医院医疗数据安全管理制度（2026版）

医院医疗数据安全管理制度（2026版）第一章总则第一条制定目的为全面落实《网络安全法》《数据安全法》《个人信息保护法》《医疗卫生机构网络安全管理办法》及2026年国家卫健委医疗数据合规新规，规范全院医疗数据采集、存储、使用、传输、共享、销毁全流程管理，筑牢患者隐私、诊疗数据、运营数据、医保数据、中医特色诊疗数据安全防线，防范数据泄露、篡改、丢失、非法外流风险，契合三级中医医院评审、医保合规、等保2.0测评要求，结合本院中西医结合诊疗、电子病历、智慧药房、区域医联体数据联动实际，修订本制度。第二条适用范围本制度适用于本院全院临床科室、医技科室、行政后勤、药学、院感、医保、病案、治未病中心、康复科所有在岗职工；外包运维人员、第三方软件服务商、进修医师、规培人员、实习人员、保洁安保临时人员；覆盖电子病历、检查检验数据、处方数据、中医辨证病案、居民健康档案、人脸访客数据、医保结算数据、科研教学数据、院内运营统计数据全部医疗类数据。第三条核心定义1.医疗数据：指诊疗活动产生的患者基础信息、病史、检查检验报告、手术记录、中医处方、中药饮片调配记录、护理文书、影像资料、核酸及病理数据、医保结算信息、慢病随访数据、居民健康档案；2.敏感核心数据：患者身份证、联系方式、病史、传染病信息、精神心理数据、人脸识别信息、危重及传染病台账、医保涉密数据，列为最高密级管控；3.中医特色专属数据：中医证候诊断、师承病案、院内制剂使用记录、非药物疗法诊疗台账、名老中医师承病案，纳入专项数据安全管控。第四条管理总原则遵循依法合规、分级分类、最小权限、全程留痕、权责到人、闭环溯源、中西医统筹、内外隔离八大原则；坚持谁使用、谁负责，谁经手、谁追责，落实数据安全主体责任制。第二章组织架构与岗位职责第五条领导小组架构成立院级医疗数据安全管理领导小组，院长任组长，分管副院长、信息科主任任副组长；医务科、病案室、医保科、药学部、院感科、财务科、各临床科室主任、质控科为成员；领导小组下设办公室于信息科，为日常归口管理部门。第六条层级岗位职责院领导小组：统筹全院数据安全决策、应急处置、制度审批、年度考核、对接上级卫健及网信部门；信息科（归口部门）：系统防护、权限开通关停、防火墙运维、数据备份、日志审计、第三方服务商监管、漏洞整改、等保测评；医务/病案科：病历、诊疗数据、中医病案合规管控、病案借阅、科研数据审批；医保科：医保结算数据、工单数据、收费数据防篡改、防泄露管控；科室负责人：科室第一责任人，管控本科室账号、人员调阅、外来人员准入、日常自查；在岗医务人员：个人账号保管、规范调阅、严禁外传患者隐私，落实岗位数据保密义务。第三章医疗数据分级分类管理（2026新版核心）第七条三级密级划分1.一级核心涉密数据（红线管控）患者身份隐私、传染病、精神障碍、孕产妇隐私、人脸识别数据、医保涉密台账、重大公共卫生台账、名老中医绝版师承病案；禁止院外流转、禁止私自导出、禁止跨区域共享。2.二级重要业务数据普通电子病历、中西医处方、检查检验、住院台账、康复干预、肌少症专项诊疗档案；审批后方可院内跨科室调用。3.三级公开运营数据脱敏后年度业务报表、质控汇总数据、无患者隐私公开台账，可院内行政共享。第八条岗位权限最小化管控严格执行一岗一权、按需赋权：临床医师仅可调阅本人管辖患者数据；护士仅限护理文书权限；行政人员无诊疗数据调阅权限；第三方运维人员默认零数据权限，临时权限限时审批、到期自动回收；离职、调岗人员账号24小时内强制关停权限。第四章数据全流程安全管控规范第九条数据采集录入管理诊疗数据、中医辨证病案、处方录入真实完整，严禁篡改、伪造、隐匿医疗数据；患者人脸、身份信息加密采集，人脸识别数据库与诊疗数据库物理隔离；禁止采集与诊疗无关冗余个人隐私信息，落实隐私最小采集原则。