住院病历质量管理制度(范文)

住院病历质量管理制度(范文)为规范住院病历书写行为，强化住院病历全流程质量管控，保障医疗安全、维护医患双方合法权益，依据《中华人民共和国医师法》《医疗纠纷预防和处理条例》《医疗机构病历管理规定（2013年版）》《病历书写基本规范》《电子病历应用管理规范（试行）》等法律法规及行业规范，结合本院临床诊疗工作实际制定本制度。第一章适用范围与职责划分1.适用范围本制度适用于全院所有参与住院病历书写、审核、质控、管理的工作人员，包括注册执业医师、执业助理医师、规培医师、进修医师、实习医师、护理人员、医技人员、质控人员、病案管理人员，覆盖本院所有住院患者的纸质病历、电子病历、辅助检查报告、知情同意书、护理记录、体温单、医嘱单、麻醉记录、手术安全核查记录、死亡讨论记录等所有纳入法定病案管理范畴的资料，不存在管控盲区。2.层级职责•医院质量管理委员会：为病历质量管控最高决策机构，负责审定全院病历质量管控目标、考核标准、奖惩措施，每季度召开1次专题会议研判全院病历质量形势，协调解决病历管控中的重大问题，审批病历质量管控相关经费、人员配置方案。•医务部下设病历质量管理办公室：为日常执行机构，负责制定年度病历质控工作计划、组织质控人员培训、开展日常及专项质控检查、汇总分析质控数据、下达整改通知、落实考核奖惩、对接上级卫生健康行政部门的病历质量检查工作，每月至少组织1次全院性病历质量专项抽查，每季度完成1次全院病历质量分析报告。•护理部：负责护理相关病历文书的质量管控，制定护理文书书写规范及专项质控标准，每月组织护理文书专项检查，将检查结果同步给病历质量管理办公室，纳入全院病历质量统一考核。•病案室：负责出院病历的回收、整理、编码、归档、存储及借阅管理，配合病历质量管理办公室开展终末质控工作，每月统计各科室病历提交及时率、归档率，反馈给病历质量管理办公室纳入考核。•临床科室：各临床科室主任为本科室病历质量第一责任人，负责组织本科室医务人员学习病历书写规范、建立科室一级质控小组，由科室主任任组长、副主任及高年资主治医师以上职称人员任组员，负责本科室在架病历、出院病历的日常质控，对每份出院病历需在出院后24小时内完成科室层面质控审核，签字确认后方可提交病案室。•个人责任：经治医师为所管患者病历质量的直接责任人，严格按照规范完成病历书写，确保内容真实、准确、完整、及时；上级医师负责对下级医师书写的病历进行审核修改，主治医师需对所管组患者的入院记录、首次病程记录、重要知情同意书、出院记录等核心内容审核签字，副主任医师及以上人员需对急危重症、疑难病例、四级手术患者的病历进行全程审核把控。第二章住院病历书写基本质量要求1.时效性要求入院记录需在患者入院后24小时内完成，首次病程记录需在患者入院后8小时内完成，急危重症患者入院后需即刻完成首次病程记录；抢救记录需在抢救结束后6小时内据实补记，并注明补记时间、参与抢救人员姓名及职称；手术记录需在手术结束后24小时内由术者完成，特殊情况由第一助手书写的需经术者审核签字确认，术后首次病程记录需在手术结束后即时完成；出院记录需在患者出院后24小时内完成，死亡记录需在患者死亡后24小时内完成，死亡病例讨论记录需在患者死亡后1周内完成；转入记录需在患者转入后24小时内完成，转出记录需在患者转出前完成；急会诊意见需在会诊申请发出后10分钟内完成记录，普通会诊需在24小时内完成会诊记录；术前讨论记录需在手术前1天完成（急诊手术除外），急诊手术需在手术结束后24小时内补全术前讨论相关记录。2.真实性要求所有病历内容需客观反映患者诊疗全过程，严禁伪造、篡改、隐匿、销毁病历，病历记录需与医嘱、辅助检查结果、护理记录等内容保持一致，不得出现前后矛盾、表述冲突的情况；对患者主诉、现病史、既往史、过敏史等内容需如实记录，不得随意删减或夸大，对患者提供的外院检查资料、既往病史资料需明确标注来源，经医师核实后方可纳入病历记录；所有涉及患者身份识别的内容（姓名、性别、年龄、住院号、床号、身份证号）需与患者有效身份证件完全一致，不得出现身份信息错误，若需修改患者身份信息，需由患者本人或其家属提供有效证明，经医务部审批后方可修改，同时保留修改痕迹及证明材料归档；所有签名需为医务人员本人手写或符合《电子病历应用管理规范》要求的电子签名，严禁代签、冒签。