拒绝或放弃压疮护理告协议书

协议双方：甲方（护理提供方）：[医疗机构/护理机构名称]地址：[机构地址]法定代表人/负责人：[姓名及职务]授权代表（医护人员）：[姓名]职称：[职称]联系电话：[电话号码]乙方（患者/家属/法定代理人/授权委托人）：*患者基本信息：姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[年龄]岁住院号/病历号（如有）：[号码]主要诊断：[主要诊断名称]*乙方关系及身份：□患者本人（需神志清楚，具备完全民事行为能力）□患者家属：与患者关系[配偶/父母/子女/其他]，身份证号：[身份证号码]□法定代理人：[法定代理人关系及证明]□授权委托人：持有患者签署的《授权委托书》（编号：[委托书编号]），身份证号：[身份证号码]*乙方联系电话：[电话号码]*乙方地址：[联系地址]鉴于：1.患者[患者姓名]因[简述病情]在甲方接受诊疗/护理服务。2.经甲方医护人员评估，患者存在发生压疮（又称压力性损伤）的风险因素，包括但不限于：[例如：长期卧床、活动受限、营养不良、感觉障碍、大小便失禁、高龄等，请根据实际情况具体填写]。目前患者[□尚未发生压疮/□已发生压疮，部位：[部位]，分期：[分期]]。3.甲方医护人员已向乙方详细解释了压疮的成因、潜在风险、可能产生的严重后果（如皮肤及皮下组织坏死、感染、败血症、骨髓炎，甚至可能加重原发疾病、延长住院时间、增加医疗费用，严重时可危及生命），以及目前针对患者情况推荐的预防和/或治疗压疮的专业护理方案，包括但不限于：[例如：定时翻身（每X小时）、使用减压床垫/坐垫、保持皮肤清洁干燥、营养支持、局部皮肤护理、康复锻炼指导等，请根据实际情况具体填写]。4.乙方在充分了解上述情况后，经过慎重考虑，决定拒绝或放弃甲方提供的部分或全部压疮专业护理措施。为保障患者及相关方的合法权益，明确双方责任，甲乙双方在平等、自愿、充分沟通的基础上，达成如下协议：一、护理方（甲方）告知内容确认：乙方确认，甲方医护人员已就以下内容向其进行了充分、明确的口头及（或）书面告知，并对乙方提出的疑问进行了解答：1.压疮的风险：乙方已清楚了解患者由于其自身病情及身体状况，属于压疮发生的高危人群，即使采取预防措施，仍有发生压疮的可能性；若不采取或中断预防措施，压疮发生的风险将显著增高。2.专业护理的益处：乙方已清楚了解甲方推荐的压疮预防和/或治疗护理方案的目的、具体措施、预期效果及可能存在的局限性。3.拒绝或放弃护理的后果：乙方已清楚了解并理解，若拒绝或放弃甲方推荐的压疮专业护理措施，可能导致的不良后果，包括但不限于：*新发压疮或原有压疮（如已存在）进一步加重、恶化，创面加深、扩大；*压疮创面感染，出现红、肿、热、痛、渗液、异味等，严重时可引发蜂窝组织炎、脓肿；*感染扩散，导致败血症、脓毒血症、骨髓炎等严重并发症；*增加患者痛苦，降低生活质量，延长康复周期；*可能需要更复杂的治疗，如清创、植皮等，增加医疗费用和护理难度；*严重情况下，可能诱发或加重其他系统疾病，甚至危及患者生命安全。4.替代方案（如有）：甲方已告知乙方，目前针对压疮预防和护理，[是否存在其他可选择的、乙方可能接受的替代方案，如有请简述；如无，则写明“目前无更合适的替代方案”]。二、乙方声明与确认：1.乙方已仔细阅读并完全理解本协议上述“鉴于”及“第一条护理方（甲方）告知内容确认”中所有条款的含义及其可能产生的全部风险和后果。2.乙方确认，甲方医护人员已就压疮的风险、专业护理的重要性以及拒绝护理的潜在危害向其进行了详尽的解释和说明，乙方对所有疑问均已得到满意答复。3.