慢性阻塞性肺疾病急性加重 完整住院病历（标准范文）

慢性阻塞性肺疾病急性加重完整住院病历（标准范文）适用科室：呼吸内科|合规等级：符合《病历书写基本规范》|用途：实习抄写、医保归档、病案考核、作业上交住院入院记录姓名：李某性别：男年龄：68岁民族：汉族婚否：已婚职业：退休工人籍贯：本省本市现住址：XX家属院3号楼1单元入院时间：2026-06-1608:50病史记录时间：2026-06-1609:40病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠主诉反复咳嗽、咳痰6年，加重伴胸闷气喘3天。现病史患者6年前受凉后出现反复咳嗽、咳痰，痰液为白色黏液痰，秋冬季节、受凉、吸烟后症状加重，伴活动后轻度胸闷气短，无咯血、胸痛、夜间阵发性呼吸困难，于我院确诊“慢性阻塞性肺疾病”，间断口服止咳、平喘药物治疗，病情反复发作。3天前受凉感冒后上述症状急性加重，咳嗽频繁，咳大量黄白色黏痰，痰液黏稠不易咳出，静息状态下即感胸闷、喘息、呼吸困难，活动后明显加重，伴轻微头晕、乏力，无畏寒高热、胸痛咯血，无恶心呕吐、双下肢水肿，无意识障碍。自行口服“止咳胶囊、氨茶碱”治疗，症状无缓解，为求系统诊治入院，门诊完善胸部CT、血常规后，以“慢性阻塞性肺疾病急性加重”收入呼吸内科。自发病以来，患者精神差，食欲减退，夜间憋醒、睡眠差，大小便正常，近3日体重无明显变化。既往史既往有高血压病史5年，最高血压155/90mmHg，间断口服降压药物，血压控制尚可；否认糖尿病、冠心病病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、外伤、输血史；否认食物、药物过敏史；预防接种史随当地。个人史生于原籍，无外地长期旅居史，无粉尘、有毒有害气体职业接触史；吸烟40年，每日12支，未戒烟；偶有少量饮酒；作息一般；已婚，配偶体健。家族史否认家族慢阻肺、哮喘遗传性病史，否认家族传染病、肿瘤病史。体格检查T：36.8℃P：92次/分R：24次/分BP：142/85mmHgSpO₂：91%（未吸氧）一般情况：神志清楚，精神萎靡，急性喘息面容，端坐呼吸，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、水肿，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无异常，颈软，颈静脉无怒张。腹平软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。专科查体（呼吸内科）胸廓呈桶状胸，双侧呼吸动度减弱，双侧语颤减弱，双肺叩诊过清音；双肺呼吸音减低，双肺可闻及散在湿性啰音、呼气相哮鸣音，未闻及胸膜摩擦音。心界不大，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。辅助检查（门诊2026-06-16）1.胸部CT：双肺纹理增多、紊乱，肺气肿征象，双肺散在炎性渗出灶；2.血常规：白细胞11.3×10⁹/L，中性粒细胞百分比78.2%，炎症指标升高；3.指尖血氧饱和度：91%。初步诊断西医诊断：1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期2.原发性高血压1级（中危）诊断依据1.老年男性，长期大量吸烟史，慢性咳嗽咳痰病史6年；2.受凉后症状加重，咳黄黏痰、胸闷喘息、端坐呼吸；3.