3.规范性要求纸质病历需使用统一印制的病历书写纸，字迹清晰可辨，修改需用红笔，在错误内容上划双线，注明修改时间并签名，保持原有内容清晰可辨，同一处内容修改不得超过2次；电子病历需按照本院电子病历系统设定的模板填写，不得随意删减模板内的必填项目，运行状态下的电子病历修改需保留修改痕迹，明确记录修改人、修改时间、修改内容，归档后的电子病历不得修改，确因书写错误需要修改的，需提交书面申请，经医务部审批后方可修改，修改痕迹永久留存；病历的页码、页眉、页脚需按照统一标准设置，每份病历需标注患者姓名、住院号、床号等核心识别信息，避免出现病历资料错放、漏放的情况。4.核心文书专项要求•入院记录：现病史需完整记录患者发病诱因、发病时间、主要症状、伴随症状、诊疗经过、病情变化、入院原因等内容，既往史需明确记录患者既往疾病史、手术史、外伤史、输血史、食物药物过敏史、预防接种史等内容，个人史、婚育史、家族史需根据患者年龄、性别、病情等情况完整填写，不得缺项。•首次病程记录：需包含病例特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划五个部分，诊疗计划需具体、可操作，不得出现“完善相关检查”“对症支持治疗”等模糊表述，需明确列出拟完善的检查项目、拟采取的治疗措施、预期治疗目标。•知情同意书：需采用通俗易理解的语言表述，避免使用专业术语导致患者或家属无法理解，告知内容需包括诊疗行为的名称、目的、具体操作方式、可能出现的并发症及风险、替代诊疗方案及优缺点、诊疗费用预估、不接受诊疗可能产生的后果等；患者或其授权委托人签署意见需明确为“我已明确知晓上述所有内容，同意接受该诊疗方案”或“我已明确知晓上述所有内容，拒绝接受该诊疗方案，自愿承担相关风险”，不得仅签署姓名无明确意见；授权委托人签署的需附授权委托书，明确委托权限及委托期限。•病程记录：日常病程记录频率为病危患者至少每日记录1次，病重患者至少每2天记录1次，病情稳定的普通患者至少每3天记录1次，病情稳定的慢性病患者至少每5天记录1次；上级医师查房记录中，主治医师每周至少查房2次，副主任医师及以上人员每周至少查房1次，查房记录需完整记录上级医师对病情的分析、诊断的修正、治疗方案的调整意见等内容，不得仅简单记录“上级医师查房，同意目前诊疗方案”。•手术相关文书：术前小结需明确记录患者术前诊断、手术指征、拟行手术方式、拟行麻醉方式、术前准备情况、术中可能出现的风险及应对措施；手术安全核查记录需由手术医师、麻醉医师、巡回护士三方在麻醉实施前、手术开始前、患者离室前三个节点共同核对并签字确认；手术记录需完整记录手术过程、术中探查情况、手术方式、切除组织处理情况、术中出血及输血情况、术中患者生命体征变化等内容；术后首次病程记录需明确记录术后诊断、手术过程简要回顾、术后患者生命体征情况、术后注意事项、后续治疗方案等内容。•出院记录：需包含入院诊断、入院时情况、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱六个部分，出院医嘱需明确列出出院带药的名称、剂量、用法、疗程，后续复诊时间、复诊注意事项，饮食、运动、生活方式调整等指导内容，不得出现“不适随诊”等模糊表述。•死亡记录：需包含入院诊断、入院时情况、诊疗经过、死亡原因、死亡诊断五个部分，死亡讨论记录需完整记录所有参与讨论人员的发言内容，明确死亡原因分析、诊疗过程中的经验教训、改进措施等内容，所有参与讨论人员需签字确认。第三章全流程质量管控体系1.