子宫内膜癌三阶梯筛查策略总结2026

子宫内膜癌三阶梯筛查策略总结2026子宫内膜癌是女性生殖系统最常见的恶性肿瘤之一，由于人口老龄化、代谢性疾病患病率上升及生育模式改变等因素，子宫内膜癌发病率呈不断上升趋势。根据GLOBOCAN2022年数据，全球新发病例约41.7万例，死亡病例约9.7万例［1］。我国癌症中心发布数据显示，2022年中国子宫内膜癌发病人数约7.7万例，死亡1.35万例，发病率7.03/10万人，死亡率1.06/10万人［2］。在发达国家和我国部分城市（如北京、上海、广州等），子宫内膜癌发病率已跃居女性生殖道恶性肿瘤之首。与子宫颈癌不同，子宫内膜癌目前尚无成熟统一的大规模人群筛查方案。如何在无症状人群中有效识别早期病变，同时避免过度诊疗，已成为妇科肿瘤学界亟待解决的难题。借鉴子宫颈癌“细胞学-阴道镜-组织病理学”三阶梯筛查的成功经验，结合子宫内膜癌的发病特点和现有技术手段，北京大学人民医院团队在国内率先提出并实践了“经阴道超声-子宫内膜微组织病理检查-宫腔镜下子宫内膜活检”的子宫内膜癌三阶梯筛查策略。该策略旨在通过分层管理，在保证筛查灵敏度的前提下最大限度减少不必要的有创操作，实现精准筛查。本文将根据笔者团队近年来的临床实践，结合国内外相关研究进展，进行简要论述。

01子宫内膜癌筛查人群过去20年间，我国子宫内膜癌的流行病学特征发生了深刻变化。一方面，发病率持续攀升；另一方面，发病年龄呈现明显的年轻化趋势，临床上40岁以下的患者已不鲜见。这种变化与生活方式转变和代谢性疾病高发密切相关，肥胖、糖尿病、高血压被称为子宫内膜癌的“三联征”，其中体质指数（BMI）每增加5，发病风险约上升50%［3］。与子宫颈癌相比，子宫内膜癌在筛查策略制定上面临不同困境。子宫颈癌筛查之所以能在全球范围内成功推广，关键在于其具有明确的致病因子——高危型人乳头瘤病毒（high-riskhumanpapillomavirus，HR-HPV）。因此，可通过病原体检测高效识别高危人群，再结合细胞学检查和阴道镜活检，形成成熟、闭环的“三阶梯”筛查路径。反观子宫内膜癌，目前尚未发现类似的单一明确致病因子，缺乏可广泛应用的病原学筛查手段，临床诊断长期依赖经阴道超声和分段诊刮或宫腔镜下子宫内膜活检。然而，超声虽无创却特异度不足；分段诊刮虽准确性提高却有创；宫腔镜能精准诊断但有创且医疗费用高，难以在大规模无症状人群中开展。因此，建立一套兼顾有效性、可行性和卫生经济学效益的分层筛查策略，具有重要的现实意义。在缺乏普适性筛查方案的情况下，准确识别“该筛的人”直接决定了筛查策略的效率。子宫内膜癌发病具有较明确的高危因素，目前国内外权威机构一致认为，对于普通无症状人群常规筛查证据尚不充分，但对于高危人群，主动筛查的价值已获得广泛认可。子宫内膜癌三级预防策略中，一级预防重在高危因素干预，二级预防的核心正是面向高危人群开展早期筛查［4］。结合国内外指南与临床实践经验，子宫内膜癌发病高危因素主要包括：（1）生殖内分泌异常：多囊卵巢综合征、无排卵性月经异常等导致长期单一雌激素刺激。（2）代谢性疾病：肥胖、糖尿病、高血压等。（3）无孕激素拮抗的雌激素作用：包括功能性卵巢肿瘤、绝经后单纯的雌激素替代治疗、乳腺癌患者长期应用他莫昔芬治疗、长期应用米非司酮等。（4）生殖相关因素：初潮早、绝经晚、不孕不育、未产。（5）遗传因素：有Lynch综合征家族史者属于高危人群，Lynch综合征患者终身罹患子宫内膜癌风险高达20%～60%。

