2025年病案首页填写试题及答案

2025年病案首页填写试题及答案满分：100分考试时间：90分钟一、单项选择题（共15题，每题2分，共30分）每题只有1个正确答案，请将正确选项填入括号内。1.根据《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》，患者入院时间的填写原则是（）A.患者办理住院挂号手续的时间B.患者进入病房的时间C.患者获得住院床位、明确收治的时间D.医生开具住院证的时间2.患者因“2型糖尿病合并足溃疡”入院，住院期间完善检查后发现同时患有原发性高血压3级（很高危），住院期间全程规范调控血压，出院时主要诊断应当选择（）A.2型糖尿病B.2型糖尿病合并足溃疡C.原发性高血压3级（很高危）D.糖尿病足溃疡3.患者因“升结肠恶性肿瘤”行右半结肠根治切除术，住院手术后第5天出现手术切口脂肪液化，行切口清创换药后愈合出院，切口愈合等级应当填写为（）A.Ⅰ/甲B.Ⅱ/甲C.Ⅱ/乙D.Ⅲ/乙4.患者男性，62岁，因“反复胸闷痛1周”入院，行冠状动脉支架植入术后好转出院，本次住院的手术及操作编码分类，应当归类为（）A.非手术操作B.介入手术C.内镜手术D.开放性手术5.患者因“左侧基底节区脑出血”入院，既往有慢性乙型病毒性肝炎病史，本次住院未针对慢性乙型病毒性肝炎进行检查治疗，其他诊断填写时应当（）A.不需要填写，本次住院未处置B.需要填写，描述为“慢性乙型病毒性肝炎（未活动）”C.需要填写，直接报原疾病名称D.由医生自行决定是否填写6.新生儿出生体重小于2500g时，住院病案首页的新生儿出生体重栏填写要求为（）A.仅填写g数，不需要标注单位B.填写实际测量体重数值，精确到1gC.按胎龄估算体重填写D.仅需注明“低出生体重”即可7.患者因“急性阑尾炎伴穿孔”急诊行腹腔镜阑尾切除术，术后因肺部感染延长住院时间，肺部感染为社区获得性感染，入院时不存在，住院期间发生，该情况在病案首页的损伤中毒外部原因中应当填写为（）A.医院感染B.术后肺部并发症C.不需要填写损伤中毒外部原因D.无外部原因8.肿瘤患者住院行术后第四周期辅助化学药物治疗，出院主要诊断应当选择（）A.原发肿瘤部位恶性肿瘤B.肿瘤术后化学治疗C.恶性肿瘤术后随诊检查D.恶性肿瘤靶向治疗9.患者2025年1月10日08:12入院，2025年1月15日14:35出院，本次住院实际住院天数为（）A.4天B.5天C.6天D.7天10.患者在本次住院期间进行了3项手术操作，按照填写要求，病案首页“手术及操作”栏填写顺序应当为（）A.按照手术操作时间先后顺序填写B.按照与主要诊断相关的手术在前，其他手术在后的原则填写C.按照手术级别从高到低填写D.按照介入手术、开放手术、操作的顺序填写11.下列选项中，不属于病案首页中“离院方式”的分类是（）A.转院B.医嘱转社区卫生服务机构C.自动出院D.转科12.患者因“急性重症胰腺炎”入院，住院期间行“经腹腔镜腹腔穿刺引流术”，术后出现腹腔内出血，行急诊开腹止血手术，本次手术术后切口愈合等级正确的是（）A.穿刺引流切口填写Ⅱ/乙，止血手术切口填写Ⅰ/甲B.两个切口均填写Ⅱ/乙C.仅填写最后一次开腹手术的切口愈合等级Ⅲ/甲D.两个切口分别填写愈合等级，穿刺引流切口填写Ⅱ/甲，止血手术切口填写Ⅱ/甲13.患者男性，55岁，因“食管癌”入院，既往3年前因“急性心肌梗死”行冠状动脉支架植入术，本次住院未针对冠状动脉支架进行处理，也未针对冠心病进行治疗，其他诊断填写时正确的是（）A.不需要填写，本次住院未处置B.