拒绝抢救协议书

PAGE拒绝抢救协议书甲方：姓名：性别：年龄：身份证号码：联系地址：联系电话：乙方：医疗机构名称：法定代表人：地址：联系电话：鉴于甲方基于自身意愿，明确表示拒绝接受某些特定情况下的抢救措施，为了明确双方的权利义务，避免潜在的法律纠纷，根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，甲乙双方经平等、自愿、充分协商，就甲方拒绝抢救相关事宜达成如下协议：一、标的物或服务具体描述甲方基于自身的身体状况、个人意愿及对自身生命质量的认知，明确拒绝在以下特定情形下接受乙方提供的抢救服务：1.当甲方因[具体疾病名称1]、[具体疾病名称2]等严重疾病发作，导致生命体征出现极度不稳定状态，如呼吸微弱、心跳骤停、血压急剧下降等，乙方拟采取的心肺复苏、气管插管、使用肾上腺素等常规抢救措施。2.当甲方遭遇意外事故，如交通事故、高处坠落、溺水等，导致身体受到严重创伤，出现大量出血、休克等危及生命的状况，乙方拟采取的止血、输血、抗休克治疗、手术等抢救措施。二、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利甲方有权根据自身意愿，自主决定是否接受乙方提供的抢救服务。甲方有权要求乙方就拒绝抢救可能产生的后果进行详细说明，乙方应如实、清晰地向甲方解释相关风险及可能导致的结果。2.义务甲方应在意识清醒、具备完全民事行为能力的情况下，以书面形式明确表达拒绝抢救的意愿，并签字确认。若甲方因病情严重无法签字，应在其近亲属或法定代理人在场的情况下，由近亲属或法定代理人代签，并确保代签行为符合法律规定及甲方真实意愿。甲方应向乙方如实告知自身的病史（包括但不限于既往疾病史、过敏史等）、目前的身体状况等相关信息，以便乙方在可能出现紧急情况时能够做出准确判断和合理应对。（二）乙方权利义务1.权利乙方有权要求甲方及相关人员提供真实、完整的病史及身体状况信息，以便评估甲方拒绝抢救可能带来的风险。在甲方明确拒绝抢救后，乙方有权按照医疗常规及相关法律法规的要求，对甲方的病情进行密切观察，并记录相关情况。2.义务乙方应在甲方提出拒绝抢救要求后，及时向甲方及相关人员详细说明拒绝抢救可能导致的后果，包括但不限于病情恶化、生命危险增加等，确保甲方及相关人员充分理解并自愿承担相应风险。乙方应尊重甲方的自主决定权，不得在甲方明确拒绝抢救后，未经甲方同意擅自采取抢救措施。在甲方拒绝抢救期间，乙方应按照医疗规范，为甲方提供必要的基本医疗护理服务，如维持基本生命体征监测、提供适当的药物缓解疼痛等，以减轻甲方的痛苦。三、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方在签署拒绝抢救协议后，又无正当理由要求乙方进行抢救，导致乙方因执行抢救措施而遭受损失（包括但不限于人力、物力、财力等方面的损失），甲方应承担相应的赔偿责任。赔偿范围包括乙方为实施抢救所支付的全部费用，以及因抢救行为导致乙方额外增加的其他合理费用。2.若甲方未如实向乙方告知自身病史、身体状况等重要信息，导致乙方在甲方拒绝抢救后，因对甲方病情判断失误而未能采取适当的后续措施，甲方应对由此给乙方造成的损失承担相应责任。损失赔偿范围根据实际情况确定，包括但不限于乙方因错误判断而延误治疗时机导致甲方病情加重所产生的额外医疗费用，以及乙方因采取不当措施而可能面临的法律责任风险所导致的潜在损失。（二）乙方违约责任1.若乙方违反本协议约定，未经甲方同意擅自对甲方采取抢救措施，乙方应承担由此给甲方造成的全部损失。损失赔偿范围包括甲方因乙方擅自抢救行为而遭受的身体损害赔偿（如因不必要的抢救操作导致的身体创伤、器官损伤等）、精神损害赔偿（如因违背甲方意愿而给甲方带来的精神痛苦）以及甲方因抢救行为而产生的额外经济支出（如抢救费用、后续因抢救导致的其他医疗费用等）。2.若乙方未按照本协议约定，向甲方及相关人员详细说明拒绝抢救可能导致的后果，导致甲方及相关人员在不完全了解风险的情况下签署协议，乙方应承担相应的法律责任。甲方有权要求乙方采取补救措施，如重新详细说明风险、提供相关资料等，以确保甲方及相关人员充分理解拒绝抢救的后果。若因乙方未履行说明义务给甲方造成损失，乙方应承担赔偿责任，赔偿范围包括但不限于甲方因错误决策而可能导致的病情加重所产生的医疗费用增加、因对拒绝抢救后果认识不足而产生的精神焦虑等间接损失。四、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.甲乙双方在本协议履行过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。五、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律