YYT 0793.1-2022《血液透析和相关治疗用液体的制备和质量管理 第1部分：血液透析和相关治疗用水处理设备》标准解读

YY/T0793.1-2022《血液透析和相关治疗用液体的制备和质量管理第1部分：血液透析和相关治疗用水处理设备》标准解读【摘要】血液透析是肾衰竭患者维持生命的关键治疗手段，透析用水的质量影响治疗安全性和效果。为保障透析用水符合临床需求，我国于2022年7月1日发布行业标准《血液透析和相关治疗用液体的制备和质量管理第1部分：血液透析和相关治疗用水处理设备》(YY/T0793.1-2022)，该标准于2024年7月1日正式实施。YY/T0793.1-2022在国际标准ISO23500-2:2019的基础上，结合我国临床、行业、监管及标准体系进行了修订。本文通过对比旧版YY0793.1-2010/YY0793.2-2011和YY/T0793.1-2022主要技术性差异，对新版标准的关键条款进行解读，旨在为行业理解和贯彻该标准提供参考，推动行业高质量发展，为血液透析用水的安全提供更为可靠的技术支撑。【关键词】水处理设备；血液透析；YY/T0793.1-2022血液透析是目前终末期肾病主要治疗措施之一，且血液透析安全性、有效率较高[1]。血液透析和相关治疗用水处理设备对生活饮用水进行处理，生产满足要求的透析用水，并传输到血液透析和相关治疗装置中使用[2,3]。水处理设备需要满足我国行业标准YY/T0793.1-2022《血液透析和相关治疗用液体的制备和质量管理第1部分：血液透析和相关治疗用水处理设备》[2]的要求，该标准在2022年7月1日发布，并于2024年7月1日实施，适用于多床水处理设备和单床水处理设备。血液透析和相关治疗用水处理设备在我国《医疗器械分类目录》中的管理类别编码为10-03-05，类别名称为血液透析辅助设备。我国国家药品监督管理局于2024年5月27日发布了《血液透析用水处理设备注册审查指导原则(2024年修订版)(2024年第19号)》，用于指导注册申请人对水处理设备注册申报资料的准备及撰写，同时也为技术审评部门提供参考[3]。1国内外标准体系情况国际上，血液透析和相关治疗用液体的制备与质量管理标准的制定与修订工作由国际标准化组织ISOTC150/SC2第5工作组负责，形成了ISO23500系列标准。该系列标准目前共分为5部分：通用要求、血液透析和相关治疗用水处理设备、血液透析和相关治疗用水、血液透析和相关治疗用浓缩液、血液透析和相关治疗用透析液质量，标准体系覆盖了血液透析及相关治疗用液体全过程中对用水的全部技术要求。我国已经转化了2019版的ISO23500系列的全部标准，并且均已发布，实现了与国际标准同步，国内行业统一，保障了患者的安全。2YY/T0793.1-2022行业标准与国际标准主要差异YY/T0793.1-2022行业标准在修改采用ISO23500-2:2019的基础上，一方面实现了与国际标准的接轨，另一方面结合我国的监管要求、临床实际、标准体系及行业特点进行修订，形成了更具可操作性和针对性的行业标准，具体包括：2.1引用现行有效的国家、行业标准依据我国现行标准体系，YY/T0793.1-2022用国内现行有效标准替代相应的国际标准。例如用YY0572取代ISO23500-3，YY9706.108取代IEC60601-1-8:2006+A1:2012等。2.2增加了电气安全防护在电气安全方面，标准明确要求血液透析和相关治疗用水处理设备必须符合GB9706.1[4]的要求。制造商需根据产品结构和预期用途等，确定各部分的防护措施等级，例如对患者的防护(meansofpatientprotection,MOPP)、对操作者的防护(meansofoperatorprotection,MOOP)，并在设计、制造过程中落实相应的防护措施(meansofprotection，MOP)。2.3增加环境适应性试验鉴于我国气候差异幅度较大，标准新增了GB/T14710环境要求及试验方法[5]。设备在经过制造商规定的贮存条件测试后，血液透析和相关治疗用水处理设备能够持续符合标准相关项目要求。2.4消毒防护条款修订在标准验证与调查过程中，发现市售化学消毒剂的生产企业对消毒残留量未作统一规定。起草小组于2020年将该问题反馈至国际标准化组织ISO/TC150/SC2第5工作组年会，并得到确认，随后国际标准化组织ISOTC150SC2第5工作组在ISO23500-2:2024中对相关条款进行了修订[6]。