医保基金飞行检查清单总结2026

医保基金飞行检查清单总结2026一、检查依据1.

《医疗保障基金使用监督管理条例》2.

《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》3.

《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》4.

《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》5.

各地医保基金监管相关法规二、检查对象范围1.

医疗机构-

三级定点医疗机构-

二级定点医疗机构-

基层医疗机构（社区卫生服务中心、乡镇卫生院）-

专科医院（精神、康复、眼科、口腔等）2.零售药店-

连锁药店总部及门店-

单体定点药店3.

其他机构-

医保经办机构-

医保第三方服务机构三、重点检查内容（一）医保政策执行情况1.

医保目录执行-

是否违规使用医保目录外项目-

是否超限定支付范围使用药品、诊疗项目-

是否串换药品、诊疗项目2.

收费标准执行-

是否超标准收费-

是否重复收费-

是否分解收费-

是否无医嘱收费3.

医保支付方式-DRG/DIP支付方式改革执行情况-

是否低标准入院-

是否分解住院-

是否升级诊断（二）医疗服务行为规范1.

诊疗行为-

是否过度诊疗、过度检查-

是否无指征住院-

是否虚假住院-

是否挂床住院2.

药品耗材管理-

是否进销存不符-

是否虚记药品耗材-

是否诱导患者院外购药3.

诊疗项目-

是否虚构服务项目-

是否伪造检查检验报告-

是否无资质开展诊疗项目（三）医保结算管理1.

费用结算-

是否分解收费-

是否重复收费-

是否超标准收费-

是否无医嘱收费2.

信息传输-

是否传输虚假结算数据-

是否篡改结算信息-

是否延迟上传结算数据（四）内部管理制度1.

医保管理制度-

是否建立医保管理制度-

是否配备医保管理人员-

是否开展医保政策培训2.

财务管理-

是否建立医保基金使用内部管理制度-

是否规范医保基金会计核算-

是否建立基金使用风险防控机制3.

信息系统-

是否建立医保信息系统-

是否保障信息系统安全运行-

是否定期维护系统数据四、检查方法（一）数据筛查1.

大数据分析-

异常费用数据分析-

诊疗行为模式识别-

医保基金使用趋势分析2.

智能监控-

事前提醒-

事中监控-

事后审核（二）现场检查1.

资料核查-

病历资料-

财务凭证-

进销存记录-

系统数据2.

现场访谈-

医务人员访谈-

患者访谈-

管理人员访谈3.

实地查看-

诊疗场所查看-

设备设施核查-

服务流程观察五、检查重点机构类型（一）高风险医疗机构1.

康复、护理、精神类医院-

长期住院患者管理-

康复治疗项目规范性-

护理服务真实性2.

专科医院-

高值耗材使用管理-

特殊诊疗项目合规性-

专家会诊真实性3.

民营医院-

营销行为规范性-

诱导就医行为-

虚假宣传问题（二）重点药店1.

连锁药店-

总部管理规范性-

门店执行一致性-

进销存管理2.

单体药店-

处方药销售管理-

医保刷卡规范性-

药品质量管理六、检查流程（一）前期准备1.

制定检查方案-

确定检查对象-

明确检查重点-

组建检查队伍2.

数据收集分析-

调取历史数据-

进行风险评估-

确定检查方向（二）现场检查1.

首次会议-

说明检查目的-

明确检查要求-

提出配合事项2.

分组检查-

资料核查组-

现场访谈组-

数据分析组3.

问题汇总-

整理问题清单-

收集证据材料-

形成初步意见（三）结果处理1.

反馈意见-

问题确认-

整改要求-

时限规定2.

后续跟踪-

整改情况核查-

处罚措施落实-

整改效果评估七、检查人员要求（一）专业构成1.

医保管理人员2.

医疗专家3.

财务人员4.

信息技术人员5.

法律顾问（二）工作纪律1.

保密要求2.

回避制度3.

廉洁自律4.

规范执法八、风险防控要点（一）常见风险点1.

基金安全风险-

虚假就医-

伪造票据-

挂床住院2.

服务质量风险-

过度医疗-

诊疗不足-

服务缺位3.

管理合规风险-

制度缺失-

执行不力-

监管不到位（二）防控措施1.

完善制度建设2.

加强人员培训3.

强化技术支撑4.

建立长效机制九、工作要求（一）检查要求1.

客观公正2.

依法依规3.

注重实效4.

保守秘密（二）整改要求1.

立行立改2.

举一反三3.

建章立制4.

长效管理（三）问责要求1.

责任到人2.

严肃追责3.

公开曝光4.

联合惩戒十、附则（一）解释权限本清单由医疗保障部