专科查体：桶状胸、肺部过清音、双肺啰音及哮鸣音；4.胸部CT提示肺气肿、肺部炎性渗出，血象炎症升高；5.既往高血压病史5年，血压监测达标。2.典型腰部肌肉痉挛、椎旁压痛，腰椎活动重度受限；3.无下肢神经根受压体征，大小便功能正常；4.腰椎DR排除腰椎骨折、滑脱、椎间盘骨性病变。鉴别诊断1.支气管哮喘：多青少年起病，突发突止，无肺气肿体征，可逆性气流受限；患者老年起病、长期吸烟、桶状胸，病史不符，排除；2.慢性心力衰竭：多伴双下肢水肿、夜间阵发性呼吸困难、颈静脉怒张；患者无体循环淤血体征，心脏查体无异常，予以排除；3.肺结核：多伴低热、盗汗、乏力、咯血，影像学可见结核病灶，本患者无结核中毒症状，影像不支持，排除。2.腰椎压缩性骨折：多见于老年骨质疏松患者，外伤后棘突叩击痛阳性，影像学可见椎体骨皮质断裂，本院影像已排除；3.泌尿系结石腰痛：多伴随腰腹部绞痛、血尿、泌尿系叩击痛，无腰部肌肉压痛，患者无泌尿系症状，排除。诊疗计划1.呼吸内科护理常规、二级护理、低盐低脂饮食、低流量持续吸氧、戒烟宣教；2.完善入院生化、凝血、痰培养、肺功能、心电图、BNP入院全套检查；3.抗感染治疗：选用抗生素静脉输注控制肺部细菌感染；4.平喘祛痰：支气管扩张剂雾化吸入、化痰药物静滴，解除气道痉挛、稀释痰液；5.对症控制血压、改善机体缺氧，卧床休息；6.密切监测血氧、呼吸、心率变化，病情稳定后指导呼吸功能锻炼。2.完善入院血常规、生化、凝血、尿常规术前常规检查；3.药物治疗：给予非甾体抗炎药静脉镇痛、脱水消肿、肌肉松弛剂缓解腰肌痉挛，外用活血止痛膏药外敷；4.物理康复治疗：中频脉冲电治疗、红外线理疗、中医针灸、推拿松解痉挛肌肉；5.对症支持治疗，病情稳定后指导腰背肌功能康复锻炼；6.嘱避免弯腰负重、扭转腰部，密切观察疼痛及肢体感觉变化。医师签名：XXX日常病程记录（3份标准）2026-06-1615:40首次病程记录老年男性，慢性病程、急性加重，因反复咳嗽咳痰6年，加重伴气喘3天入院。查体血氧91%，桶状胸，双肺干湿啰音，血象、胸部CT支持肺部感染、慢阻肺急性加重。结合既往病史，诊断：①慢性阻塞性肺疾病急性加重期②高血压1级。已下达吸氧、抗感染、雾化平喘、化痰、降压治疗医嘱，已告知家属病情、治疗风险、预后，家属知情同意，配合诊疗。医师：XXX2026-06-1709:10上级医师查房记录副主任医师查房：患者诉咳嗽稍减轻，痰液易咳出，胸闷喘息缓解，夜间可间断平卧，血氧94%。查体：双肺哮鸣音减少，湿啰音减轻，生命体征平稳。上级医师指示：目前诊断明确，维持抗感染、雾化、祛痰、持续吸氧方案；严格戒烟，加强翻身拍背排痰；完善肺功能检查评估气道阻塞程度；监测血压，优化降压方案。遵医嘱执行。医师：XXX2026-06-1908:50病程记录患者入院第4天，咳嗽、气喘症状大幅缓解，无明显胸闷憋醒，可床边缓慢活动，咳少量白色稀薄痰液。查体：双肺呼吸音清晰，啰音、哮鸣音基本消失，血氧饱和度97%（吸氧状态）。入院化验回报：肝肾功能、BNP均正常，排除心衰。今日调整医嘱：减少雾化频次，停用静脉抗生素，改为口服抗炎、平喘药物，指导缩唇呼吸、腹式呼吸康复训练，血压控制平稳。医师：XXX出院记录入院日期：2026-06-16出院日期：2026-06-22住院天数：6天入院诊断1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期；2.