在架病历实时质控各临床科室一级质控小组每日安排专人巡查本科室在架病历，对新入院患者重点核查入院记录、首次病程记录书写及时性，对手术患者重点核查术前讨论、术前小结、知情同意书、麻醉评估、手术安全核查记录完备性，对急危重症患者重点核查抢救记录、病情告知记录、上级医师查房记录完整性，当日发现的问题当日反馈给经治医师，建立科室质控台账，记录问题内容、整改责任人、整改时限、整改完成情况，每日交班时通报本科室病历质量问题。电子病历系统内置实时质控规则库，包含126项基础质控点，对书写时限临近、必填项目缺失、内容逻辑矛盾（如诊断与用药不符、记录时间冲突、性别与特有疾病矛盾）等问题自动触发弹窗预警，同时推送消息给经治医师及科室质控员，对超过时限未完成书写的病历自动锁定，待完成书写并经科室质控员审核后方可解锁。病历质量管理办公室每日通过电子病历系统后台随机抽取不少于30份在架病历进行人工复核，对发现的问题下达书面整改通知书，要求责任科室在3个工作日内提交整改佐证材料，每月统计各科室在架病历问题发生率，对连续3个月问题发生率排名后三位的科室，约谈科室主任。2.出院病历终末质控各临床科室需在患者出院后3个工作日内完成本科室层面质控并提交至病案室，逾期未提交的每份扣罚科室50元；病案室在收到病历后2个工作日内完成形式审核，重点核查核心文书是否缺失、签名是否齐全、页码是否连续、辅助检查报告单是否粘贴完整，对存在形式缺陷的病历退回科室，要求2个工作日内整改完成后重新提交，逾期未整改的每份扣罚经治医师100元。病历质量管理办公室每月抽取不少于上月出院病历总数15%的病历开展终末质控，其中四级手术病历、急危重症病历、死亡病历、存在医疗纠纷隐患的病历抽取比例不低于30%；终末质控采用双盲评审方式，每份病历由2名具有副主任医师以上职称的质控专家独立评审，评分差异超过10分的由第三名质控专家复评审，最终得分取平均值。终末质控评分按照《XX医院住院病历质量评分细则》执行，评分内容涵盖病历书写时效性、内容真实性、格式规范性、核心文书完备性、诊疗行为合理性五个维度，总分100分，90分及以上为甲级病历，75-89分为乙级病历，75分以下为丙级病历，其中存在核心文书缺失、伪造篡改病历、诊疗记录与实际行为严重不符、知情同意书缺失等18项一票否决项的病历直接判定为丙级病历。3.专项质控每季度组织1次手术病历专项质控，重点核查术前风险评估充分性、手术指征合理性、手术记录完整性、术后诊疗措施规范性；每年第二季度组织1次死亡病历专项质控，对上一年度所有死亡病历进行全覆盖评审，重点核查抢救流程规范性、死亡原因分析准确性、诊疗过程中存在的不足；每年第四季度组织1次知情同意书专项质控，重点核查告知内容完整性、签署流程合规性。对上级卫生健康行政部门组织的病历质量专项检查，第一时间制定自查工作方案，组织各科室开展全覆盖自查，对自查发现的问题建立台账逐一整改，整改完成后形成自查报告上报上级部门；对上级部门检查反馈的问题，10个工作日内制定整改方案，明确整改责任人、整改时限、改进措施，定期跟踪整改进度，确保全部问题整改到位。4.质控人员能力建设每年年初制定病历质控人员培训计划，每季度组织1次质控专家专项培训，统一评审标准，减少评分差异，培训结束后进行考核，考核不合格的取消质控专家资格；对新入职医师、规培医师、进修医师开展不少于8学时的病历书写规范岗前培训，培训结束后进行理论+实操考核，考核合格的方可获得病历书写权限，实习医师书写的病历需经带教医师审核签字后方可生效；每半年组织1次病历质量案例分析会，选取10份优秀病历和10份典型缺陷病历进行展示讲解，组织全院医务人员学习讨论，提升全员病历质量意识。第四章考核奖惩与责任追溯1.奖励机制每年12月组织年度优秀病历评选，从全年终末质控判定为甲级的病历中筛选出50份优秀病历，每份给予经治医师500元现金奖励，上级审核医师给予200元现金奖励；对年度甲级病历率达到98%以上、无丙级病历、乙级病历占比低于2%的临床科室，给予科室10000元质量奖励，科室主任给予2000元奖励。对在市级及以上卫生健康行政部门组织的病历质量评比中获得优秀等次的病历，每份给予责任人2000元奖励，所在科室年度绩效考核加5分；对在省级及以上评比中获得优秀等次的，每份给予责任人5000元奖励，所在科室年度绩效考核加10分。