院感工作总结

院感工作总结本年度我院以“底线思维、零容忍”意识推进医疗机构感染预防与控制工作，严格落实国家卫健委《医疗机构感染预防与控制基本制度》《医院感染管理办法》及省市各级卫健部门院感防控部署要求，全年围绕日常监测、风险排查、重点管控、能力提升全链条推进工作，累计监测出院患者18726人次，开展院感病例主动监测1219次，报告院感病例112例，院感发生率0.598%，低于国家要求的三级医院≤8%的控制标准，全年未发生等级院感暴发事件，有效保障了医疗质量与医患双方安全。完善组织架构与制度体系，压实院感防控主体责任。本年度根据院内人事调整，我院重新优化了院感管理委员会组成，由院长担任主任委员，分管医疗的副院长任副主任委员，吸纳医务部、护理部、后勤保障部、检验科、药学部、设备科等多部门负责人为委员，形成多部门协同推进的院感防控工作机制。院感管理科配置专职感控人员5名，其中副主任护师1名、主管护师3名、护师1名，全部具备院感防控岗位培训合格证书。各临床医技科室均成立了科室院感管理小组，由科主任、护士长兼任正副组长，每个病区至少配备1名兼职感控医生和1名兼职感控护士，明确了“院感管理委员会—感控科—科室感控管理小组—兼职感控员”的四级防控网络，四级网络各层级职责清晰，确保院感防控各项措施能够传导到临床一线。本年度院感管理委员会每季度定期召开全体会议，感控科每月组织召开兼职感控员工作例会，累计召开院感防控专题会议16次，研究解决重点科室布局改造、重点环节防控流程优化、防控物资储备等实际问题12项，针对年初评估发现的发热门诊布局不符合呼吸道传染病防控最新要求的问题，专题研究后投入120余万元完成了发热门诊“三区两通道”改造，增设了独立的CT检查室和10间隔离留观病房，完全满足了呼吸道传染病患者的接诊、排查、留观需求，实现了发热患者闭环管理。在制度建设层面，本年度结合国家最新发布的《多重耐药菌感染预防与控制技术指南（2023版）》《医疗机构消毒技术规范》《医务人员手卫生规范》等文件要求，我院重新梳理更新了18项院感核心管理制度，新增《侵入性操作院感防控细则》《新入院患者诺如病毒感染院感防控预案》《门诊重点区域院感防控规范》等7项专项管理制度，修订了不同风险等级科室的院感防控考核标准，明确将院感发生率、院感病例上报及时率、手卫生依从性、消毒效果合格率等核心指标纳入科室绩效考核，权重占比不低于10%，对发生院感暴发隐患、迟报漏报院感病例、防控措施落实不到位的科室，直接扣除当月绩效考核分数，情节严重的追究科主任和当事人责任。本年度累计开展院感防控专项绩效考核4次，约谈防控措施落实不到位的科室负责人2人次，切实压实了各科室的院感防控主体责任，从制度层面保障了院感工作有序开展。强化常态化主动监测，精准排查院感防控风险。院感监测是提前发现风险、预警防控的核心环节，本年度我院坚持主动监测与被动监测相结合，全覆盖开展各类院感监测工作，切实做到风险早发现、早干预、早处置。一是院感病例常规监测，严格要求临床医生在识别院感病例后24小时内通过院内感染监测系统上报，感控科专职人员每日深入临床科室抽查在院患者，核对院感病例上报情况，每月汇总分析全院院感发生的科室分布、部位分布、人群分布特征，对院感发生率异常升高的科室及时发出预警。本年度累计上报院感病例112例，其中呼吸道感染42例、泌尿道感染31例、手术部位感染18例、消化道感染12例、其他部位感染9例，感控科对每一例院感病例都开展了溯源分析，排查感染来源，查找防控漏洞，及时向相关科室发出整改告知书，全年共发出院感预警告知书18份，所有问题均在规定时限内完成整改。二是重点部位目标性监测，针对呼吸机相关性肺炎（VAP）、血管导管相关血流感染（CRBSI）、导尿管相关尿路感染（CAUTI）三类高发医院感染，我院开展了持续目标性监测，安排专职感控人员每周深入ICU、神经内科等重点科室，对所有接受侵入性置管操作的患者进行跟踪监测，记录置管时间、护理情况、感染发生情况，每月统计分析感染率，针对异常情况及时干预。本年度累计监测使用呼吸机患者217人次，发生VAP6例，发病率2.76%；监测中心导管置管患者349人次，发生CRBSI3例，发病率0.86‰；监测导尿管置管患者682人次，发生CAUTI7例，发病率1.03‰，所有指标均远低于国家规定的控制标准。针对监测中发现的部分科室存在置管前皮肤消毒范围不达标、敷料更换不及时、未定期评估拔管指征等问题，感控科组织了专项督导，现场带教纠正，后续跟踪复查，问题整改率达到100%。