因此，YY/T0793.1-2022对条款(消毒防护)进行了针对性修订，以明确化学消毒剂残留的控制要求。3与旧版标准的差异YY/T0793.1-2022已全面代替YY0793.1-2010《血液透析和相关治疗用水处理设备技术要求第1部分：用于多床透析》和YY0793.2-2011《血液透析和相关治疗用水处理设备技术要求第2部分：用于单床透析》。与旧版标准相比，YY/T0793.1-2022在理念和内容上发生了根本性的改变，给出了更详细的指标确定理由，使读者更容易理解指标的原因，能更好地执行和贯彻标准，保障最终产品质量。在指标的差异性方面，增加了有机碳、杀虫剂和其他化学药剂的要求，再生或重新灌填装置要求，修订了材料相容性试验方法，引入风险分析方法作为决策依据，同时也更改了炭介质的要求、环境试验及电气安全要求；删除了处理工艺要求和安装要求。4主要内容解读4.1透析用水质量要求YY/T0793.1-2022融合了GB/T42061《医疗器械质量管理体系用于法规的要求》的设计开发、验证和质量控制理念，规定了制造商从水处理设备的设计开发阶段开始，就需要对可能影响透析用水质量的各个因素进行风险分析[6,7]，并至少在安装阶段证明整套水处理设备(包含储存和分配系统)能够持续提供符合YY0793.2-2023对化学污染物、微生物等指标的透析用水质量要求[8]。为了实现上述目标，YY/T0793.1-2022为整套水处理设备(含储存、分配系统)的制造商或供应商提供了系统化的设计指引。与旧版标准相比，YY/T0793.1-2022的主要差异性要求为：①血液透析用水中可能出现的有机物、杀虫剂和其他化学药剂必须通过有效的去除手段控制。纳米过滤、反渗透能够显著降低大部分有机分子，而颗粒活性炭(granularactivatedcarbon，GAC)广泛用于吸附氯/氯胺，同时对有机碳、杀虫剂等也有良好去除效果[9]，由于活性炭的吸附容量随使用时间而逐渐饱和，当大部分的碳化合价可能已被占用时，如果炭床容量不足，活性炭将失效，导致有机污染物突破，活性炭将无法继续发挥去除作用。因此，炭床尺寸必须依据进水有机物、目标去除量以及使用寿命进行计算。制造商应在设计阶段进行有机物评估，并依据评估结果选取合适的炭床体积和更换周期。②系统设计需考虑水源水质的季节性变化，在系统设计中预留足够的调节余量，才能确保全年持续满足YY0793.2-2023的质量标准。给水水质会随季节出现显著波动，该变化由气候、人类活动、自然生态等差异引发，导致地表水、地下水(井水)的指标显著波动，影响水处理系统产水质量。例如自来水水温是水处理设备中预处理系统影响除氯性能的决定性因素，季节性的自来水低温影响了水处理设备的预处理系统中活性炭罐的除氯效率[10]，制造商在设计活性炭床体积、空床接触时间(emptybedcontacttime，EBCT)及运行温控(如预热或加温装置)时必须预留足够的调节余量，以保证全年总氯≤0.1mg/L。又如有研究对多个地区的地下水进行pH、硬度、硝酸盐、氟离子的季节性统计分析，指出冬季地下水的硬度升高、夏季硝酸盐与有机碳增加[11]，因此对于地下水(井水)作为透析用水源的医院，应考虑硬度与硝酸盐季节性变化的影响。4.2炭介质氯胺是水厂为延长消毒效果、减少余氯异味而生成的含氯消毒剂(主要成分为单氯胺、二氯胺)。氯胺对透析患者存在显著危害，国内外均发生过因透析机构水处理系统未充分去除市政供水中的氯胺而导致的透析患者溶血事件[12]，例如我国某医院曾因透析用水氯胺超标引发32例血液透析患者不良反应[13]，20世纪70年代美国明尼阿波利斯市等部分城市用氯胺替代氯气作为饮用水消毒剂时，也在透析患者中引发不明原因急性溶血，后续体外试验证实氯胺可破坏红细胞膜导致溶血[14]。游离氯或氯胺在市政供水中不可避免[15]。从氯在水中的存在形式来看，向水中加氯后，部分氯会与水中有机物、金属反应(这部分为水的需氯量，无法用于消毒)，剩余氯以溶解氯分子、次氯酸、次氯酸根离子(游离氯)或化学结合形式(结合氯，主要成分为氯胺)存在，二者总和为总氯[8]，氯胺无法直接测量，需通过总氯与游离氯的差值计算。我国GB5749-2022《生活饮用水卫生标准》规定生活饮用水可用液氯、次氯酸钠、氯胺消毒，出厂水游离氯余量≥0.3mg/L、总氯余量≥0.5mg/L，末梢水游离氯余量≥0.05mg/L、总氯余量≥0.05mg/L[16]，而透析用水要求更加严格，YY0793.2-2023规定其总氯最高允许质量浓度为0.1mg/L[8]。