因此，锁定高危人群，选择合适的筛查方案，早期发现及治疗子宫内膜病变，有望降低子宫内膜癌的发病率和死亡率。北京大学人民医院牵头开展了“高危人群子宫内膜癌筛查全国多中心临床研究”，将符合上述任一高危因素者作为筛查对象的纳入标准，为三阶梯策略的实施明确了目标人群。02子宫内膜癌筛查方案2.1

第一阶梯：经阴道超声——筛出“可疑者”

经阴道超声具有无创、便捷、经济、可重复等优点，是目前应用最广泛的子宫内膜癌初筛手段。与经腹超声相比，经阴道超声探头频率更高，更贴近子宫，能更清晰地显示子宫内膜厚度、回声特征、血流信号及宫腔内占位情况。近年来，超声造影技术的应用进一步提高了超声评估的准确性。研究表明，超声造影联合经阴道超声是预测高危子宫内膜癌的可行手段，超声造影参数（增强强度、曲线下面积、“局灶性”灌注模式）与高危型子宫内膜癌相关［5］。然而，经阴道超声的特异度存在明显局限。单纯的子宫内膜增厚并不等同于恶性病变，如子宫内膜息肉、黏膜下肌瘤、子宫内膜增生、甚至育龄期女性的生理性改变均可表现为内膜增厚或回声异常。2024年发表于JAMAOncol的一项研究分析了1494例接受子宫切除术患者的数据，发现采用小于5mm的子宫内膜厚度阈值时，仍有11.4%的子宫内膜癌患者被错误归类为无病变；即使采用4mm阈值，假阴性概率仍达9.5%；只有将阈值降至3mm时，假阴性概率才降至3.8%［6］。因此，根据子宫内膜厚度进行评判有一定的局限性，尤其是非雌激素依赖型（Ⅱ型）子宫内膜癌，如浆液性癌、透明细胞癌。经阴道超声的角色应定位于“初筛”，而非“确诊”。

在我们的临床实践中，以下超声特征提示恶性病变的可能性增加：（1）子宫内膜回声不均匀，局灶性或弥漫性回声杂乱。（2）子宫内膜-肌层交界区模糊或中断，提示肌层浸润。（3）丰富血流信号，低阻力指数（RI）的动脉血流（RI≤0.45）。（4）宫腔积液，尤其是伴子宫内膜不规则增厚时。（5）局灶性占位：形态不规则、基底宽、边界不清。对于绝经后阴道流血患者，若超声显示子宫内膜厚度≤4mm且回声均匀，恶性疾病的可能性极低，可暂不进行有创检查，定期随访。这正是第一阶梯筛查的临床价值所在——避免对大量良性病变和生理状态患者进行不必要的侵入性操作［7-8］。

2.2

第二阶梯：子宫内膜微组织病理检查——明确“疑似者”

