和失分化相关，虽然并非所有DTC均具有同等失分化风险，但在未能精准识别DTC中真正具有进展潜能的亚群前，仍需谨慎评估推迟手术的安全性。当前术前检查手段仍对少数具有侵袭潜能的肿瘤存在识别不足，漏诊与延误治疗风险客观存在。从病理角度看，2022版世界卫生组织（WorldHealthOrganization，WHO）甲状腺肿瘤分类已不再将甲状腺微小乳头状癌列为独立病理亚型，这也提示不能单纯以肿瘤大小区分恶性程度，而应结合组织学、影像学和分子特征综合判断。而在真实世界中，首先推出AS的日本本土，2019年一项包含134家机构的调查显示，仅有31.3%的医师推荐AS，26.1%的医师推荐立即手术，其余医师倾向根据患者意愿共同决定，而大部分医师倾向对位于甲状腺背侧、多发或直径接近1cm的PTC推荐手术，而非以大小作为判断是否进行AS的唯一指标［29］。美国一项2018~2019年期间基于448名医师的问卷调查结果也显示，尽管76%的医师认为AS是一种适当管理选择，但仅44%在实践中使用［30］。美国2000~2018年病例研究显示，每年仅约0.63%直径<1cm的PTC患者未接受手术治疗，其中还包括因严重并发症或经济困难等原因无法接受手术的患者，这意味着采取AS方案的患者可能更少［31］。这反映了真实世界对于AS的谨慎态度，也提示若要施行AS，必须建立在精准筛选、规范随访、有效转入手术机制及充分知情同意的基础上。2.美国经验：外科降级的证据争议与临床担忧：得益于早期普遍开展的甲状腺全切术、甲状腺腺叶切除术、颈部淋巴结清扫等术式［32］，对于术后RAI治疗、TSH抑制治疗的先行探索［33］，美国甲状腺癌的预后已早早接近极限。分析美国国家癌症数据库1985~1995年间的53856例甲状腺癌病例资料可以发现，DTC患者接受标准甲状腺手术（甲状腺全/近全切除术或腺叶切除术）的比例已近80%，甲状腺全切除术后RAI治疗比例达到38.3%，此时PTC五年相对生存率已经达到96%［34］。然而，自ATA指南推行诊疗降级策略以来，其底层证据的潜在偏倚与真实世界担忧之间的错位逐渐显露。ATA指南举证诊疗降级证据时，大量引用了基于美国监测、流行病学和最终结果项目等大型社会数据库的回顾性分析［35-37］，然而，此类分析存在相当大的局限性：主要关注总生存率却缺失无复发生存率这一关键指标。尽管多项来自发达地区的调查一致表明，复发和二次手术是引发患者焦虑和担心的核心问题［38-39］，尽管甲状腺癌二次手术预后良好、对总生存率影响微弱，但若仅以总生存率作为降级安全性的核心终点，便可能低估一线医患对复发风险、再次手术负担和长期随访压力的现实担忧。此外，ATA在提出对直径为1~4cmDTC推荐腺叶切除术时，过于简单地将肿瘤大小和术前临床分期作为降级依据，可能不足以覆盖实际临床中存在的“小癌大转”“小癌大恶”等异质性现象。美国的一项纳入2000~2018年期间105483例无远处转移的PTC病例的研究显示，2009版及2015版ATA指南发布后，直径为1~4cm的PTC全切除+RAI治疗患者的比例持续减少，直径为1~4cm单纯全切除手术比例持续增加，2015版ATA指南发布后腺叶切除手术的比例相对上升，但比例仍<20%［31］。一项澳大利亚研究显示，在2015版ATA指南发布后，该院符合腺叶切除术条件的患者中，腺叶切除的比例从4.5%上升至18%，这代表甲状腺全切除患者依然占据了82%的比例［40］。相似地，另一家欧美大型医院的研究显示对于直径>2cm的结节，甲状腺全切除在手术占比中依然占主导地位［41］。这提示了ATA指南发布后并未在真实世界中起到绝对性的引导作用，其降级策略与临床医患的风险担忧之间存在巨大差异，导致其在真实世界中的依从性受限。围绕ATA指南外科降级的证据也并非完全一致。例如，2015版ATA指南引用了Adam等［42］通过对美国国家癌症数据库数据进行大型回顾性分析得到的直径为1~4cmPTC患者接受腺叶切除与全切生存率相似的结论来支持其提出的对直径为1~4cmPTC患者可行腺叶切除的建议，但Bilimoria等［43］利用相同数据库得出的甲状腺全切除可以减少直径≥1cm的PTC患者复发和死亡风险的结论，随后Rajjoub等［44］的分析也显示直径为2~4cm的cN0PTC患者在接受腺叶切除术时预后不如接受甲状腺全切除术的患者。ATA指南选择性忽略了与支持降级相左的证据。