原发性高血压1级（中危）入院情况慢性咳嗽咳痰病史6年，受凉后加重3天，伴胸闷喘息、咳痰黏稠；查体桶状胸，双肺干湿啰音，血氧降低，血象炎症升高，胸部CT提示肺气肿、肺部炎性渗出。诊疗经过入院后给予低流量吸氧、静脉抗感染、雾化支气管扩张、化痰止咳、调控血压、卧床休息对症治疗，完善各项辅助检查，排除心力衰竭、结核等并发症。经系统治疗6天后，患者咳喘症状消失，肺部啰音消退，血氧恢复正常，炎症指标回落，病情临床治愈，准予出院。出院诊断1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期；2.原发性高血压1级出院医嘱1.低盐清淡饮食，严格戒烟、远离二手烟、受凉感冒，避免劳累、受凉；2.规律口服慢阻肺维持平喘、降压药物，按时服药，不可自行停药；3.居家间断低流量吸氧，坚持腹式呼吸、缩唇呼吸肺功能康复锻炼；4.监测血压、呼吸情况，秋冬季节做好呼吸道防护；5.1周后呼吸内科门诊复查血常规、肺功能；不适随诊。医师签名：XXX长期医嘱（标准医嘱）呼吸内科护理常规、二级护理、低盐饮食、持续低流量吸氧、戒烟宣教0.9%氯化钠注射液100ml+头孢唑肟钠2.0givgttbid氨溴索注射液30mgivbid（化痰）布地奈德混悬液+特布他林雾化液雾化吸入bid氨茶碱缓释片0.2gpobid硝苯地平缓释片20mgpoqd（降压）乙酰半胱氨酸泡腾片0.6gpobid日常病程记录（3份标准）2026-06-1616:30首次病程记录患者中年男性，急性起病，因弯腰搬重物后腰部剧痛、活动受限12小时入院。查体生命体征平稳，腰椎双侧椎旁肌肉痉挛压痛，腰椎活动受限，下肢神经查体阴性，影像排除骨折及间盘突出。结合病史、体征、辅助检查，目前诊断：急性腰扭伤。诊疗计划同入院记录，已执行镇痛、消肿、卧床制动治疗，已告知患者病情、治疗方案、卧床风险，患者知情同意配合治疗。医师：XXX2026-06-1708:40上级医师查房记录副主任医师查房：查房患者，患者诉卧床后腰部刺痛较入院缓解，翻身疼痛减轻，仍无法自主起身站立，饮食睡眠改善。查体：腰部肌肉痉挛稍缓解，椎旁压痛（+），下肢感觉运动正常。指示：目前诊断明确，维持现有镇痛、松弛肌肉、物理理疗方案；减少不必要翻身，继续严格卧床；完善入院化验检查；明日增加中医拔罐松解治疗，嘱患者禁止自行下床活动。遵嘱执行。医师：XXX2026-06-1909:10病程记录患者入院第3天，诉腰部疼痛明显缓解，可缓慢自主翻身、床边短时坐立，无下肢不适。查体：腰肌痉挛基本解除，局部轻度压痛，腰椎屈伸活动明显改善。复查化验结果均未见异常。今日调整治疗方案：停用静脉镇痛药物，改为口服抗炎止痛药物，加强腰背肌松解理疗，指导患者床上五点支撑康复训练，预后良好。医师：XXX出院记录入院日期：2026-06-16出院日期：2026-06-21住院天数：5天入院诊断急性腰扭伤（双侧腰背肌拉伤）入院情况弯腰负重后腰部剧痛、活动受限12小时入院，腰椎肌肉痉挛、椎旁压痛显著，腰椎活动严重受限，下肢神经查体阴性，腰椎DR排除骨性损伤。诊疗经过入院后给予卧床制动、抗炎镇痛、肌肉松弛、脱水消肿药物，联合针灸、中频理疗、中医推拿对症治疗，完善入院常规检查，排除基础疾病及并发症。经系统治疗5天后，患者腰部疼痛基本消失，腰肌痉挛解除，腰椎活动恢复正常，可自主站立、缓慢行走，康复达标，准予出院。出院诊断急性腰扭伤出院医嘱1.休息2周，避免弯腰搬重物、腰部扭转、久坐久站，避免体力劳动；2.继续口服活血止痛、肌肉松弛药物巩固治疗；3.居家坚持腰背肌功能锻炼（五点支撑、小燕飞），强化腰肌肌力