签订工伤认定协议书

PAGE签订工伤认定协议书甲方：姓名：性别：身份证号：联系地址：联系电话：乙方：姓名：性别：身份证号：联系地址：联系电话：鉴于乙方在为甲方提供劳动过程中遭受事故伤害，现甲乙双方就工伤认定事宜，经平等、自愿、协商一致，达成如下协议：一、工伤事故基本情况乙方于年月日在甲方（工作地点）从事（工作内容）时，因（事故原因）导致身体受到伤害。事故发生后，乙方被送往医院进行救治，诊断为（具体伤情）。二、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利有权要求乙方提供与工伤事故相关的真实、准确的信息和证明材料。对乙方的工伤认定申请及相关材料进行审核，如有疑问有权要求乙方进一步说明或补充材料。2.义务协助乙方办理工伤认定申请手续，提供必要的证明文件和资料，包括但不限于劳动合同、工资发放记录、考勤记录等。在工伤认定过程中，按照劳动保障行政部门的要求，积极配合调查工作，如实陈述事故经过和相关情况。按照法律规定和本协议约定，承担因乙方工伤应承担的相应责任和费用。（二）乙方权利义务1.权利有权要求甲方按照本协议约定协助办理工伤认定申请手续。在工伤认定过程中，有权获得甲方提供的必要支持和帮助。依法享受工伤保险待遇及其他因工伤应得的权益。2.义务如实向甲方陈述工伤事故的经过、原因及自身伤情等情况，不得隐瞒或虚报。积极配合甲方办理工伤认定申请手续，按照要求提供真实、有效的证明材料，如病历、诊断证明、证人证言等。在工伤认定期间，遵守劳动保障行政部门和甲方的相关规定，配合调查和治疗。三、工伤认定申请及费用承担（一）工伤认定申请1.甲乙双方共同确认，由方负责在事故发生之日起日内，向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请，并提交相关申请材料。申请材料应包括但不限于工伤认定申请表、劳动关系证明材料、医疗机构出具的受伤后诊断证明书或者职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）等。2.若因一方原因导致工伤认定申请逾期提出，由此造成的不利后果由该方承担。（二）费用承担1.工伤认定过程中所需的各项费用，包括但不限于申请费、调查费、鉴定费等，由方承担。2.若乙方被认定为工伤，因工伤产生的医疗费用、康复费用、停工留薪期工资福利待遇等，按照国家及地方有关工伤保险规定执行。其中，应由工伤保险基金支付的部分，甲方应协助乙方办理相关手续；应由甲方承担的部分，甲方应按照本协议约定及时足额支付给乙方。四、工伤认定结果及处理（一）工伤认定结果1.若乙方被认定为工伤，甲乙双方应按照国家及地方有关工伤保险规定，各自履行相应的义务和责任。2.若乙方未被认定为工伤，甲乙双方应根据具体情况，协商解决善后事宜。如因双方对工伤认定结果存在争议，可依法申请行政复议或提起行政诉讼。（二）处理方式1.如乙方被认定为工伤，甲方应积极协助乙方进行劳动能力鉴定，并按照鉴定结果支付相应的工伤保险待遇。2.乙方在工伤治疗及康复期间，甲方应按照法律规定保障乙方的合法权益，不得解除或终止与乙方的劳动关系（法律另有规定的除外）。3.若乙方因工伤需要暂停工作接受治疗，甲方应按照国家规定支付乙方停工留薪期工资福利待遇，停工留薪期一般不超过个月。伤情严重或者情况特殊，经设区的市级劳动能力鉴定委员会确认，可以适当延长，但延长不得超过个月。工伤职工评定伤残等级后，停发原待遇，按照本章的有关规定享受伤残待遇。工伤职工在停工留薪期满后仍需治疗的，继续享受工伤医疗待遇。4.乙方经劳动能力鉴定达到伤残等级的，甲方应按照规定支付一次性伤残补助金、伤残津贴、一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金等。具体标准按照国家及地方有关规定执行。5.乙方工伤复发需要治疗的，甲方应按照规定支付工伤复发的相关费用。五、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方未按照本协议约定协助乙方办理工伤认定申请手续，或未按照要求提供相关证明材料，导致乙方工伤认定申请延误或无法认定工伤的，甲方应承担乙方因此遭受的全部损失，包括但不限于医疗费用、误工费、伤残补助金等。2.若甲方未按照法律规定和本协议约定支付乙方工伤保险待遇及其他相关费用，每逾期一日，应按照未支付金额的%向乙方支付违约金。逾期超过日的，乙方有权解除本协议，并要求甲方一次性支付全部应付款项及违约金，同时甲方还应承担乙方因此遭受的其他损失。(二)乙方违约责任1.若乙方隐瞒或虚报工伤事故情况，提供虚假证明材料，导致甲方在工伤认定过程中遭受损失的，乙方应承担全部赔偿责任，包括但不限于甲方为办理工伤认定支付的费用、因乙方虚假陈述导致甲方面临的法律风险及经济损失等。2.若乙方违反本协议约定，不配合甲方办理工伤认定申请手续或拒绝接受治疗、康复等，影响工伤认定及待遇享受的，乙方应自行承担由此产生的不利后果，甲方有权暂停支付相关费用，并要求乙方赔偿因此给甲方造成的损失。六、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.甲乙双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他条款1.本协议自甲乙双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具