三是环境卫生学与消毒效果监测，本年度对全院ICU、手术室、新生儿科、血液透析室、消毒供应中心、发热门诊、急诊科、内镜中心等12个重点风险科室的空气、物体表面、医护人员手、使用中消毒剂、灭菌后医疗物品、透析用水进行了定期监测，每季度监测一次，全年累计采样1987份，合格1976份，总合格率99.45%。不合格的11份样本中，6份为内镜中心软式内镜表面菌落数超标，3份为普通病区走廊扶手物体表面菌落数超标，2份为保洁人员手卫生样本不合格，针对不合格情况，我们立即要求相关科室对污染物品和环境进行重新消毒，再次采样全部合格，同时深入分析原因，发现内镜不合格主要是因为部分操作人员未严格落实终末漂洗和干燥流程，普通病区物体表面不合格主要是保洁人员消毒频次不足、浓度配比错误，针对问题我们调整了内镜清洗消毒登记流程，增加了终末环节双人核对要求，对保洁人员重新开展了消毒配比实操培训，后续监测未再出现同类不合格情况。四是多重耐药菌监测，检验科每分离出一株多重耐药菌，第一时间推送预警信息至感控科和临床科室，感控科督促临床落实接触隔离措施，本年度累计分离出多重耐药菌312株，其中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）47株、产超广谱β-内酰胺酶（ESBL）大肠埃希菌128株、耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（CRAB）39株、耐碳青霉烯类肺炎克雷伯杆菌（CRKP）26株，对每一例多重耐药菌感染或定植患者，我们都要求悬挂接触隔离标识，安排单人单间或同病种隔离，医护人员接触患者落实手卫生和个人防护，环境消毒频次从每日1次增加到每日2次，医疗器械专用，本年度多重耐药菌隔离措施落实率达到98%以上，未发生多重耐药菌院内聚集性传播事件。聚焦重点科室重点环节，落细落实核心防控措施。院感防控的风险主要集中在重点科室和关键环节，本年度我们针对高风险领域加大了督导管控力度，确保各项措施落实到位。在重点科室管控方面，针对ICU、新生儿科、血液透析室、手术室、消毒供应中心、内镜中心这些院感高风险科室，我们实行每月专项督导制度，感控科专职人员每月固定时间深入科室，排查防控漏洞，当场反馈问题，限期整改。针对ICU，我们要求落实每日感染评估制度，对留置的侵入性管道每日评估必要性，尽早拔管，严格执行手卫生，环境物体表面采用高频接触表面消毒法，今年我们针对ICU医护人员手卫生依从性偏低的问题，组织感控员现场蹲点抽查，对不规范行为当场纠正，一个月后手卫生依从性从原来的82%提升到98%。针对血液透析室，我们严格落实透析患者乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒定期筛查制度，新入透析患者必须完成四项筛查，现有患者每半年复查一次，分区安排透析，乙肝阳性患者固定透析机、透析器械专用，工作人员每年体检，全员接种乙肝疫苗，本年度累计监测透析用水12次，合格率100%，未发生经血传播的院感事件。针对消毒供应中心，我们落实了器械清洗、包装、灭菌、存放全流程质量管控，每锅进行物理监测，每包进行化学监测，每月开展生物监测，本年度生物监测12次，合格率100%，针对外来手术器械，我们落实了提前24小时送洗、单独灭菌、生物监测合格后方可使用的制度，全年未发生因灭菌不合格导致的手术部位感染。针对内镜中心，今年我们投入80余万元新增了2台全自动内镜清洗消毒机，更新了10条消化内镜，解决了原来设备老化、清洗不彻底的问题，严格落实“一人一镜一消毒一登记”要求，每季度开展内镜生物监测，本年度下半年监测合格率达到100%。在重点环节管控方面，首先是手卫生，我们今年在全院所有病区、门诊诊室、检查室都配齐了速干手消毒剂，在电梯、挂号大厅、候诊区等公共区域增设了12台自动手消毒器，解决了医护人员和就诊人员手卫生设施不足的问题，全年组织4次手卫生依从性抽查，全院医护人员平均手卫生依从性从去年的85%提升到今年的94%，操作正确率达到96%。其次是侵入性操作，我们要求所有侵入性置管操作必须严格执行无菌技术操作规程，置管时铺大无菌单，操作人员严格执行手卫生、佩戴帽子、口罩、无菌手套，严格落实皮肤消毒流程，定期评估置管必要性，今年对全院112名开展侵入性操作的医护人员进行了无菌操作专项考核，全部考核合格。