而分析2000~2017年美国加州6.9万例甲状腺癌登记数据也可以发现，2014年后PTC、未分化癌、局部扩散及转移癌、大癌的年病死率均呈增长态势，尤为值得深思的是，相对病死率增长最快的是直径≤2cm，局部扩散的PTC［45］。这一反常现象是否反映了2009版ATA指南产生的滞后效应，仍需要进一步研究。3.韩国经验：“去筛查化”引发特异性病死率逆转：韩国政府在1999年启动国家癌症筛查计划，导致1993~2011年间甲状腺癌诊断率暴增15倍，一度使韩国成为世界上甲状腺癌发病率最高的国家［46］。尽管存在“过度诊断”的争议，韩国实际从积极诊疗获益，从生存率来看，1993~1995年开展筛查前韩国甲状腺癌患者的5年相对生存率为94.5%，开展筛查后5年内（也就是2001~2005年）提升至98.4%，从2006年开始已接近100%［47］。2014年《新英格兰医学杂志》和《柳叶刀》同时警示韩国过度诊断问题后诊疗策略转向降级调整［46，48］。随后，在2015年，韩国国家癌症筛查指南委员会正式出台官方政策，明确建议反对对无症状个体进行常规甲状腺超声筛查。一项覆盖了2005—2018年间总计434，228例甲状腺癌患者的韩国全国性的超大型人口队列研究发现，在韩国终止筛查后，初期似乎迅速兑现了政策目标：韩国甲状腺癌的标准化发病率从2012年巅峰时期的91.9/10万骤降至2015年的50.6/10万，然而，令人警惕的是特异性标准化病死率却呈现截然相反的走向，从2005年的每千人每年1.94例下降到2013年的每千人每年0.76例，随着筛查的终止反弹上升到2018年的每千人每年2.70例［49］。此外还值得关注的是，即便在结束筛查消除存量病例后，2015~2018年期间，韩国甲状腺癌的发病率依然呈现缓慢的上升趋势［49］，这表明甲状腺癌发病率存在真实的增加，而非单纯由筛查驱动。三、分子检测在甲状腺癌精准降级中的价值与边界分子检测是实现甲状腺癌科学精准降级的重要补充。其价值在于为传统评估体系难以揭示的生物学异质性提供额外信息；尤其在术前评估依据不足、术式选择存在边界、是否AS存在争议、细胞学结果不确定或临床影像表现与细胞学结果不一致时，分子检测可为风险分层和治疗决策提供重要参考。1.单基因标志物的意义与局限：在甲状腺癌诊疗降级背景下，分子标志物的核心价值并非替代临床判断，而是辅助识别潜在高危生物学行为，从而为风险分层、降级边界设定及随访强度调整提供依据。BRAFV600E基因突变在PTC中常见，但单独BRAFV600E基因阳性并不必然等同于高危，也不应机械作为排除所有降级策略的绝对依据。相较之下，TERT启动子突变，尤其是TERT启动子突变与BRAFV600E基因共突变，更常提示复发、失分化和不良预后风险增加，应作为限制术前降级、强化治疗或加强随访的重要信号。RET/PTC重排、NTRK融合、ALK融合等融合基因既有助于辅助诊断，也可为进展期或RAI难治性DTC的靶向治疗提供依据；RAS样改变多见于滤泡性肿瘤谱系，其风险判断需要结合包膜侵犯、血管侵犯、肿瘤包裹状态和组织学分类综合分析。TP53、PIK3CA等与去分化或肿瘤进展相关的改变，则应提示更高的生物学风险。2.多基因检测工具的出现与应用边界：目前，甲状腺结节和甲状腺癌分子检测已经从单基因检测逐步发展到多基因联合检测。国际上已有AfirmaGSC、ThyroSeqv3等多基因检测或基因组分类工具应用于细胞学结果不确定的结节（BethesdaⅢ/Ⅳ类）的辅助诊断。ThyroSeqv3可同时覆盖点突变、融合基因、拷贝数改变和基因表达改变；AfirmaGSC等工具则主要用于提高此类结节的良恶性风险判断能力，尤其有助于识别可避免诊断性手术的低风险结节。Steward等［50］进行的前瞻性多中心研究显示，ThyroSeqv3在此类结节中具有较高敏感性和阴性预测值；2024年一项荟萃分析也显示，AfirmaGEC/GSC、ThyroSeqv2/v3等商业化分子检测总体敏感性较高而特异性相对有限，提示此类检测更适合用于辅助低风险结节识别和减少部分诊断性手术，而不宜作为单独确认恶性或决定降级的依据［51］；另有研究对AfirmaGSC或ThyroSeqv3阴性结节非手术管理后的随访结果进行探索，发现多数结节在约3年随访中保持稳定，仅发现1例漏诊恶性肿瘤，提示阴性分子结果可支持部分患者谨慎非手术管理；但其随访时间仍有限，且部分病例缺乏最终病理验证，长期安全性仍需进一步研究［52］。