传统诊断性刮宫是子宫内膜病变诊断的“金标准”之一，但其存在明显缺陷，如操作疼痛明显、需扩宫、可能遗漏局灶性病变、患者接受度低等，难以作为筛查手段推广［9］。子宫内膜微组织活检技术的出现，为第二阶梯筛查提供了可行工具。该技术采用直径3.0～3.5mm的柔性采样器，无需扩宫、麻醉，在门诊诊室即可完成操作，获取的微量子宫内膜组织经包埋固定，能够提供子宫内膜细胞形态和组织结构特征，同时可行免疫组化染色及其他分子特征研究，可更准确地判断子宫内膜病变。北京大学人民医院自2012年起应用子宫内膜微组织取样活检进行子宫内膜病变的诊断及筛查，制定了子宫内膜微组织标本满意度判定标准，根据1551例子宫内膜癌发病高危患者子宫内膜微组织取样活检研究显示，微组织取样满意率为81.2%，子宫内膜癌筛查的敏感度、特异度、阳性预测值和阴性预测值分别为91.7%、100.0%、100.0%和99.3%，对子宫内膜不典型增生筛查的敏感度、特异度、阳性预测值和阴性预测值分别为82.0%、100.0%、100.0%和99.4%［10-11］。子宫内膜微组织采样器有多种，如SAP-1型、LiBrush、TaoBrush、Pipelle、Endocell、Vabra等，通过刮擦或抽吸获取子宫内膜微组织。研究提示，医务人员标本取材熟练程度、病变类型、患者年龄及子宫内膜厚度均对标本满意度有影响，进而影响病理诊断符合率［12］。笔者团队的采样经验是：（1）操作时机：绝经前且月经规律患者选择增殖期或月经干净后2～3d；绝经后及异常子宫出血患者无特殊时限要求。（2）操作要点：采样器进入宫腔，顺时针旋转5～10圈，确保获取足够组织量。（3）标本处理：取样后立即固定于10%福尔马林固定液，并充分洗涮采样器。经上述操作获取的子宫内膜微组织应全部取材，脱水石蜡包埋切片，HE染色观察，必要时可行免疫组化染色协助诊断。

子宫内膜微组织病理检查需首先评估标本满意度，包括以下分类：（1）满意标本：可见子宫内膜腺体成分≥10个腺体，或见到有明确异型肿瘤腺体或恶性细胞（无论数量多少）。（2）比较满意标本：可见子宫内膜腺体成分＞5个腺体但＜10个。（3）不满意标本：未见组织成分、仅见子宫内膜间质或黏液成分、仅有表层子宫内膜上皮、缺乏完整腺体或腺体成分少于5个。对于比较满意及满意标本，病理诊断分为以下层级：（1）阴性结果：大致正常子宫内膜（包括增殖期、分泌期、月经期或萎缩性子宫内膜），良性子宫内膜病变（包括子宫内膜增生紊乱/子宫内膜不规则增生、子宫内膜化生性病变、蜕膜样变及子宫内膜息肉）。（2）阳性结果：子宫内膜前驱病变（子宫内膜增生伴或不伴不典型增生）、子宫内膜癌、可疑或不除外不典型增生或癌及其他少见恶性肿瘤。对于标本不满意者，建议3个月后复查或结合临床症状直接进入第三阶梯；对于阳性结果者，应进入第三阶梯筛查；对于阴性结果者，可随访观察，但筛查阴性有持续症状者，仍需结合临床综合判断。2.3

第三阶梯：宫腔镜下子宫内膜活检——确诊“病变者”

根据临床实践，以下情况是宫腔镜检查的明确适应证：（1）子宫内膜微组织病理为阳性结果。（2）微组织病理为阴性或标本不满意但有持续异常子宫出血症状。（3）经阴道超声提示局灶性占位（如息肉样病变），微组织病理无法排除恶性。（4）具有Lynch综合征等高危因素，需全面评估宫腔情况。（5）微组织病理标本不合格且3个月后临床症状加重。宫腔镜定位活检对早期子宫内膜癌的诊断准确性显著高于分段诊刮，尤其适用于绝经后萎缩内膜、局灶性病变和保留生育功能患者的精准评估。目前，免麻醉门诊宫腔镜子宫内膜活检技术逐步推广，有望作为子宫内膜癌筛查第三阶梯的可靠方法。

