医保基金管理制度

医保基金管理制度为规范基本医疗保险基金（含职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、生育保险、大病保险、医疗救助、长期护理保险等专项基金，以下统称医保基金）的收支运行与监督管理，保障基金安全平稳可持续运行，维护参保人员合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《社会保险基金财务制度》《社会保险基金预算管理办法》等法律法规及政策规定，结合本地实际制定本制度。总则本制度适用于本市行政区域内医保基金的筹集、存储、支付、预决算、经办管理、监督稽核等全流程活动，本市医疗保障行政部门、财政部门、税务部门、医保经办机构、定点医药机构、参保单位及参保人员、承办医保相关业务的商业保险机构等主体均需严格遵守本制度各项要求。医保基金管理坚持以收定支、收支平衡、略有结余的总体原则，实行专款专用、专户存储、分账核算，任何组织和个人不得侵占、挪用，不得违规扩大收支范围、调整收支标准，不得将医保基金用于平衡财政预算。各相关部门职责划分如下：医疗保障行政部门是医保基金的主管部门，负责统筹基金管理制度制定、运行监管、服务协议管理、违法违规行为查处等工作；财政部门负责基金专户管理、预决算审核批复、基金拨付调度、财务监管等工作；税务部门负责职工医保基金、城乡居民医保基金的征缴入库、缴费数据对账推送、欠缴费用追缴等工作；医保经办机构负责基金日常收支核算、定点医药机构费用结算、待遇审核支付、基金运行分析、经办内控管理等具体业务；卫生健康部门负责规范医疗机构诊疗行为，督促医疗机构合理检查、合理用药、合理治疗，从源头控制医疗费用不合理增长；市场监管部门负责定点医药机构的药品、医用耗材质量监管，查处价格违法行为；审计部门负责医保基金的审计监督，定期开展基金专项审计；公安部门负责查处欺诈骗取医保基金的违法犯罪行为，协同做好案件移送、调查取证等工作；其他相关部门按照各自职责协同做好医保基金管理相关工作。基金筹集管理医保基金实行多元筹资机制，职工基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳，用人单位缴费比例统一为职工工资总额的8%，全部计入统筹基金，职工个人缴费比例为本人工资收入的2%，全部计入个人账户；灵活就业人员参保缴费基数按照上年度全省全口径城镇单位就业人员平均工资的60%-300%自主选择，缴费比例为9%，其中7%计入统筹基金，2%计入个人账户；城乡居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补助相结合的筹资机制，个人缴费标准、财政补助标准按照国家及省年度部署要求确定，对低保对象、特困人员、返贫致贫人口、监测对象等困难群体的个人缴费部分按照规定给予分类资助，资助资金从医疗救助基金中列支；大病保险基金从统筹基金中按规定比例划拨，长期护理保险基金按照个人缴费、单位缴费、财政补助相结合的方式筹集，医疗救助基金通过财政拨款、社会捐赠等渠道筹集。税务部门应当按照法定征缴范围、缴费基数、缴费比例足额征收医保费，不得违规减征、免征、缓征医保费，不得擅自更改缴费基数、调整缴费比例，对欠缴医保费的参保单位应当及时下达催缴通知书，依法追缴欠缴费用及滞纳金。参保单位应当如实申报职工人数、缴费基数，按时足额缴纳医保费，不得瞒报、漏报职工人数及工资总额，不得虚构劳动关系为非本单位人员参保缴费，不得截留职工个人缴纳的医保费。参保人员应当按规定及时足额缴纳个人应缴的医保费用，不得通过虚构参保条件、伪造缴费证明等方式骗取参保待遇，不得重复参保、重复享受医保待遇。医保经办机构应当配合医疗保障行政部门做好参保扩面工作，重点做好灵活就业人员、新就业形态从业人员、农民工、城乡未参保居民的参保动员工作，实现应保尽保，定期比对参保数据，清理重复参保人员，及时终止重复参保人员的参保关系，按照规定退还重复缴纳的个人缴费部分。参保人员中断缴费的，应当按照规定补缴医保费，补缴的缴费基数按照补缴时的缴费基数标准执行，补缴费用到账后按照规定恢复医保待遇，断缴期间发生的医疗费用医保基金不予支付，用人单位补缴欠缴的医保费的，应当同时补缴滞纳金，滞纳金并入统筹基金。税务部门应当按日将征缴的医保费足额缴入国库，每月末与医保经办机构、财政部门完成缴费数据对账，对账无误后由财政部门在5个工作日内将基金从国库划转至财政专户，医保经办机构应当根据税务部门推送的缴费数据及时完成参保人员权益记录，确保缴费记录与权益记录完全匹配。医保基金的利息收入、财政补助收入、社会捐赠收入、上级补助收入、下级上解收入等其他收入应当按照规定及时足额缴入财政专户，不得隐匿、截留、坐支，利息收入按照财政专户存储利率据实核算，定期结转至基金对应科目，财政补助收入应当按照预算安排及时足额拨付到位，不得拖欠、截留。