常见危及生命急症现场急救技能

常见危及生命急症现场急救技能第1页，共110页。一、急救人员的培训与素质要求提高对急危重症的识别与应急救治水平是时代的要求、医患的需要。2第2页，共110页。现场急救规范化培训的必要性救命的第一重要环节处理及时正确与否直接决定预后提高急救医疗的总体水平减少医疗纠纷3第3页，共110页。急诊医护应具备的素质以病人为中心三高五到位心胸坦荡时间就是生命4第4页，共110页。Timeislife抢救时间早1分钟，成功率将上升10%！5第5页，共110页。急诊医护应具备的素质患者感觉：安全、放心、有依靠， 希望油然而生团队精神：应急、和谐、协作生命绿色通道：拯救生命、一路 绿灯、畅通无阻6第6页，共110页。【概述】危重急症（Criticalemergency）：

指突然发生可直接危及 病人生命的病症。急救（firstaid）：指在发生威胁 生命危象的现场，立即对病 人采取合适的紧急救援。临床特点：7第7页，共110页。目的与技术目的：支持与挽救生命预防加重及并发症安全运送技术：呼吸支持、循环支持止血、止痛、固定包扎8第8页，共110页。应诊技巧经典诊断疾病程序“急”当先看、问、摸、测、想同步到位9第9页，共110页。二、病情判断思维程序与内涵濒死、即时有生命危险内涵：呼吸、脉搏、血压、意识、瞳孔致死性或非致死性从重→轻的思维过程10第10页，共110页。诊治与病情的关系：危重

救治

诊断重病中度轻度请注意：送病人检查要保证病人的安全对症处理应权衡利弊11第11页，共110页。搜索“潜在危重病”

患者：一般情况年龄、性别 倾听主诉 观察询问伴有关键性症状 重点查体的部位12第12页，共110页。

一种自身或外物的运动性幻觉 平衡或空间位向感觉的自我体会错误 中枢性或周围性，多为良性 警惕小脑或脑干致命性病变

眩晕13第13页，共110页。主诉眩晕→昏迷→呼吸停止、心跳停止眩晕→颅神经征→呼吸停止、心跳停止14第14页，共110页。伴有咳痰不畅饮水发呛口齿不清球麻痹重点检查：眼球呈垂直震颤脑干病变15第15页，共110页。伴频频呕吐步态不稳共济失调重点检查：眼球呈水平震颤小脑病变16第16页，共110页。小脑出血急起病，凶险血肿压迫脑干、第四脑室底部眼球呈水平及垂直性震颤早期诊断： 及时手术预后好 多无后遗症17第17页，共110页。搜索“潜在危重病”腹痛急诊：绝大部分都是良性全身疾病与消化系的症状反应例：青年女性，腹痛、尿频→休克中老年人腹痛→心搏骤停18第18页，共110页。搜索“潜在危重病”AMI、胸膜炎、肺炎腹痛伴大便次数增多： 不完全性场梗阻 肠系膜动脉栓塞 胃穿孔腹膜炎 急性阑尾炎19第19页，共110页。三、突发呼吸困难伴低氧血症大气道阻塞：气道异物、喉头水肿张力性气胸哮喘窒息肺水肿急性心包填塞肺动脉栓塞20第20页，共110页。呼吸系统急危重症的救治1．应急处理：①精神支持：②合适体位：③畅通气道有效的氧疗，迅 速建立静脉通道21第21页，共110页。呼吸系统急危重症的救治２．应诊程序：①简要紧急病史采集：②重点有针对性体查：③监测脉搏血氧饱和度：22第22页，共110页。3.可逆性诱因探索与处理：

①大气道阻塞：多见于老人、小孩气管异物、过敏阻塞严重程度判断：观察表现：表情、面色、咳嗽、呼吸运动尚能维持通气，能强力咳嗽者应鼓励病人坚持用力咳嗽,力争自行把异物咳出。23第23页，共110页。24第24页，共110页。若痰、呕吐物反流阻塞，采用头低脚高侧卧位，边吸引边背部叩击。

25第25页，共110页。病人呼吸困难明显，无力咳嗽，面色发绀--------提示严重阻塞病人突然不能讲话，不能咳嗽，不能呼吸--------提示完全阻塞急救:

应争分夺秒，就地用手法急救。

海氏法----即手拳或手掌冲击法

26第26页，共110页。27第27页，共110页。28第28页，共110页。小孩：头低脚高体位背部叩击法29第29页，共110页。30第30页，共110页。喉头梗阻

