2025年医疗机构医保合规管理培训考试题及答案

2025年医疗机构医保合规管理培训考试题及答案一、单项选择题（每题2分，共30分。每题只有1个正确答案，多选、错选、不选均不得分）1.根据2024年印发的《医疗机构医保基金使用合规管理指引》，医疗机构医保基金使用合规的第一责任人是（）A.法定代表人/主要负责人B.医保管理科主任C.分管医保工作的副院长D.临床科室主任2.DRG付费模式下，某三甲医院为提高冠心病支架植入病例的分组权重，将未实际开展的“经皮冠状动脉内血栓抽吸术”记入病历并申报结算，该行为属于（）A.低码高编B.高套点数C.串换诊疗项目D.虚记费用3.依据2024年《全国跨省异地就医直接结算管理办法》，参保人持异地就医电子凭证在定点医疗机构就诊时，医疗机构的正确操作是（）A.要求参保人全额自费后回参保地报销B.优先使用异地就医直接结算通道上传费用C.按本地参保人报销比例为其结算D.要求参保人提供纸质转诊证明后方可结算4.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，医疗机构诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，骗取医保基金支出的，除责令退回骗取的基金外，并处骗取金额（）的罚款A.1倍以上2倍以下B.2倍以上5倍以下C.3倍以上5倍以下D.5倍以上10倍以下5.2024年全国多数省份更新的医保医师积分管理办法规定，医保医师一个自然年度内累计扣满（）的，暂停医保服务资格6个月A.6分B.10分C.12分D.18分6.DIP付费模式下，某二级医院将多个住院患者的同类医用耗材费用集中记在少数患者名下，拉高单个病例的费用分值以获取更高医保支付额，该行为属于（）A.分解住院B.费用转嫁C.串换编码D.低指征入院7.根据2024年最高人民法院、最高人民检察院《关于办理危害医保基金管理刑事案件适用法律若干问题的解释》，个人骗取医保基金数额达到（）以上的，应当认定为刑法规定的“数额较大”，以诈骗罪定罪处罚A.3000元B.5000元C.10000元D.20000元8.2025年职工医保门诊共济保障机制已全面落地，对于参保人使用个人账户支付家属的门诊费用，医疗机构的正确操作是（）A.直接刷参保人社保卡结算即可，无需留存关系证明B.核验参保人与使用人的亲属关系证明材料并存档备查C.告知参保人个人账户只能支付本人费用，不得支付家属费用D.可以将个人账户资金兑换为现金交付参保人9.依据《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》，医保部门开展飞行检查时，医疗机构以下行为属于违规的是（）A.安排医保科专人陪同检查人员开展工作B.现场提供2024年以来的病历、费用台账、医保结算数据C.以病历存档在分院为由，要求检查人员3天后再来调取D.安排信息科人员配合检查人员调取医院HIS系统数据10.依据《全国医疗服务价格项目规范（2021版）》，下列属于医保违规重复收费的是（）A.对患者同时收取“静脉穿刺置管术”和“静脉输液”费用B.对行腹腔镜胆囊切除术的患者同时收取“腹腔镜使用费”和“腔镜下胆囊切除术”费用C.对术后需要心电监护的患者按小时收取“心电监护费”D.对同时进行血常规、肝肾功能检测的患者分别收取两次采血费11.根据《医疗机构医保合规检查清单（2024版）》，下列属于医保违规过度检查的是（）A.对车祸外伤入院患者行头颅CT检查排除颅内出血B.对无冠心病相关症状、体征及危险因素的常规体检患者常规行冠状动脉CTA检查C.对糖尿病患者每年定期行尿微量白蛋白检查评估肾病并发症D.对发热伴咳嗽患者行血常规、胸片检查排查肺炎12.下列属于医保违规分解住院的是（）A.患者因脑出血住院治疗20天后转至康复科继续住院康复治疗，办理两次住院结算B.患者因急性阑尾炎住院手术治愈出院15天后，因胆结石再次住院手术，办理两次住院结算C.为降低平均住院日考核指标，要求术后病情稳定尚未达到出院标准的患者办理出院后24小时内再次入院D.患者住院期间因合并肿瘤转至上级医院进一步治疗，办理本次出院后到上级医院办理入院13.某医疗机构将不属于医保支付范围的“美容类激光治疗”串换为医保可支付的“皮肤病激光治疗”申报结算，该行为属于串换（）A.诊疗项目B.