宫腔镜检查应在月经干净后3～7d进行（异常子宫出血及绝经后患者无时间限制），操作时需注意膨宫压力不宜过高［≤80mmHg（1mmHg=0.133kPa）］，避免肿瘤细胞经输卵管播散。对可疑病灶应采用微型冷活检钳进行定点取材，同时常规行子宫内膜分段诊刮。03子宫内膜癌三阶梯筛查临床路径基于上述分析，我们提出高危人群子宫内膜癌三阶梯筛查的标准化路径（图1）。这一路径的核心价值在于分层递进、精准管理：第一阶梯筛选出需要进一步检查的“疑似人群”，第二阶梯从疑似人群中识别出“高度可疑人群”，第三阶梯对高度可疑人群进行最终确诊。通过层层筛选，避免所有高危人群直接接受宫腔镜等有创操作，同时确保早期病变不被漏诊。2025年，北京市已正式启动子宫内膜癌筛查诊断试点工作，由市卫生健康委员会统筹推进，纳入妇女健康高质量发展工作。工作流程依托现有妇幼保健服务网络，在北京市体检人群（35～64周岁女性）中通过问卷调查筛出子宫内膜癌高危人群，参照“三阶梯筛查”路径，先通过经阴道超声初步筛查，异常者进一步行子宫内膜细胞或微组织病理检查，筛查阳性病例经宫腔镜定位活检确诊，同时建立随访管理体系，依托相关平台实现预约、结果推送等便捷服务，确保筛查、诊断、随访一体化推进，提升早诊早治率。04、三阶梯策略的卫生经济学考量筛查策略的推广不仅取决于临床效能，还取决于其卫生经济学效益。我院回顾性研究显示，子宫内膜微组织活检的医疗费用仅为宫腔镜活检的22.1%［11］，将这一技术整合到分层筛查策略中时，可进一步放大成本节约效应。我院牵头开展的“高危人群子宫内膜癌筛查多中心临床研究”也纳入了成本效益分析指标，目前来自全国29个省、直辖市、自治区的153家医疗机构已加入这项多中心研究。初步分析提示，“超声初筛-微组织活检精筛-宫腔镜确诊”的序贯策略在保证诊断准确性的前提下，可显著降低医疗费用和并发症发生率。尤其是对于有高危因素但无症状的人群，避免直接进行有创操作，符合“价值医疗”的理念。05展望目前，世界范围内尚无标准化的子宫内膜癌筛查方案，欧洲肿瘤内科学会、欧洲妇科肿瘤学会、欧洲放射治疗与肿瘤学会、美国癌症协会（AmericanCancerSociety，ACS）等均不建议对无症状女性进行常规筛查。这一观点基于85%的子宫内膜癌患者因出现临床症状（主要为异常子宫出血）就诊，且发现时多为早期，预后良好。然而，对于高危人群主动筛查的价值已获得广泛认可。《子宫内膜癌三级预防策略中国专家共识（2025年版）》明确提出，针对高危人群开展二级预防具有重要意义。我们认为，筛查策略应从“一刀切”转向“分层管理”：普通人群以症状为导向进行机会性筛查，高危人群则建议定期（如1年）接受三阶梯筛查。随着癌症基因组图谱（TCGA）分子分型在子宫内膜癌中的推广应用，我们对不同分子亚型的生物学行为有了更深入的认识。p53异常型子宫内膜癌恶性程度高、进展快，即使子宫内膜厚度正常也可能存在病变，超声及子宫内膜微组织检查对此类子宫内膜癌筛查的漏诊概率较大，未来筛查策略可结合循环肿瘤DNA（ctDNA）、DNA甲基化等分子标志物，实现更精准的早期识别［13-15］。国内马丁院士团队首创CDO1/AJAP1/GALR1三基因子宫内膜癌甲基化检测，灵敏度92.41%、特异度93.22%，可显著提升微小、局灶病灶检出率，有望为中国人群子宫内膜癌高危分层、无创早筛与精准分流提供重要手段。人工智能辅助诊断系统依托深度学习算法，可自动提取子宫内膜厚度、病灶形态及血流分布特征，有助于提升超声评估的标准化程度与诊断准确性［16］。子宫内膜微组织病理检查作为第二阶梯筛查的重要方法，对病理医师的专业水平与阅片经验要求较高，在基层医疗机构推广存在局限。通过人工智能辅助判读子宫内膜微组织病理切片及细胞学涂片，可精准识别细胞异型性、异常腺体结构及微小癌灶，有效提高诊断效率，降低主观偏差与漏诊风险，提升整体筛查效率。将超声、病理及细胞学等多模态数据与人工智能模型融合，能够优化从无创初筛到微创确诊的全流程，为子宫内膜癌的早期诊断与