表现：吸气性呼吸困难（三凹征），闻及高调哮鸣音病因：过敏性喉头水肿、声带水肿、急性喉炎处理：选细气管导管插管环甲膜穿刺通气盐酸肾上腺素雾化吸入或皮下注射开放静脉通道，大剂量皮质激素冲击治疗（常用地塞米松10－20mg快速静滴）31第31页，共110页。端坐位呼吸困难：

张力性气胸重症哮喘急性左心衰（肺水肿）

32第32页，共110页。张力性气胸

1）气管触诊明显偏移2）胸部望触叩听，病侧过清音或鼓音3）急救：注射器持续抽气就地胸穿减压针头扎指套减压法33第33页，共110页。哮喘窒息

表现：躁动、呼吸窘迫、面色苍白、发绀、大汗淋漓、语不成声

病史：发作时间、诱因

查体：血压、心率、心律、双肺呼吸音及干湿性罗音34第34页，共110页。急救：双鼻导管输氧肾上腺素皮下或肌氨茶碱0.125-0.25稀释静注（无禁忌）地塞米松10mg稀释静注可必特2.5mL+0.9%NS3mL雾吸如病人呼吸慢<12次/分或昏迷立即呼吸支持、气管插管人工通气35第35页，共110页。急性左心衰（急性肺水肿）主要病生理：心缩力↓↓，CO↓↓，肺静脉压↑↑，TVR↑处理：BP↑:硝酸甘油0.5mg含服，开放静脉通道，速尿40mg静注 HR＞120次／分，BP↓ 西地兰0.4mg＋盐水20ml静注(慢）大量泡沫痰：654-220mg静注q20′×2或吗啡3-5mg静注，15分钟后可重复氨茶碱0.125+盐水20ml静注（慢）36第36页，共110页。四、突发循环系统急危重症救治心搏骤停急性循环衰竭（休克）高血压急症急性冠脉综合征（ACS）重症心律失常急性左心衰、肺水肿37第37页，共110页。心搏骤停

心肺脑复苏与相关进展38第38页，共110页。心肺脑复苏近代史三里程碑年代60年：现代CPR三要素85年：加入脑复苏内涵CPR----CPCR2000年：国际复苏指南颁布

是根据循证医学原则对原有复苏指南进行修改制定出来，具有先进性、代表性、权威性。39第39页，共110页。近年国际上心、肺、脑复苏进展的重要概念1.将原为对心博呼吸骤停患者的复苏，扩展为围心博骤停期的救治：即重视高危患者预防心博骤停的发生，又能及时复苏可望提高复苏成功率。及时：泵血↓、血压测不到、呼吸无效2.现场BLS：CPR→ABC→ABCD。D电除颤作为基础生命支持的重要内容。40第40页，共110页。心肺脑复苏对象病因：猝死的临床死亡期

各种意外所致心博骤停

时限：病生理改变：

CPCR效果：应恢复病前生活状态

41第41页，共110页。例性别年龄基础病诱因地点心电SD至BLSCPCR至成功复律自主呼吸意识恢复1男78高冠心AMI急诊VT2分钟30分钟11小时31小时2男78高血压病脑卒中气道异物窒息院外停搏15分钟8分钟24小时71小时3男76冠心陈旧心梗AHFEICUVf1分钟2分钟2分钟5分钟4女72冠心AHF抢救室停搏2分钟10分钟25分钟12小时5男70肺心Ⅱ型呼衰呕吐物窒息抢救室停搏3分钟20分钟24小时5天6女70冠心AHFEICUVf3分钟25分钟2.5小时17小时7男64冠心AMI院外Vf8分钟23分钟7小时11小时8男76冠心AMIEICU停搏1分钟10分钟10分钟55分钟9男69高冠心AMI抢救室Vf30秒100分钟5小时7小时10女75冠心AHF抢救室Vf1分钟2分钟30分钟2小时10例猝死者的临床简介42第42页，共110页。【发生特点】地点随机性无诱因、好发时间与气候关系心电类型43第43页，共110页。开始复苏时限与复苏成功的关系(现场)BLS成功BLSALS成功率(%)3～4’3/4～1/2<4’<8’435～8’1/4～1/104～8’<16’1010’1/100>8～12’<16’612’1/1000>8～12’>16’044第44页，共110页。心脏停搏的临床表现和出现时间

