医保飞检：收费行为合规性检查清单总结2026

医保飞检：收费行为合规性检查清单总结2026一、检查目的确保医疗机构收费行为符合医保政策规定，维护医保基金安全，保障参保人员合法权益，规范医疗服务收费行为。二、检查依据1.《医疗保障基金使用监督管理条例》2.《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》3.《医保药品目录》及支付标准4.各地医疗服务价格项目规范5.医保支付方式改革相关政策三、检查内容（一）收费项目合规性1.

收费项目准入检查●□是否使用国家统一的医疗服务项目编码●□收费项目是否在医保支付范围内●□新增医疗服务项目是否经过医保部门审批备案●□是否存在自立项目收费情况2.

收费标准执行检查●□是否严格按照物价部门核定标准收费●□是否存在超标准收费现象●□价格调整是否及时更新并执行●□特需医疗服务是否按规定程序审批（二）收费行为规范性1.

收费时间合规性●□是否存在提前收费或滞后收费●□服务项目与收费时间是否匹配●□住院期间收费是否与实际住院天数一致●□出院带药收费是否符合规定2.

收费数量合理性●□是否存在重复收费●□是否存在分解收费●□项目数量是否与实际服务量相符●□耗材使用数量是否与收费数量一致（三）收费项目匹配性1.

医嘱与收费匹配●□是否存在无医嘱收费●□医嘱内容与收费项目是否一致●□医嘱时间与收费时间是否匹配●□停止医嘱后是否继续收费2.

诊疗与收费匹配●□收费项目是否与诊疗行为相符●□检查检验项目是否与申请单一致●□手术操作收费是否与手术记录匹配●□药品收费是否与处方内容一致（四）特殊项目收费检查1.

药品收费合规性●□药品收费是否与医保目录匹配●□是否存在超医保限定支付范围收费●□药品规格、剂型是否与收费项目对应●□是否存在串换药品收费2.

耗材收费合规性●□耗材收费是否与实际使用一致●□耗材是否在医保支付范围内●□是否存在重复收取耗材费用●□耗材收费是否符合"零加成"政策3.

检查检验收费●□检查项目是否与申请目的相符●□是否存在套餐式不合理检查收费●□检验项目是否与临床诊断相关●□影像学检查是否符合诊疗需要（五）DRG/DIP支付方式下收费检查1.

付费标准执行●□是否存在低标准入院●□是否存在分解住院●□是否存在升级诊断●□是否存在高套分组2.

成本控制合规性●□是否为控制成本推诿患者●□是否因付费标准降低服务质量●□是否存在诱导患者院外购药●□是否合理控制医疗费用增长（六）价格公示与告知1.

价格信息公开●□是否按规定公示医疗服务价格●□公示内容是否完整准确●□价格调整是否及时更新公示●□是否提供价格查询服务2.

患者知情同意●□特需医疗服务是否履行告知义务●□自费项目是否取得患者同意●□是否提供费用清单●□是否解答患者费用疑问四、检查方法（一）资料查阅1.查阅医疗机构价格管理制度2.查阅收费项目目录及收费标准3.查阅价格公示材料4.查阅患者费用清单样本（二）数据比对1.医保结算数据与医院收费数据比对2.医嘱系统与收费系统数据比对3.住院病历与收费明细比对4.药品出入库记录与收费记录比对（三）现场核查1.实地查看价格公示情况2.随机抽查住院患者费用明细3.核查收费系统项目编码使用情况4.访谈医务人员和患者（四）系统分析1.分析收费数据异常波动2.识别高频次收费项目3.检测不合理收费模式4.评估费用增长合理性五、常见违规行为识别（一）直接违规行为1.超标准收费：超出政府定价或医保支付标准2.重复收费：同一项目多次收费3.分解收费：将整体项目拆分为多个子项目收费4.无医嘱收费：没有相应医嘱的收费项目5.无依据收费：没有服务依据的收费（二）变相违规行为1.项目串换：用高价项目替代低价项目收费2.套餐收费：强制捆绑收费3.虚假收费：未提供服务但收取费用4.过度收费：超出合理诊疗需要的收费六、检查要点（一）制度建设检查1.是否建立完善的收费管理制度2.是否明确各部门收费管理职责3.是否建立收费投诉处理机制4.是否定期开展收费合规培训（二）系统管理检查1.收费系统是否与医保系统对接2.项目编码是否准确无误3.价格调整是否有系统留痕4.是否设置收费合规性校验规则（三）人员管理检查1.收费人员是否经过专业培训2.是否建立收费质量考核机制3.是否明确违规收费责任追究4.是否建立收费行为监督机制七、检查流程（一）准备阶段1.制定检查方案和检查表2.收集相关法律法规和政策文件3.准备检查所需设备和工具4.通知被检查单位配合事项（二）实施阶段1.召开首次会议，说明检查目的和要求2.分组开展现场检查3.记录检查发现的问题4.收集相关证据材料（三）总结阶段1.汇总检查情况，形成初步意见2.与被检查单位沟通确认问题3.撰写检查报告4.提出整改建议和处理意见八、处理措施（一）一般违规处理1.责令限期整改2.追回违规收取的医保费用3.给予警告或通报批评4.要求完善内部管理制度（二）严重违规处理1.暂停或终止医保服务协议2.处以违规金额2-5倍罚款3.移送相关部门处理4.公开曝光典型案例九、风险防控建议（一）医疗机构层面1.建立健全收费管理制度2.加强收费人员业务培训3.完善内部监督制约机制4.定期开展自查自纠（二）监管层面1.完善医保支付政策2.建立智能监控系统3.加强部门协同监管4.建立信用评价体系十、附则（