需要填写“冠状动脉支架植入术后状态”C.需要填写“冠心病陈旧性心肌梗死”D.需要填写“陈旧性心肌梗死冠状动脉支架植入术后”14.根据国家医保DRG分组对病案首页填写的要求，病理诊断应当填写的内容是（）A.仅填写病理诊断结果，不需要填写病理号B.仅填写病理号即可，诊断结果放在病理报告单中C.完整填写病理诊断结果和病理号D.仅填写组织来源即可15.患者因车祸导致颅脑损伤、肋骨骨折入院，颅脑损伤为主要损伤，本次住院仅针对损伤进行治疗，没有其他原发疾病，损伤中毒外部原因应当填写（）A.多发性损伤B.车祸C.机动车辆交通事故D.不需要填写，已经在诊断中体现二、多项选择题（共10题，每题3分，共30分）每题有2个及以上正确答案，多选、少选、错选均不得分，请将正确选项填入括号内。1.根据《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》，主要诊断选择原则包括（）A.患者一次住院只能有一个主要诊断B.主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应当选择对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、影响住院时间最长的疾病C.以治疗并发症为主要住院目的时，选择并发症为主要诊断D.因症状体征入院，出院时仍未确诊的，选择该症状体征为主要诊断2.下列关于出院诊断填写顺序的原则，说法正确的有（）A.主要诊断在前，其他诊断在后B.本科治疗的疾病在前，其他科疾病在后C.已治疗的疾病在前，未治疗的疾病在后D.急性疾病在前，慢性疾病在后3.下列情况中，应当在病案首页其他诊断中填写的有（）A.既往存在，本次住院期间进行了检查和治疗的疾病B.本次住院期间新发，需要临床处理的并发症C.既往已经治愈，本次住院不需要任何处理的疾病D.影响本次住院治疗、需要临床观察的合并症4.下列关于血型填写的要求，说法正确的有（）A.所有住院患者都必须填写ABO血型和Rh血型B.未进行血型检测者填写“未查”C.稀有血型已经检测的，需要准确填写D.ABO血型填写错误不影响DRG分组，不需要严格核对5.下列属于手术切口分类范畴的有（）A.清洁切口（Ⅰ类切口）B.清洁-污染切口（Ⅱ类切口）C.污染切口（Ⅲ类切口）D.感染切口（Ⅳ类切口）6.下列关于出院时间填写要求，说法正确的有（）A.出院时间指患者办理出院手续、离开病房的时间B.住院期间死亡的患者，出院时间填写死亡时间C.仍然在院的患者转院，出院时间填写离开本院病房的时间D.医嘱开出院，但患者未办理手续自行离院，出院时间填写开具出院医嘱的时间7.下列关于肿瘤患者主要诊断选择，说法正确的有（）A.原发肿瘤伴转移，本次住院针对转移灶进行治疗，选择继发性肿瘤为主要诊断B.原发肿瘤已经切除，本次住院针对原发部位复发进行治疗，选择原发部位复发恶性肿瘤为主要诊断C.肿瘤患者入院进行根治性手术治疗，选择原发肿瘤为主要诊断D.肿瘤患者因并发症住院，选择并发症为主要诊断8.病案首页中“随诊”栏填写要求，说法正确的有（）A.需要随诊的病例填写“是”，不需要随诊填写“否”B.恶性肿瘤、慢性病患者术后需要随诊，应当填写“是”C.随诊期限由科室自行规定，不需要在首页标注D.随诊栏不需要填写，只有病案室需要掌握该信息9.下列关于入院病情填写的选项，说法正确的有（）A.入院病情分为“1.有”“2.临床未确定”“3.情况不明”“4.无”四个选项B.入院时已经存在的疾病，入院病情填写“1.有”C.