临床表现

出现时间突然的意识丧失6～10″颈动脉、股动脉无搏动立即出现呼吸停止或叹息样呼吸可在心脏停搏前、后或同时出现心音消失立即出现，有时不易判定瞳孔散大固定心脏停搏30″后出现皮肤黏膜紫绀苍白心脏停搏30″后出现45第45页，共110页。心搏骤停的快速诊断：≯30秒突然意识丧失呼吸慢而断续、停止大动脉（颈动脉或股动脉）搏动消失即可确立诊断46第46页，共110页。四早生存链早呼120突发意识丧失、惊厥第一目击者早电除颤AED早心肺复苏CPRBLS-ABC早高级生命支持ALS输氧、气管插管、建立静脉通道复苏药应用心搏骤停（猝死）有效抢救47第47页，共110页。抢救成功的决定因素早期除颤早期ACLS

早期CPR早期通路48第48页，共110页。基础生命支持(BLS)地点：现场人员：最初目击者技术内涵：心脏停搏的判定呼救和启动紧急救援系统开放气道人工呼吸人工循环49第49页，共110页。心脏停搏的判定观察病人对拍打和呼唤的反应触摸颈、股动脉复苏时的体位转动身体的方法只有在绝对必要时才搬动患者50第50页，共110页。51第51页，共110页。52第52页，共110页。53第53页，共110页。开放气道（Airway，A）无意识患者的舌和会厌后坠堵塞气道方法：“仰头举颏”法用手或吸引器尽快清除患者口腔和呼吸道内异物54第54页，共110页。人工呼吸（Breathing，B）评估有无自主呼吸的方法：开放气道后，将耳贴近患者的口和鼻，观察胸部有无起伏（＜5″）口对口吹气：频率10-12次/分，有效看到胸廓起伏口对鼻或对口鼻55第55页，共110页。56第56页，共110页。57第57页，共110页。58第58页，共110页。59第59页，共110页。人工循环（Circulation，C）

胸外心脏按压的要点

患者的体位按压部位的确定抢救者的姿势和力量的使用按压的深度和方法心脏按压和人工呼吸的配合：30：260第60页，共110页。61第61页，共110页。62第62页，共110页。63第63页，共110页。64第64页，共110页。65第65页，共110页。66第66页，共110页。（Circulation人工循环，C） 心脏按压有效的指标：

1.能扪及大动脉搏动，收缩压>60mmHg2.患者面色、口唇、甲床、皮肤等色泽转红3.散大的瞳孔再度缩小4.呼吸改善或出现自主呼吸 影响按压效果的因素：

部位力量连续性频率按压与放松的时间比67第67页，共110页。高级生命支持ACLS

抢救人员：医务人员

技术内涵:供氧

静脉通道

复苏药物

电技术（除颤、复律、起搏）68第68页，共110页。供氧鼻导管：氧流量球囊面罩通气气管内插管人工呼吸机69第69页，共110页。资料显示：1分钟内行电除颤，存活率>90%；每延迟1分钟，复苏成功率下降7%~10%；室颤处理:电除颤效果最好、最没有副作用除颤时间：愈早愈好院外应＜５分钟

院内应＜３分钟电除颤70第70页，共110页。室颤除颤时间与预后(现场)除颤时间<1’<3’<5’>5’成功率(%)9870~8030~5010

早1分钟除颤成功率增加10%71第71页，共110页。早CPR和早除颤病人的生存率影响72第72页，共110页。电除颤资料显示心脏停搏最常见的心电类型是室颤终止室颤最有效的方法是电除颤早期电除颤是挽救生命的决定性因素近年提出将除颤作为基础生命支持(BLS)的一部分自动体外除颤器（automaticexternaldefibrillation，AED）73第73页，共110页。74第74页，共110页。CPR期间稳定循环、改善生命器官的灌流电击除颤辅助用药预防致命性心律失常再发心动过缓或心脏收缩无力、提高心肌兴奋性维持代谢、水电解质、酸碱平衡保护脑细胞、促进脑复苏

复苏用药目的75第75页，共110页。

时间：首要：CPR、电击除颤、气道管理次要：药物

途径：推药后推注0.9%NS20ml冲洗， 外周静脉：肘前或颈外静脉，肢体抬高10～20秒， 效果不好时，选锁骨下静脉或颈内静脉 (中央静脉)