与旧版行业标准相比，YY/T0793.1-2022对血液透析水处理设备中炭介质的相关技术指标提出了更严格的要求。氯胺对患者的危害较大，但其无法通过反渗透或去离子技术去除，而是主要通过GAC吸附或向透析液添加抗坏血酸(维生素C)化学还原进行中和。目前，大多数透析中心仍以GAC过滤器为主要去除手段[12]。炭介质除了清除氯胺外，还能有效吸附地下水中的溶剂、杀虫剂等有机污染物，因此即使原水为不含氯的井水，YY/T0793.1-2022仍要求水处理设备至少配置一套炭床或过滤器。为降低活性炭耗尽的风险，即使未发生氯突破，也必须定期更换活性炭，更换频率依据制造商说明、活性炭性能指标及潜在风险、透析治疗实践确定。在使用活性炭去除氯胺时，制造商需结合最大预期水流速率、给水中氯胺浓度等，合理确定炭床容量并确保充足的接触时间。通常的评估指标为EBCT，它是指给水流经与颗粒活性炭床容积等同的空容积所需时间[15]，其计算公式为：EBCT=V/Q，其中V为颗粒床体积(单位：m³)，Q为水流量(单位：m³/min)。鉴于持续的对氯胺及其他物质的吸附，在颗粒活性炭吸附饱和后，氯突破可能对患者安全构成威胁，系统设计必须具备单点故障容错能力，确保在任何异常情况下均能防止患者接触不合格的透析用水。当前我国临床机构中的多床血液透析用水处理设备通常采用串联双炭床设计，依据YY/T0793.1-2022标准要求，在最大产水流速(总EBCT至少10min)下，每个炭床的EBCT应不低于5min。若为避免炭床体积过大，部分设备会采用并联炭床组设计，即每组由2个串联炭床构成，所有炭床规格一致且水流平行通过各组，此时每个炭床在最大流速下的EBCT仍需满足最少5min的要求；同时管路设计需最大程度减小各并联炭床组进出口间的水流阻力差异，确保水流均匀流经所有炭床。对于每套串联系统，其第一级炭床需进行产水离线分析或在线检测。传统离线监测流程为取样、实验室/现场试剂盒分析、人工或计算机辅助报告，且需在每个串联组的第一个炭床后设置产水取样点，以防范该串联组中第一个炭床出现总氯突破；在线监测则指对单个参数(如总氯)进行自动采样、分析与报告，其优势在于数据生成频率高于人工采样，能为过程控制与水质表征提供实时反馈(通常可实现秒级或分钟级参数评估，也适配低频次监测需求)，所生成的数据有助于提升过程效率、保障产品质量与产量稳定性，并能及时触发相关报警[6]。耗尽的炭介质需依据定期监测确定的更换时间表废弃并更换新介质，以双床系统为例，若炭床之间的测试显示第一个炭床已耗尽，宜将第二个炭床移至第一个炭床的位置，同时将原第二个炭床替换为新炭床，已耗尽的炭床则废弃处理。4.3电气安全要求YY/T0793.1-2022作为血液透析用水处理设备的行业标准，包含了血液透析水处理设备实现预期用途的性能指标，同时也包含了产品的电气安全要求。作为医用电气设备，血液透析用水处理设备的电气安全需要符合GB9706.1-2020《医用电气设备第1部分：基本安全和基本性能的通用要求》国家标准的要求，该标准涉及医用电气设备的基本安全和基本性能要求，旨在确保任何单一的电气、机械或功能故障都不会对患者或操作人员构成不可接受的风险[4]。在GB9706.1-2020中，MOP是基本安全重要的指标，分为MOPP和MOOP，制造商应根据风险分析的结果确定不同部位对应的MOP及所需达到的级别。例如预期用于医院中心、诊所或患者家中的血液透析及相关治疗的水处理系统，对于带电部分与透析用水之间，需要达到两重MOPP的要求，而对于带电部分到与操作者接触的水处理设备显示屏之间，考虑到水处理设备放置的独立场所，需要考虑达到两重MOOP的要求。GB9706.1-2020要求制造商在设计阶段就应进行风险管理活动，水处理设备制造商需要结合设计的产品功能、临床等方面进行风险分析及评价，必要时采取风险控制措施使风险降低到可接受水平。例如对于总氯超标的风险，如果炭床配有一个产水总氯的在线监测器，当产水的总氯含量超过0.1mg/L时，宜配备一种方法以防止患者暴露于不安全的产水中，如将产水转移到排水或切断系统。声音报警的音量应超过患者环境(例如透析病房、重症监护室等)中的背景或环境噪声水平达到可靠感知的程度，这是由于高的患者环境中的背景或环境噪声水平会掩盖出现的听觉报警信号，致使操作者没有听到，但是相反，如果听觉报警信号水平和背景噪声相比过高，则报警信号会过度打扰或惊吓到人，操作者可能会不适当地禁用或停用报警系统，导致在出现风险时报警系统无法发挥应有的作用。