药品C.医用耗材D.服务设施14.根据《全国统一医保信息平台定点医疗机构数据上传规范（2024版）》，定点医疗机构需在患者出院后（）工作日内完成住院费用明细、诊断编码、手术操作编码的上传工作，逾期未上传的费用医保基金不予支付A.3个B.7个C.15个D.30个15.根据2024年修订的《长期处方管理规范》，医保定点医疗机构为慢性病患者开具的长期处方最长不超过（），超出时长的处方医保基金不予支付A.4周B.8周C.12周D.24周二、多项选择题（每题3分，共30分。每题有2个及以上正确答案，多选、少选、错选、不选均不得分）1.根据2025年医保合规管理要求，下列属于医保基金欺诈骗取行为的有（）A.虚构医疗服务、伪造医疗文书或票据B.串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施C.为参保人员利用其享受医保待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利D.将不属于医保基金支付范围的医疗费用纳入医保基金结算2.DRG/DIP付费下，医疗机构的下列行为属于违规的有（）A.对入院患者故意提升诊断编码等级，进入更高权重DRG组B.为降低病例亏损，将患者住院期间产生的部分费用转到门诊自费结算C.同一病例同时上传多个不同的诊断编码以获取更高支付标准D.严格按照诊疗规范为患者提供适宜的医疗服务3.2025年医保医师的下列行为会被扣除医保服务积分的有（）A.未按规定核验参保人员身份，导致冒名就医结算B.为参保人员开具超剂量、超范围的处方C.将非医保支付范围的药品纳入医保结算D.按诊疗规范为患者开具检查申请单4.依据《2025年全国定点医疗机构医疗保障服务协议范本》，定点医疗机构在服务协议履行期间，出现下列哪些情形的，医保经办机构可以解除服务协议（）A.连续3个月未开展医保结算业务的B.累计2次被医保部门约谈后仍未整改到位的C.通过伪造病历、虚记费用等方式骗取医保基金，数额较大的D.被吊销《医疗机构执业许可证》的5.下列关于医保基金监管的说法正确的有（）A.医保部门可以聘请第三方机构协助开展医保基金检查工作B.医保部门开展检查时，有权查阅、复制医疗机构的病历、财务台账、HIS系统数据C.参保人有权对欺诈骗取医保基金的行为进行举报，举报属实的可以获得奖励D.医疗机构对医保部门的行政处罚决定不服的，不得申请行政复议或提起行政诉讼6.职工医保门诊共济保障机制下，职工医保个人账户可以用于支付下列哪些费用（）A.参保人本人在定点医疗机构发生的政策范围内自付费用B.参保人配偶在定点药店购买处方药的费用C.参保人父母在定点医疗机构发生的政策范围内自付费用D.参保人子女购买符合规定的商业健康保险的费用（部分统筹区支持）7.下列属于医疗服务价格违规行为的有（）A.自立项目收费B.提高标准收费C.分解项目收费D.按规定的价格标准收取诊疗项目费用8.异地就医直接结算过程中，医疗机构的下列操作不符合规定的有（）A.拒绝为异地参保人提供直接结算服务，要求其全额自费B.对异地参保人收取比本地参保人更高的诊疗费用C.未按规定上传异地就医费用明细，导致结算失败D.核验异地参保人的电子医保凭证身份后办理结算9.下列关于医用耗材医保支付的说法正确的有（）A.医保目录内的耗材，按统筹区规定的支付标准纳入医保结算B.超出医保支付标准的耗材费用，由参保人自行承担C.非医保目录内的耗材，医疗机构需提前告知参保人并签署自费知情同意书D.可以将非医保目录内的耗材串换为医保目录内的耗材结算10.医疗机构开展医保合规自查的核心内容包括（）A.医保结算数据真实性、准确性核查B.病历书写与诊疗规范符合性核查C.收费项目与价格标准执行情况核查D.医保政策宣传与培训落实情况核查三、判断题（每题1分，共10分。正确打√，错误打×）1.医疗机构可以根据自身经营需要，将医保科的职能并入医务科，无需配备专职的医保合规管理人员。（）2.参保人持电子医保凭证就医时，医疗机构可以拒绝核验其身份，直接为其办理医保结算。（）3.DRG/DIP付费下，医疗机构可以将住院期间的检查、治疗费用转移到门诊结算，以降低住院病例的亏损。（）4.医疗机构为参保人提供自费的药品、诊疗项目、医用耗材时，应当提前告知参保人并取得其同意，否则参保人有权拒绝支付相关费用。（）5.