第三是医疗废物管理，我们严格落实分类收集、标识清晰、交接登记、集中处置的要求，感染性废物使用黄色垃圾袋，损伤性废物使用锐器盒，锐器盒使用不超过3/4容量，交接登记完整可追溯，全年累计产生医疗废物127.6吨，全部交由具备资质的处置单位集中处置，未发生医疗废物流失、泄漏、扩散事件，今年我们组织了2次医疗废物管理专项督查，针对发现的部分病区存在感染性废物与生活垃圾混放、标识不清的问题，督促整改后所有科室都实现了规范管理。第四是陪护与探视管理，我们落实了病区固定陪护、探视限流制度，陪护人员必须完成新冠病毒感染筛查、健康体检，佩戴口罩，定期监测体温，全年累计管理陪护人员12400余人次，未发生病区内呼吸道传染病聚集性传播事件。深化分层分类培训，提升全员院感防控意识与能力。院感防控需要全员参与，本年度我们针对不同岗位人群开展分层分类培训，确保所有人员都掌握岗位对应的院感防控要求。针对感控专职人员，我们今年选派了3名专职人员参加省级院感防控骨干培训，1名参加国家级院感新规范新技术培训，鼓励专职人员参加学术交流，今年累计发表院感相关专业论文2篇，提升了专职人员的专业能力和业务水平。针对科室感控组长和兼职感控员，我们每月组织一次专题培训，培训内容包括院感病例识别与上报、消毒隔离技术、多重耐药菌防控、医疗废物分类、手卫生规范等，全年累计开展培训12场次，培训198人次，培训后组织考核，合格率100%，确保兼职感控员能够胜任科室院感管理工作。针对全体医护人员，我们组织了2次全院性院感知识培训，年初开展了新型冠状病毒感染重症病例救治院感防控专项培训，下半年开展了院感核心制度更新培训，培训后组织全院性闭卷考核，参考人数1246人，平均成绩91.2分，合格率100%。针对新入职医护人员、规培生、实习生，我们把院感知识作为岗前培训的必备内容，今年新入职的112名工作人员全部完成了院感岗前培训并考核合格，合格后方可上岗。针对工勤人员，包括保洁、陪护、运送、后勤维修人员，我们专门组织了2次针对性培训，培训内容以实操为主，包括手卫生方法、环境消毒浓度配比、医疗废物分类方法、个人防护用品穿脱等，累计培训147人次，因为这类人员流动性大、文化程度普遍偏低，我们还制作了大尺寸图文版操作流程海报，张贴在保洁站、污物间等工作区域，方便随时对照学习，定期组织抽查考核，确保培训效果。今年5月世界手卫生日期间，我们还在门诊大厅组织了主题宣传活动，悬挂宣传横幅，发放手卫生科普手册，现场演示七步洗手法，提升了医护人员、患者和公众的手卫生意识。加强应急能力建设，做好院感暴发应急处置准备。我院始终把防范院感暴发作为院感工作的底线，本年度进一步完善了应急处置体系，修订了《医院感染暴发应急预案》《诺如病毒感染暴发院感防控预案》《呼吸道传染病院感防控应急预案》，明确了院感暴发的分级标准、报告流程、部门分工、处置要求，确保发生异常情况能够快速响应。今年下半年组织了一次院感暴发应急处置演练，演练模拟普外科术后出现3例手术部位感染聚集性病例，从病例发现上报、启动预案、流行病学调查、环境采样检测、落实管控措施到终止响应全流程开展，全院医务部、感控科、普外科、检验科、手术室等12个部门参与演练，演练达到了预期目标，排查出了我们应急处置中存在的部门衔接不顺畅、流调记录不规范等问题，我们针对问题及时优化了应急预案和处置流程，组织参与应急处置的人员开展了专项培训，提升了应急处置能力。在防控物资储备方面，我们建立了院感防控物资储备台账，按照满足30天满负荷运转的要求储备速干手消毒剂、消毒湿巾、医用口罩、隔离衣、防护服、手套等防控物资，设备科每月盘点补充，全年未出现防控物资短缺的情况。回顾全年工作，我院院感防控整体平稳有序，但也存在一些不容忽视的问题：一是部分临床科室尤其是门诊、内科等非手术科室的院感防控意识仍有待提升，部分年轻医生对院感病例的识别能力不足，本年度抽查发现3例院感病例迟报、1例漏报，迟报漏报率3.5%，反映出部分人员对院感上报工作重视程度不够。二是部分重点科室的布局流程仍存在先天不足，新生儿科未设置独立的隔离病房，一旦出现感染性病例，只能临时腾空普通病房改造，存在交叉感染风险，门诊输液室空间狭小、人员密集，通风条件较差，存在呼吸道传染病传播隐患。三是工勤人员仍是院感防控的薄弱环节，这类人员流动性大，文化程度偏低，对消毒隔离要求掌握不到位，本年度抽查发现工勤人员手