多基因检测结果受检测平台、样本质量、疾病患病率、突变谱覆盖范围、阳性预测值、阴性预测值以及不同医疗环境影响。现有多基因检测工具的主要价值仍在于辅助诊断和风险分层，而非直接决定主动监测、减少诊断性手术或缩小手术范围。3.分子检测在术前降级中的合理定位：因此，在当前证据条件下，分子检测更适合作为识别高危生物学特征、限定降级适用边界的辅助工具，而不宜被作为单独扩大降级适应证的依据。对于术前拟AS、减少诊断性手术或缩小初始手术范围的患者，若存在TERT启动子突变、BRAFV600E与TERT启动子共突变、TP53异常、明显高危融合基因或多基因高危组合，应倾向于上调风险等级，避免简单降级。相反，若患者临床表现、超声特征、细胞学、病灶位置及分子检测结果均提示低危，分子检测可作为支持谨慎降级的辅助证据，但仍需纳入规范随访和动态再评估体系。未来我国应积极发展适合中国人群的多基因检测工具和风险预测模型，但其临床应用应首先服务于高危识别和风险边界控制，而不是过早用于扩大术前降级。只有当分子检测能够与临床、超声、细胞学、病理及随访数据形成稳定可靠的整合模型时，AS等术前降级策略才可能具备更坚实的科学基础。四、中国甲状腺癌诊疗降级的本土化边界与实施路径1.立足中国国情，坚守“三早”诊疗基础：世界研究数据显示，1950~1996年间，虽然甲状腺癌发病率上升了142%，但其病死率反而下降了48%，这一显著成效应主要归功于“早发现、早诊断、早治疗”的策略及甲状腺癌诊疗的规范化［53］。同样，我国甲状腺癌生存率的跨越式提升，也与国家在公共卫生层面大力推行并落实“三早”原则，以及癌症医疗领域在治疗规范性与精准性方面的改革密切相关［54］。我们必须认识到，“三早”原则是保障甲状腺癌疗效的基石，甲状腺癌良好的预后依赖于规范诊疗，诊疗降级不能建立在违背“三早”原则的基础上。即便我国甲状腺癌总生存率已提升至阶段性高点，但与国际领先国家生存水平相比仍存在差距。各国在甲状腺癌诊疗规范化与预后提升上的节奏并不同步：部分发达国家如韩国、美国的甲状腺癌患者预期寿命已接近正常人群，实体瘤治疗水平接近极限，因此其进行适度的诊疗降级是可以理解的合理选择。但我国目前尚未达到这一极限水平，依然需要进一步提高甲状腺癌预后水平。此外，尽管体检发现了大量早期病例，但从庞大的全国人口基数来看，实际能够享受高质量、定期健康体检的人群占比仍有限。据卫健委2020年中国卫生健康统计年鉴显示，2019年健康检查总人数约4.45亿，其中仅1.7亿人次在公立医院接受健康检查。而真正接受定期甲状腺超声检查的人群比例可能更低，这意味着仍有相当比例的甲状腺癌患者并非通过无症状的体检筛查发现，而是在颈部肿块、声音嘶哑或压迫等临床症状出现后才前往就诊。因此，我国甲状腺癌统计数据的高发，不能全盘归因于超声普及所导致的“过度诊断”。在此背景下，盲目套用国外高筛查覆盖率背景下所展开的AS等诊疗降级手段，可能并不符合我国当前的医疗现实。2.优先实施基于多维评价的术后精准降级：我国当前最应优先采纳的是术后精准降级。术后降级具有明确的病理资料和充分的循证医学基础，基于此，临床医师能够更准确识别真正低危、疗效满意或长期稳定的患者，降级的科学性和准确性更有保障。具体而言，对于术后病理证实为低危、无腺外侵犯、无临床意义淋巴结转移、切缘阴性、术后甲状腺球蛋白水平低且影像学无结构性残留的患者，可在规范随访基础上减少不必要131I治疗。对于术后动态评估为疗效满意或低复发风险的患者，可适度降低TSH抑制强度，避免长期过度抑制带来的心血管、骨代谢和生活质量损害。对于持续低危且多次随访稳定者，可逐步优化随访频率，减少不必要影像学检查和医疗负担。这类术后降级并不是消极治疗，而是基于完整信息和动态再分层的精准管理。它既有助于减少过度诊疗，又不会削弱高危患者的规范化治疗，应成为我国当前更可操作、更容易形成共识的降级方向。3.严格限制并规范化开展术前降级：甲状腺癌诊疗也不是简单的“唯大小论”，肿瘤大小并非判定恶性程度或预后水平的绝对标准。当前术前评估手段也存在相当大的局限性，术前与术后分级存在着巨大的差异，术前对于低危的评估难以实现精准。按现有ATA指南的标准术前评估为低危，术后病理检查发现一种或多种危险因素的概率可以>70%［55］。在美国此类患者往往需要常规进行再次手术，追加手术合理合法，患者对将初次手术作为诊断性手术的接受