医保飞行检查的结果仅作为医保部门扣款的依据，不会对医疗机构的等级评审、信用评级产生影响。（）6.医保医师可以为自己或近亲属开具医保处方，结算医保费用。（）7.定点医疗机构可以将医保结算系统对外出租、出借给其他未取得定点资格的医疗机构使用。（）8.2025年跨省异地就医直接结算的住院、普通门诊和门诊慢特病费用，均执行“就医地目录、参保地政策、就医地管理”的统一规则。（）9.医疗机构主动举报本机构内部人员的欺诈骗保行为、主动退回骗取的医保基金的，可以从轻或减轻处罚。（）10.低指征入院是指医疗机构为了获取住院医保支付，将不符合住院指征的门诊患者收治入院的违规行为。（）四、案例分析题（每题15分，共30分）案例一2025年4月，某省医保局飞行检查组对辖区内某二级综合医院开展2024年度医保基金使用情况专项检查，发现以下问题：1.2024年全年共有126份骨科住院病例存在高套DIP点数行为，具体为对单纯性骨折患者的诊断编码升级为“开放性骨折”，每份病例多获取DIP支付资金1200元，合计骗取医保基金151200元；2.共有320份住院病例存在将自费的进口骨钉串换为医保目录内的普通钢板结算的行为，合计骗取医保基金482600元；3.该院医保科未按规定留存自费项目知情同意书，抽查的500份病历中有210份未签署自费知情同意书。请回答：1.该院的上述行为分别属于哪类医保违规行为？（4分）2.医保部门应对该院作出哪些行政处罚？（5分）3.该院应采取哪些整改措施？（6分）案例二2025年6月，某市医保局接到群众举报，称某社区卫生服务中心存在诱导老年人虚假住院、套取医保基金的行为，经核查确认：2024年10月至2025年5月期间，该中心以“免费体检、免费住院、赠送鸡蛋和米面”为诱饵，收治了127名不符合住院指征的老年人办理住院手续，期间仅为老年人提供常规的健康体检服务，未开展任何符合住院规范的诊疗活动，合计骗取医保基金327800元；该中心法定代表人李某指使医护人员伪造病历、虚记诊疗费用，是本次欺诈骗保行为的主要组织者。请回答：1.该中心及相关责任人应承担哪些法律责任？（8分）2.基层医疗机构应从该案例中吸取哪些教训，强化医保合规管理？（7分）一、单项选择题1.答案：A。解析：《医疗机构医保基金使用合规管理指引》明确，医疗机构法定代表人或主要负责人是医保合规第一责任人，对本机构医保基金使用合规负全面责任。2.答案：B。解析：高套点数是DRG/DIP付费下特有的违规行为，指通过虚构诊疗服务、升级诊断编码、虚增操作项目等方式使病例进入更高支付权重的分组，骗取医保基金。3.答案：B。解析：《全国跨省异地就医直接结算管理办法》规定，定点医疗机构需为异地就医参保人优先提供直接结算服务，不得拒绝合理的直接结算申请，无需参保人提供纸质转诊证明，报销比例执行参保地政策，医疗机构仅负责按规定上传费用明细。4.答案：B。解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条明确，该类违规行为处骗取金额2倍以上5倍以下罚款，情节严重的解除服务协议。5.答案：C。解析：医保医师实行12分自然年度累计积分制，扣满12分的暂停医保服务资格6个月，扣满18分的取消医保医师资格，3年内不得重新申请。6.答案：B。解析：费用转嫁是DIP付费下常见违规行为，指将统筹区内、外不同患者，或不同分组病例的费用相互转嫁，拉高部分病例支付标准，骗取医保基金。7.答案：A。解析：两高司法解释明确，个人骗取医保基金数额3000元以上、单位骗取数额10万元以上的，即可追究刑事责任。8.答案：B。解析：《职工基本医疗保险门诊共济保障经办管理规程》规定，定点医疗机构为参保人提供个人账户家庭共济结算服务时，需核验使用人与参保人的亲属关系证明（如电子医保凭证绑定记录、户口本等），留存核验记录备查，不得套取个人账户现金。9.答案：C。解析：被检查单位不得拒绝、拖延提供与检查事项有关的资料，不得转移、隐匿、篡改、毁弃有关资料，否则将按规定从重处罚。10.答案：B。解析：腔镜手术类项目已包含腔镜使用费，不得另行收取，其余选项均为合规收费行为。11.答案：B。解析：无指征的大型设备检查属于过度检查违规行为，其余选项均符合诊疗规范要求。12.答案：C。