第十条数据存储与备份管理院内医疗数据本地+云端双备份，核心数据每日自动增量备份、每周全量备份；涉密数据加密存储，中医特色病案、院内制剂台账独立数据库分区存储；备份介质专人上锁保管，禁止外接公网，异地灾备存储达标，契合2026等保要求；数据存储留存年限：门诊数据≥15年，住院、中医师承病案≥30年。第十一条院内调阅、借阅管理医务人员仅限本职诊疗工作调阅数据，禁止私自查阅无关患者、熟人病历；跨科室、跨病区调阅核心数据，需科室主任线上审批，系统自动留存水印+操作日志；纸质病案、中医古籍病案借阅限时归还，全程登记溯源；系统强制超时锁屏，离岗必须退出HIS、LIS、电子病历系统账号。第十二条数据传输、共享管理院内内网闭环传输，严禁医疗数据通过微信、QQ、邮箱、私人网盘传输；医联体下沉、对口帮扶数据共享，签订数据安全协议，脱敏后对外流转；对外上报卫健、中医药局、医保局数据统一由信息科+质控科脱敏审核上报。第十三条科研、教学数据使用规范科研、论文、教学使用医疗数据必须彻底脱敏，删除姓名、电话、身份证、住址等隐私信息；核心涉密病案科研使用需院领导小组专项审批，禁止私自抓取全院病案、中医诊疗大数据开展研究。第十四条数据销毁管理（2026新增）过期废弃台账、报废硬盘、纸质涉密病案、老旧备份介质实行专业粉碎、物理销毁；禁止直接丢弃硬盘、U盘、打印废纸；销毁全程台账登记、双人复核，杜绝数据残留、逆向恢复风险。第五章终端设备与第三方人员管理第十五条院内办公终端管控内网电脑禁止接入外网、禁止插私人U盘、移动硬盘、手机；办公电脑禁止安装游戏、盗版软件、传输类工具，定期查杀病毒、修复漏洞；打印机、扫描仪涉密文件即时取走，禁止长期放置患者隐私单据。第十六条外包服务商管理HIS系统、智慧药房、中医病案系统、运维第三方全部签订《数据安全保密协议》；工程师院内运维全程陪同，限时开放临时权限，禁止私自拷贝、导出院内数据；服务商人员信息备案，离岗同步收回所有院内数据访问权限。第十七条外来人员管理进修、实习、厂家人员严禁私自拍照、拷贝病历、处方、患者信息；实习人员系统权限降级管控，带教医师负连带责任。第六章数据安全禁止红线（一票否决条款）出现以下行为直接追责、扣罚绩效、通报处分，涉嫌违法移交公安及卫健部门：私自拍照、截图、转发患者病历、检查报告、隐私信息；违规调阅熟人、非管辖患者诊疗数据、医保台账；私自导出、拷贝、售卖院内医疗、中医师承、医保数据；账号转借他人、共用办公系统账号，离岗不退出系统；篡改、删除、隐匿诊疗数据、中药处方、病案质控数据；外网传输涉密医疗数据、使用私人云盘存储院内资料；第三方服务商违规外流院内核心医疗数据。第七章安全事件应急处置机制第十八条事件分级一般事件：少量数据误泄露、系统小漏洞；重大事件：批量患者隐私泄露、系统入侵、数据篡改、医保数据外流、勒索病毒攻击。第十九条闭环处置流程发现人第一时间上报信息科+院领导小组，立即切断风险源头；封存操作日志、溯源责任人、锁定泄露范围；通知涉事患者做好告知、舆情安抚，上报上级卫健、中医药管理部门；漏洞修复、全院通报整改，形成应急处置台账纳入等级评审资料。第八章考核、追责与培训管理第二十条绩效考核绑定医疗数据安全纳入科室质控、个人年度考核、职称评优、绩效核算；科室频发违规，扣罚科室质控分值，契合2026三级中医医院评审扣分标准。第二十一条分层追责机制轻微违规：约谈提醒、科室内部整改；一般违规：全院通报、扣除月度绩效；重大泄露、倒卖数据：停岗、追责解聘；触犯《数据安全法》移交司法机关。第二十二条常态化培训每季度开展全院数据安全、患者隐私保护、中医病案保密