本次住院期间新发生的并发症，入院病情填写“4.无”D.入院后检查才发现的疾病，入院前已经存在但没有诊断，入院病情填写“2.临床未确定”10.下列关于可胡佛综合征（DIC）的情况，患者因胃癌根治术后并发DIC死亡，既往有高血压病史，本次住院全程控制血压，正确的填写包括（）A.主要诊断：胃恶性肿瘤B.其他诊断：术后播散性血管内凝血、原发性高血压C.主要诊断：播散性血管内凝血D.死亡患者离院方式填写“死亡”三、案例分析题（共2题，每题20分，共40分）请根据病例信息，按照病案首页填写规范回答问题。1.病例资料：患者女性，58岁，3年前确诊左侧乳腺浸润性导管癌，行左侧乳腺癌根治切除术，术后完成6周期辅助化疗，定期随访。本次因“咳嗽、胸闷2周，CT发现右肺占位”入院，完善相关检查后行支气管镜活检，病理提示为转移性乳腺癌，住院期间行右肺占位局部放疗，好转出院，出院后继续内分泌治疗。既往有2型糖尿病病史5年，本次住院监测血糖，调整口服降糖药物剂量血糖控制达标。问题：（1）请写出本次住院应当选择的主要诊断，并说明依据。（2）写出其他诊断的填写顺序。（3）本次住院手术操作栏是否需要填写支气管镜活检，若需要填写请说明放置位置。2.病例资料：患者男性，68岁，因“突发左侧肢体偏瘫4小时”入院，入院诊断：右侧基底节区脑出血、高血压性心脏病，入院后急诊行开颅颅内血肿清除术，术后第3天患者出现发热、咳嗽、咳痰，痰培养提示肺炎克雷伯菌，诊断为医院获得性肺炎，给予抗感染治疗2周后感染控制，左侧肢体功能好转出院，出院时切口甲级愈合。既往有原发性高血压3级（很高危）病史10年，本次住院全程规范降压治疗。问题：（1）写出本次住院主要诊断。（2）写出切口分类与愈合等级，并说明依据。（3）分别写出各诊断对应的入院病情分类。（4）写出离院方式。一、单项选择题1.答案：C解析：根据《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》规定，入院时间是指患者获得住院床位、明确为住院病人并开始接受临床诊疗的时间，即获得住院床位、明确收治的时间，办理住院手续、进入病房、开具住院证时间均不是规范要求的入院时间。2.答案：B解析：主要诊断选择原则要求，选择本次住院治疗的主要疾病，患者本次住院因糖尿病合并足溃疡入院，为本次住院的主要治疗目的，符合“对健康危害最大、消耗医疗资源最多”的原则，因此选择2型糖尿病合并足溃疡。3.答案：C解析：Ⅱ类切口为清洁-污染切口，胃肠道手术属于Ⅱ类切口，脂肪液化属于切口愈合不良，因此愈合等级为Ⅱ/乙。Ⅰ类切口为清洁切口，Ⅲ类切口为污染切口，均不符合该病例情况。4.答案：B解析：冠状动脉支架植入术属于经血管介入性手术操作，归类为介入手术范畴，不属于非手术操作、内镜手术或开放性手术。5.答案：C解析：既往疾病若已经明确诊断，无论本次住院是否进行治疗，只要是明确存在的疾病都需要填写在其他诊断中，不需要额外标注未活动，直接填写原疾病名称即可。6.答案：B解析：新生儿出生体重应当填写实际测量的数值，精确到1g，必须填写准确数值，不能仅标注低出生体重，不需要估算体重。7.答案：C解析：损伤中毒外部原因仅针对损伤、中毒、有害效应相关疾病需要填写，肺部感染属于内科并发症，不属于损伤中毒范畴，因此不需要填写损伤中毒外部原因。8.答案：B解析：肿瘤患者住院单纯进行术后辅助化疗，主要诊断应当选择肿瘤术后化学治疗，Z编码对应的肿瘤治疗状态，符合主要诊断选择规范，不选择原发肿瘤，因为本次住院核心诊疗目的是化学治疗。9.