2.处罚机制在架病历质控中发现的一般缺陷（包括书写不及时、必填项目缺项、内容表述不规范、签名不全等），每份扣罚经治医师100元，上级审核医师扣罚50元，科室质控员扣罚30元，逾期未整改的加倍处罚，情节严重的在全院通报批评。终末质控判定为乙级病历的，每份扣罚经治医师300元，上级审核医师扣罚200元，科室主任扣罚100元，所在科室年度绩效考核扣2分；判定为丙级病历的，每份扣罚经治医师1000元，暂停处方权1个月，取消当年评优评先、职称晋升资格，上级审核医师扣罚500元，取消当年评优评先资格，科室主任扣罚300元，所在科室年度绩效考核扣5分；连续2次出现丙级病历的医师，延长规培或职称晋升年限1年，连续3个月丙级病历率超过1%的科室，约谈科室主任，要求科室提交书面整改报告，暂停科室主任当年评优评先资格。对存在伪造、篡改、隐匿、销毁病历等严重违规行为的人员，按照《中华人民共和国医师法》规定给予暂停执业活动6个月以上1年以下的处罚，情节严重的吊销执业证书，造成医疗纠纷或医疗事故的，由责任人承担全部赔偿责任，构成犯罪的移送司法机关依法追究刑事责任。3.责任追溯建立全院医师病历质量电子档案，所有病历质量缺陷记录、奖励处罚记录全部纳入档案，作为医师定期考核、职称晋升、岗位聘用、多点执业备案的重要依据，定期考核周期内病历质量档案存在2次及以上丙级病历记录的，医师定期考核判定为不合格。对因病历质量缺陷导致医疗纠纷、医疗事故的，在按照医疗纠纷责任追究办法处理的同时，额外追加病历质量相关处罚，责任追溯不受人员岗位调整、离职等因素影响，永久留存相关记录。第五章病历归档与安全管理1.归档管理出院病历经终末质控合格后，由病案室工作人员按照国际疾病分类编码（ICD-10）和手术操作分类编码（ICD-9-CM-3）进行编码，编码完成后按照统一标准装订、编号、归档；纸质病历存储在专用病案库房，保存期限不少于30年；电子病历采用本地服务器+云存储双备份模式，备份数据分别存储在不同物理地点，定期进行数据恢复测试，确保数据不丢失、不损坏。患者住院期间的运行病历由所在科室负责保管，统一放置在病历车或专用文件柜中，患者出院后24小时内由科室护士统一回收管理，3个工作日内提交至病案室，严禁患者或家属私自翻阅、带走运行病历，因患者转院需要携带病历资料的，需经医务部审批后复制相关资料，不得将原始病历交给患者或家属。2.借阅管理本院医务人员因临床诊疗、科研、教学需要借阅归档病历的，需提交书面申请，注明借阅用途、借阅期限，经所在科室主任签字、医务部审批后方可借阅，借阅期限不超过7天，到期需归还，如需延长需重新办理审批手续；借阅的病历不得涂改、转借、拆分、损坏，归还时由病案室工作人员逐页检查完整性，发现损坏或缺失的，按照每份500元的标准扣罚借阅人，情节严重的追究相关责任。司法机关、纪检监察机关、社会保险经办机构等单位申请调取病历的，需提供单位介绍信、经办人有效身份证明、法定调取依据，经医务部审批后，由病案室工作人员协助复制相关资料，加盖病历专用章后方可生效，原始病历不得带出病案室。患者本人或其授权委托人申请复制病历的，需提供患者本人有效身份证明，授权委托人还需提供授权委托书及委托人有效身份证明，按照国家规定的可复制范围提供复制服务，复制的病历资料加盖病历专用章后方可生效，申请人不得接触原始病历。3.安全与隐私保护病案库房按照国家标准设置防火、防潮、防虫、防盗、防高温设施，每日记录库房温湿度，每月对库房安全情况进行一次全面检查；电子病历系统设置分级访问权限，住院医师仅可查阅本人管床患者的病历，主治医师仅可查阅本组患者的病历，科室主任仅可查阅本科室患者的病历，医务部、质控部门可查阅全院患者的病历，所有访问、修改操作全程留痕，操作日志永久留存，可追溯。严禁医务人员未经允许查阅、复制非本人管辖患者的病历，严禁向无关人员泄露患者病历信息，违反隐私保护规定的，按照《中华人民共和国个人信息保护法》《中华人民共和国医师法》等规定给予处罚，情节