基金支出管理医保基金应当严格按照规定的支付范围、支付标准、待遇政策执行，主要用于支付参保人员在定点医药机构发生的符合医保目录的医疗费用、生育医疗费用、大病保险赔付、医疗救助补助、长期护理保险待遇等支出，不得用于支付应当由公共卫生负担的医疗费用、应当由第三人负担的医疗费用、应当由工伤保险负担的医疗费用、在境外就医的费用、体育健身、养生保健消费以及其他不符合医保基金支付范围的费用。医保目录执行国家及省统一制定的药品目录、诊疗项目目录、医用耗材目录，不得自行调整目录范围、调整报销比例，对于国家医保谈判药品、高值医用耗材集中带量采购中选产品应当按照规定优先纳入支付范围，落实支付政策，引导定点医药机构优先使用中选产品，降低患者负担。医保经办机构应当建立完善费用审核制度，对定点医药机构申报的费用实行“初审-复核-终审”三级审核机制，明确各岗位审核权限与责任，重点审核费用明细是否符合医保目录、诊疗行为是否规范、费用金额是否合理，对单笔超过5万元的大额费用、同一患者月度内超过3次就诊的异常费用、高值耗材费用、特殊慢性病购药费用等实行重点核查，审核通过的费用按照15个工作日的时限及时拨付至定点医药机构，审核不通过的费用应当及时告知定点医药机构并说明理由，不得违规拨付不符合规定的费用。职工医保个人账户资金归个人所有，实行实账管理，不得透支，主要用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医药机构发生的自付医疗费用、在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材的费用，以及按照规定可以由个人账户支付的其他费用，不得套取个人账户现金。医保经办机构应当按月足额划入个人账户资金，定期通过官方APP、公众号、短信等渠道向参保人员推送个人账户收支明细，保障参保人员的知情权，每年末向参保人员寄送年度个人账户对账单。医保经办机构应当与定点医药机构签订服务协议，明确费用结算方式、结算周期、考核标准、违约责任等内容，推行按疾病诊断相关分组付费、按病种付费、按床日付费、按人头付费等多元复合式医保支付方式，引导定点医药机构规范诊疗行为、控制医疗费用不合理增长。建立预付金制度，按照年度预算总额的10%向定点医疗机构拨付预付金，缓解定点医疗机构资金周转压力，每年末根据年度考核结果统一清算，考核不合格的定点医疗机构扣减相应比例的预付金。异地就医费用结算按照国家及省异地就医直接结算的要求执行，参保人员异地就医发生的符合规定的医疗费用，按照“就医地目录、参保地政策、就医地管理”的原则结算，直接结算的费用由就医地医保经办机构先行垫付后与参保地医保经办机构每月清算，自费结算的费用由参保人员持医疗费用发票、费用清单、出院记录等资料回参保地医保经办机构按照规定报销，报销时限不得超过30个工作日。大病保险、医疗救助实行“一站式”结算，参保人员出院时只需支付个人自付部分，医保基金支付部分由医保经办机构与定点医药机构直接结算。委托商业保险机构承办大病保险、长期护理保险的，应当通过公开招标确定承办机构，签订服务协议，明确待遇赔付标准、服务要求、考核指标等内容，按照协议约定及时拨付资金，商业保险机构应当按照规定的待遇标准赔付，不得违规拒赔、少赔，每年对承办机构的服务情况开展考核，考核结果与资金拨付、协议续签挂钩。预决算与账户管理医保基金预决算编制严格按照《社会保险基金预算管理办法》的要求执行，医保经办机构应当根据上年度基金运行情况、本年度参保扩面计划、筹资标准调整、待遇政策调整、医疗费用增长水平等因素，科学编制本年度基金预算草案，预算编制应当做到收支平衡、不留缺口，不得编制赤字预算。预算草案经医疗保障行政部门审核、财政部门复核后报同级人民政府批准，并报上级医疗保障、财政部门备案。基金预算一经批准，应当严格执行，不得随意调整，因政策调整、重大疫情等不可抗力因素需要调整预算的，应当由医保经办机构提出预算调整方案，经医疗保障行政部门审核、财政部门复核后报同级人民政府批准，预算调整方案应当说明调整的理由、调整的金额、调整后的收支平衡情况。年度终了后，医保经办机构应当及时编制基金决算草案，决算草案应当做到收支真实、数据准确、内容完整、报送及时，不得隐瞒收支、虚列支出，决算草案经医疗保障行政部门审核、财政部门复核后报同级人民政府批准，并报上级医疗保障、财政部门备案。医保基金实行财政专户管理，财政部门应当在国有控股商业银行开设医保基金财政专户，用于存储基金收入、拨付基金支出、核算基金收支结余，同一统筹地区同险种只允许开设一个财政专户。