基于自身的考量（可简述原因，如：患者不配合、家庭护理条件限制、个人意愿、对护理措施的顾虑等，但非必需），乙方经慎重考虑，自愿决定：□拒绝甲方提供的以下压疮专业护理措施：[请具体列出拒绝的护理措施，例如：每2小时翻身一次、使用气垫床、特定部位减压贴等]□放弃甲方提供的以下压疮专业护理措施：[请具体列出放弃的护理措施]□暂时拒绝/放弃上述护理措施，期限为：[自X年X月X日至X年X月X日]□永久拒绝/放弃上述护理措施4.乙方声明，此决定是乙方在神志清楚、无任何欺诈、胁迫、重大误解等情形下自主做出的真实意思表示。5.乙方承诺，将对因拒绝或放弃上述压疮护理措施而可能产生的一切不良后果（包括但不限于本协议第一条第3款所列各项）自行承担全部责任，与甲方无涉。6.乙方同意，在拒绝或放弃护理期间，甲方仍可对患者进行一般性的病情观察和基础生活照护（在其职责范围内且不违反乙方意愿的前提下），但对于与压疮直接相关的专业预防和治疗措施，将尊重乙方的决定。7.乙方理解并同意，甲方有权将本协议内容及相关情况记入患者的病历档案。三、双方权利与义务：1.甲方权利与义务：*甲方有权要求乙方履行本协议项下的声明与承诺。*尽管乙方拒绝或放弃部分/全部压疮护理，甲方仍应密切观察患者皮肤状况及病情变化。*当甲方发现患者出现压疮迹象或原有压疮加重时，应及时向乙方通报，并再次书面或口头告知风险，建议乙方采取或恢复专业护理措施，并将此过程记录在案。*甲方应向乙方提供必要的健康指导，告知乙方在家庭照护中可采取的、乙方能够接受的、力所能及的皮肤保护常识和注意事项（如保持皮肤清洁干燥、避免局部长期受压等）。*甲方应尊重乙方的知情权和自主决定权，但保留在患者生命安全受到严重威胁且乙方决定明显违背医学常规时，根据相关法律法规采取必要应急措施的权利，并及时向上级主管部门报告。2.乙方权利与义务：*乙方有权了解患者的病情及皮肤状况。*乙方应积极配合甲方进行必要的病情观察和沟通。*乙方应密切关注患者皮肤情况，如发现皮肤发红、破损、渗液等异常，应立即通知甲方医护人员。*在拒绝或放弃护理期间，乙方可随时向甲方提出恢复压疮专业护理的请求，甲方应根据当时情况评估并提供相应护理。*乙方应承担因拒绝或放弃压疮护理所可能产生的额外医疗费用及相关责任。四、协议的变更与终止：1.本协议生效后，任何一方如需变更协议内容，须经双方协商一致并签署书面补充协议。2.若乙方在协议履行过程中，决定恢复接受原拒绝或放弃的压疮护理措施，应书面通知甲方，甲方在确认后应及时提供相应护理，本协议中关于“拒绝或放弃”该部分护理措施的条款自动终止。3.患者出院、转院或死亡，本协议自动终止。五、争议解决：因本协议引起的或与本协议有关的任何争议，双方应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向甲方所在地有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他：1.本协议一式[肆]份，甲方执[贰]份（医疗文书存档一份，科室/护理部留存一份），乙方执[壹]份，[公证处（如需）执一份]，具有同等法律效力。2.本协议自甲乙双方（或其授权代表）签字/盖章之日起生效。3.本协议内容为双方真实意思表示，未尽事宜，由双方另行协商解决。（以下为签署页，无正文）---甲方（护理提供方）：[医疗机构/护理机构名称]（盖章）法定代表人/负责人或授权代表签字：____________________医护授权代表签字：____________________职称：____________________日期：______年____月____日乙方（患者/家属/法定代理人/授权委托人）签字：____________________（如乙方为非患者本人，需注明与患者关系：____________________）日期：______年____月____日见证人（如有，可选）：姓名：____________________与患者关系/单位