解析：分解住院指医疗机构在患者尚未达到出院标准的前提下，为其办理出院后短时间内再次入院，将单次住院过程拆分为多次结算，套取医保基金支付的违规行为，其余选项均为正常的转科、再次发病、转院情形，不属于违规。13.答案：A。解析：串换诊疗项目指将医保不予支付的诊疗项目替换为医保可支付的项目申报结算，骗取医保基金的违规行为。14.答案：B。解析：规范明确住院费用需在患者出院后7个工作日内完成全量数据上传，逾期未上传的费用医保基金不予支付。15.答案：C。解析：修订后的长期处方管理规范明确，慢性病患者病情稳定的，长期处方最长可开具12周，超出时长的处方医保基金不予支付。二、多项选择题1.答案：ABCD。解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》明确，四类行为均属于欺诈骗取医保基金的行为，需承担相应的行政乃至刑事责任。2.答案：ABC。解析：D为合规行为，其余三项分别对应高码高编、费用转嫁、重复申报违规。3.答案：ABC。解析：D为合规行为，其余三项均属于医保医师违规行为，按积分管理规定需扣除3-6分不等的积分。4.答案：ABCD。解析：2025版服务协议范本明确，四类情形均属于可解除服务协议的法定情形。5.答案：ABC。解析：D错误，医疗机构对行政处罚不服的，有权依法申请行政复议或提起行政诉讼，其余三项均符合医保基金监管的相关规定。6.答案：ABCD。解析：个人账户资金可用于支付参保人本人及其配偶、父母、子女在定点医药机构发生的政策范围内自付费用，部分统筹区已开通个人账户购买商业健康保险的功能，均属于合规使用范围。7.答案：ABC。解析：D是合规收费行为，自立项目、提高标准、分解项目收费均属于医疗服务价格违规，同时也属于医保合规违规行为。8.答案：ABC。解析：D是合规操作，其余三项均违反异地就医直接结算的相关规定，会被医保部门通报批评乃至扣减质保金。9.答案：ABC。解析：D属于串换耗材的违规行为，其余三项均符合耗材医保支付的相关规定。10.答案：ABCD。解析：《医疗机构医保合规自查管理指引》明确，四类均为医保合规自查的核心内容，医疗机构需每季度开展一次全面自查，形成自查报告报送医保经办机构。三、判断题1.×。解析：二级及以上医疗机构需设置独立的医保管理部门，配备不少于3名专职医保合规管理人员，基层医疗机构需配备至少1名专职医保管理人员。2.×。解析：定点医疗机构需严格核验参保人身份，防止冒名就医、虚假就医，未核验身份导致医保基金损失的，由医疗机构承担赔偿责任。3.×。解析：该行为属于费用转嫁的违规行为，一经查实，医保部门将责令退回骗取的基金，并处2-5倍罚款。4.√。解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》明确，定点医药机构提供自费服务时，需提前告知参保人并征得其同意，否则参保人可拒付费用。5.×。解析：《医疗保障信用管理暂行办法》明确，医保飞检的违规结果将纳入医疗机构医保信用档案，与等级评审、医保支付比例、服务协议续签直接挂钩。6.×。解析：医保医师不得为本人或近亲属开具虚假处方、超量处方，骗取医保基金，违者将被取消医保医师资格，追究相应责任。7.×。解析：该行为属于严重违规，医保部门将直接解除服务协议，情节严重的追究刑事责任。8.√。解析：该规则是《全国跨省异地就医直接结算管理办法》明确的统一结算规则，全国范围内执行。9.√。解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》明确，主动投案、主动退回违法所得、积极配合调查的，可以从轻或减轻处罚。10.√。解析：该行为是典型的住院违规行为，属于医保基金监管的重点整治范畴。四、案例分析题案例一参考答案1.违规行为认定：①升级诊断编码提高DIP点数的行为属于高套DIP点数（高码高编）违规，属于欺诈骗保行为；②串换自费耗材为医保目录内耗材结算的行为属于串换医用耗材违规，属于欺诈骗保行为；③未按规定签署自费知情同意书的行为属于违反医保服务协议的一般违规行为。（4分）2.行政处罚：①责令退回骗取的医保基金合计633800元；②对欺诈骗保行为处骗取金额2倍罚款合计1267600元（首次查实、无严重影响按低限处罚）；③对未签署自费知情同意书的违规行为，按协议扣减年度医保质保金5万元；④责令限期整改3个月，整改期间暂停骨科住院费用医保