医保经办机构应当开设基金收入户和支出户，收入户用于暂存收缴的医保费、转移收入等，除向财政专户划转基金外不得发生其他支付业务，收入户资金应当每月末全额划转至财政专户，不得留存资金；支出户用于接收财政专户拨付的基金、支付医保待遇支出、与定点医药机构结算费用，除接收财政专户拨付的基金及该账户的利息收入外不得发生其他收入业务。财政专户、收入户、支出户应当按照国家规定的优惠利率计息，利息收入全部计入医保基金，不得将医保基金存入非国有控股商业银行，不得用于投资、抵押、担保等活动，不得将基金专户与其他账户混用。医保经办机构应当严格按照《社会保险基金会计制度》的要求，对医保基金实行分险种核算，设置总账、明细账、日记账等会计账簿，如实记录基金收支、结余情况，做到账证相符、账账相符、账实相符、账表相符。会计核算采用收付实现制，基本医保基金统筹基金与个人账户分别核算，不得相互挤占。医保经办机构应当每月与财政部门、税务部门、开户银行、定点医药机构进行对账，确保各项收支数据准确一致，对账发现的差异应当及时查明原因，在3个工作日内完成调整。医保经办机构应当建立基金运行月度分析、季度预警、年度评估制度，重点监测基金收入完成率、支出增长率、结余率、可支付月数、次均住院费用、次均门诊费用、目录外费用占比等核心指标，对基金支出异常增长、结余水平低于警戒线的情况及时发出预警，形成运行分析报告报送医疗保障行政部门、财政部门，提出调整筹资政策、完善待遇政策、加强基金监管的对策建议，保障基金平稳运行。内控与稽核管理医保经办机构应当建立完善内部风险防控体系，设置不相容岗位分离制度，基金征缴、待遇审核、费用拨付、会计核算等关键岗位不得由同一人员兼任，关键岗位工作人员实行定期轮岗制度，轮岗周期不得超过3年。建立重大事项集体决策制度，涉及单笔超过100万元的基金大额拨付、政策调整、异常费用处置等重大事项应当由领导班子集体研究决定，做好决策记录并存档备查。建立内部审计制度，每年至少开展一次内部审计，对基金收支情况、内控制度执行情况、岗位责任落实情况进行全面审计，及时发现和整改内部管理漏洞，内部审计报告应当报送医疗保障行政部门、审计部门备案。基金管理关键岗位工作人员应当具备财务、医学、医保等相关专业背景，熟悉医保政策法规，定期参加业务培训，每年培训时长不得少于40学时，考核合格后方可上岗，不得聘用有违法违纪记录的人员从事基金管理工作。医保经办机构应当定期对参保单位的参保缴费情况、定点医药机构的基金使用情况开展稽核检查，对参保单位的稽核每年覆盖比例不低于20%，重点核查参保单位是否存在瞒报缴费基数、少缴医保费、虚构劳动关系参保等行为；对定点医药机构的稽核每年覆盖比例不低于30%，其中对二级以上医疗机构的稽核每年全覆盖，重点核查定点医药机构是否存在分解住院、挂床住院、过度诊疗、过度检查、串换药品、虚记费用、套取骗取医保基金等行为。稽核检查可以采取实地稽核、书面稽核、大数据稽核等方式，医保经办机构开展稽核检查时，有权查阅、记录、复制与医保基金收支相关的资料，询问相关单位和个人，要求其对相关问题作出说明、提供相关证明材料，被检查的单位和个人应当予以配合，如实提供相关资料，不得拒绝、阻碍检查，不得谎报、瞒报相关信息。对稽核发现的问题应当及时下达整改通知书，责令相关主体限期整改，对涉嫌违法违规的应当在3个工作日内移交医疗保障行政部门查处。医疗保障行政部门、医保经办机构应当建立完善医保智能监控系统，将定点医药机构的诊疗行为、费用明细、参保人员就医记录等全部纳入智能监控范围，设置重复就诊、超量开药、异常费用、高频就医、串换项目等30项以上监控规则，对异常数据实时预警、及时核查，运用大数据分析技术定期筛查欺诈骗保线索，提高监管的精准性和有效性。风险防控与责任追究医疗保障行政部门应当建立基金运行风险预警机制，根据基金结余情况、可支付月数设置绿色、黄色、红色三级预警线，统筹基金累计结余可支付月数在6个月以上的为绿色安全区，3-6个月的为黄色预警区，低于3个月的为红色预警区。启动黄色预警后，医疗保障行政部门应当及时开展基金运行专项分析，采取加强费用管控、规范诊疗行为等措施控制支出增长；启动红色预警后，应当及时向同级人民政府报告，提出调整筹资标准、优化待遇政策等建议，确保基金收支平衡。建立基金应急预案，针对重大疫情、突发公共卫生事件、大规模自然灾害等特殊情况制定基金应急保障方案，明确应急待遇政策、资金调度流程等内容，确保特殊时期参保人员的医疗待遇按时足额支付。医疗保障行政部门、医保经办机构应当建立基金信息公开制度，每季度通过官方网站、公众号等渠道向社会公开基金收支、结余、运行情况以及欺诈骗保典型案例，接受社会监督。建立举报奖励制度，鼓励社会公众举报欺诈骗取医保基金的行为，举报线索经查证属实的按照查实金额的5%给予举报人奖励，最高奖励金额不超过10万元，奖励资金从同级财政预算安排，不得从医保基金中列支，同时对举报