药物：注意药理、用量、用法立静建脉通道76第76页，共110页。复苏措施等级推荐

Ⅰ级—肯定有指征，有助，较安全Ⅱa级—可用，有效证据多Ⅱb级—疗效不肯定，无害Ⅲ级—无应用指征，可能有害77第77页，共110页。复苏措施

推荐等级开放气道IIa（A）口对口吹气IIa（B）胸外心脏按压I（C）电除颤I（D）78第78页，共110页。复苏药物00年05年79第79页，共110页。肾上腺素应用剂量标准剂量：推荐0.01～0.02mg/kg3～5分钟重复2～3次后若无效，剂量可加倍 大剂量：不推荐0.1～0.2mg/kg，使冠脉灌注压升高、ROSC升高，但不提高存活率80第80页，共110页。纠正心跳呼吸骤停后酸中毒措施迅速有效的解除呼吸道梗阻，建立有效通气。及时有效地进行胸外按压，使二氧化碳能够经弥散至肺并呼出；在机械通气时可适当过度通气，以降低细胞内二氧化碳分压；抢救10分钟后如血气分析示代谢性酸中毒存在，可适当使用碳酸氢钠。81第81页，共110页。抗心律失常药物室性心律失常判断：宽QRS波、病人无脉、休克、心衰等，首选电转律。用药注意：损害心功能，促心律失常。药物：胺碘酮、利多卡因（不预防用药）、镁剂82第82页，共110页。胺碘酮剂量：心肺复苏时VF或无脉性VT，300mg溶于20~30ml生理盐水或5%葡萄糖内静注。对血流动力学不稳定的VT或有反复或顽固性VF或VT患者，可追加150mg。维持：按1mg/min持续滴注6小时，后改0.5mg/min，每日最大剂量不超过2g。不良反应：低血压和心动过缓应严密观察，必要时减慢给药速度或停药83第83页，共110页。2005AHACPR指南要点１、强调有效胸部按压２、单一的按压／通气比例（所有抢救者和除 新生儿脏骤停患者）30；2３、每次吹气历时１秒，使患者胸壁抬起４、对ＶＦ者一次电击，其后立即ＣＰＲ５、每２分钟ＣＰＲ后（５个循环） 查1次心律84第84页，共110页。按压技术１、频率：100次/分２、力度：有力，快捷，触到外周动脉搏动３、胸壁应反弹至原位４、按压和松手时间相等５、最大限度减少按压中断次数和时间６、CPR中按压/呼吸配合——30：2７、CPR与电击配合——5：1或CPR2分1次电击85第85页，共110页。气道１、开通气道及检查呼吸≤10秒２、仰头-抬颏法：headtilt-chinlift３、高级气道建立——气管内插管选择慎 重权衡中断按压和插管需求间利弊４、气道通畅时（headtilt-chinlift）面罩式简易呼吸器仍有用86第86页，共110页。人工呼吸

开通气道后立即2次吹气气道通畅/两人复苏时分别以100/分按压以8-10次/分吹气或（6-8秒1次吹气）深度：必须胸壁抬起吹气时程：1秒避免——太快，太强notoomanynotoo forceful术者：正常呼吸确认插管位置正确：临床观察加呼出CO2检测

87第87页，共110页。家庭ＢＬＳ1、对无反应者立即电话呼救120。2，仰卧硬平面上，开通气道， 检查呼吸＜10秒3、两次吹气4、开始按压／通气：３０：２88第88页，共110页。非专业救援者BLS１、对无反应者立即开通气道２、无呼吸者开始按压／通气：３０／２３、直至ＡＥＤ可用或急救专业人员接手89第89页，共110页。成人ACLS１、电击２、建立人工气道３、复苏药物90第90页，共110页。电击时机：立即——院内，医务人员目击ＡＥＤ立即可用

（二人以上，一人ＣＰＲ，另一人使用ＡＥＤ）ＣＰＲ后电击——院外，医务人员未目击ＣＰＲ５个循环或２分钟ＣＰＲ后电击91第91页，共110页。电击能量单向手动除颤器——３６０Ｊ双向手动除颤器——２００Ｊ

92第92页，共110页。电击次数２０００年：单向波，三次２００Ｊ －３００Ｊ３６０Ｊ 2００５年：一次已证明：首次电击成功率，后者比前者提 高８５％－９４％93第93页，共110页。无脉ＶＴ处理多形VT：不稳定VT：应高能（200J），非同步不用低能电击——可使VT转为VF94第94页，共110页。电击后立即CPR1、立即CPR实施按压／通气２、即使除颤成功亦应CPR电击后CPR不会促使VF重现３、检查心律应在５个按压／通气循环或２分CPR之后95第95页，共110页。复苏药物肾上腺素血管紧张素利多卡因胺碘酮阿托品96第96页，共110页。给药时机和途径CPR进行中核心:减少按压中断次数和中断时间经静脉最理想经骨用于小儿气管内给药者血浓度低,可致短暂β效应,以至BP↓CPP↓ROSC↓需加大剂量达2-2.5倍97第97页，共110页。血管加压药肾上腺素1mg或血管加压素40单位两次电机击＋CPR后仍为Asystole或PEA肾上腺素1mg或血管加压素４０单位

98第98页，共110页。抗心律失常药1、两次电