答案：B解析：实际住院天数计算公式为出院日期减入院日期，入院日算一天，出院日算一天，1月15日减1月10日等于5天。10.答案：B解析：手术操作填写顺序应当遵循与主要诊断相关的手术在前，其他手术在后的原则，时间顺序仅作为次要参考，核心原则是匹配主要诊断。11.答案：D解析：转科属于院内科室变更，不属于离院方式，离院方式包括医嘱出院、医嘱转院、医嘱转基层医疗机构、自动出院、死亡、其他，转科不计入离院方式。12.答案：D解析：多次手术操作需要分别填写每个手术的切口分类和愈合等级，经腹腔镜穿刺引流属于清洁-污染切口，没有感染愈合不良，因此填写Ⅱ/甲，开腹止血手术仍然属于清洁-污染切口，甲级愈合，因此填写Ⅱ/甲。13.答案：D解析：既往有陈旧性心肌梗死和支架植入史，本次住院虽然未针对该疾病治疗，但是该疾病属于已经存在的合并疾病，需要完整准确填写，即“陈旧性心肌梗死冠状动脉支架植入术后”。14.答案：C解析：DRG分组要求病案首页必须准确填写病理诊断结果和病理号，保证病理分组准确，因此需要完整填写两项内容。15.答案：C解析：损伤中毒外部原因要求按照ICD-10的分类规范填写，不能笼统填写车祸，应当准确填写“机动车辆交通事故”，损伤诊断不需要代替外部原因填写。二、多项选择题1.答案：ABCD解析：以上四项均符合《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》中主要诊断选择的基本原则，一次住院仅能有一个主要诊断，核心原则是围绕本次住院理由选择主要诊断，未确诊则选择症状体征作为主要诊断。2.答案：ABCD解析：出院诊断填写顺序的基本原则为：主要诊断在前，其他诊断在后；本科疾病在前，其他科疾病在后；治疗的疾病在前，未治疗的疾病在后；急性病在前，慢性病在后，四项均符合规范要求。3.答案：ABD解析：只有既往已经完全治愈、本次住院不需要任何处理的疾病不需要填写，其他三种情况：本次治疗的既往疾病、住院新发需要处理的并发症、影响本次诊疗需要观察的合并症，均需要填写在其他诊断中。4.答案：BC解析：ABO血型和Rh血型只有进行输血、手术等需要检测的才要求填写，未检测的填写“未查”，已经检测的稀有血型必须准确填写，血型填写错误会影响DRG分组中并发症合并症判断，必须严格核对。5.答案：ABC解析：我国手术切口分类分为三类，分别是清洁切口（Ⅰ类）、清洁-污染切口（Ⅱ类）、污染切口（Ⅲ类），感染切口属于Ⅲ类切口范畴，没有单独的Ⅳ类分类。6.答案：ABCD解析：以上四项均符合出院时间填写规范，死亡患者出院时间填写死亡时间，转院患者填写离院时间，自行离院患者以开具出院医嘱时间作为出院时间，均符合规范。7.答案：ABCD解析：以上四项均符合肿瘤患者主要诊断选择规范，针对转移灶治疗选择转移灶为主要诊断，复发治疗选择复发肿瘤，根治手术选择原发肿瘤，因并发症住院选择并发症为主要诊断。8.答案：AB解析：随诊栏要求需要随诊填写“是”，不需要填写“否”，恶性肿瘤、慢性病术后通常需要随诊，因此填写“是”，随诊期限需要在首页标注，不是病案室单独掌握的信息，临床医师也需要明确。9.答案：ABC解析：入院前已经存在但未诊断，入院后检查确诊的疾病，入院病情应当填写“1.有”，因为疾病本身入院时已经存在，只是没有确诊，因此D选项错误，ABC均符合入院病情填写规范。10.答案：ABD解析：患者本次住院核心诊疗目的是胃癌根治术，因此主要诊断为胃恶性肿瘤，DIC是术后并发症，高血压为合并症，放在其他诊断，死亡患者离院方式填写死亡，因此C选项错误，ABD正确。三、