YY9706.108《医用电气设备第1-8部分：基本安全和基本性能的通用要求并列标准：通用要求，医用电气设备和医用电气系统中报警系统的测试和指南》表述，在大多数情况下，45～85dB(A计权)的声音警报都能被可靠地感知到，而不会使操作者受到干扰[17]。报警启动后，报警暂停(静音)时间不应超过3min(180s)，听觉报警信号和视觉报警信号应位于确保患者护理区域人员迅速做出反应的位置，确保报警信号能及时通知医护人员并迅速响应，以降低风险，保障患者安全。此外，制造商应评估水处理设备预期使用的场景并考虑我国国家标准、行业标准的适用性，例如对于单床水处理设备若预期用于家庭护理环境或类似的环境中，无论该设备是否为非专业操作人员还是专业医疗人员设计使用，都应适用YY9706.111《医用电气设备第1─11部分：基本安全和基本性能的通用要求并列标准：在家庭护理环境中使用的医用电气设备和医用电气系统的要求》的相关规定[18]。5总结我国已形成覆盖血液透析及相关治疗用液体制备与质量管理的完整标准体系，涵盖通用标准、水处理设备、透析用水、透析浓缩液及透析液等全链条。YY/T0793.1-2022作为该体系的重要组成，在转化ISO23500-2:2019国际标准的理念与技术指标的基础上，结合国内临床、行业和监管实际进行技术修订，形成了兼顾基本安全与基本性能的行业标准。该标准对水处理设备的设计开发、生产制造、透析用水质量及产品的电气安全等全周期、多维度进行规范。标准的实施将推动血液透析用水处理设备的持续升级，为保障患者安全、提升临床疗效提供坚实的技术支撑。参考文献[1]李菊,李建兰,高爱民.中国终末期肾病患者行维持性血液透析的流行病学现况[J].实用临床医药杂志,2018,22(21):160-162.[2]国家药品监督管理局.YY/T0793.1-2022血液透析和相关治疗用液体的制备和质量管理第1部分：血液透析和相关治疗用水处理设备[S].北京：中国标准出版社,2022.[3]国家药品监督管理局.血液透析用水处理设备注册审查指导原则(2024年修订版)[EB/OL].(2024-05-27).//flfg/zdyz/zdyzwbk/20240530101627136.html.[4]国家市场监督管理总局、中国国家标准化管理委员会.GB9706.1-2020医用电气设备第1部分：基本安全和基本性能的通用要求[S].北京：中国标准出版社,2020.[5]中华人民共和国国家质监监督检验检疫总局、中国国家标准化管理委员会.GB/T14710-2009医用电器环境要求及试验方法[S].北京：中国标准出版社,2009.[6]InternationalOrganizationforStandardization(ISO).ISO23500-2:2024.PreparationandqualitymanagementoffluidsforhaemodialysisandrelatedtherapiesPart2:Watertreatmentequipmentforhaemodialysisapplicationsandrelatedtherapies[S].Geneva:InternationalOrganizationforStandardization,2024.[7]中华人民共和国国家质监监督检验检疫总局、中国国家标准化管理委员会.GB/T42061-2022.医疗器械质量管理体系用于法规的要求[S].北京:中国标准出版社,2022.[8]国家药品监督管理局.YY0793.2-2023.血液透析和相关治疗用液体的制备和质量管理第2部分:血液透析和相关治疗用水[S].北京：中国标准出版社,2023.[9]AlvesAAA,RuizGLO,NonatoTCM,etal.Performanceofthefixed-bedofgranularactivatedcarbonfortheremovalofpesticidesfromwatersupply[J].EnvironTechnol,2019,40(15):1977-1987.[10]刘晓辉,杨严,屈新怡,等.透析中心活性炭除氯性能与季节变化的相关性分析[J].中国血液净化,2022,21(8):617-620.[11]Khwaj