重症医学科专科考试试题及参考答案

重症医学科专科考试试题及参考答案1.单项选择题（每题1分，共30分。每题只有一个最佳答案）1.1下列哪项不是ARDS柏林诊断标准的必备条件A.急性起病，1周内出现新发或加重的呼吸困难B.双肺浸润影不能用胸腔积液、结节等解释C.血流动力学监测提示肺动脉楔压>18mmHgD.氧合指数≤300mmHg，PEEP≥5cmH₂O1.2重症患者行持续肾替代治疗（CRRT）时，滤器后离子钙目标范围应为A.0.2–0.4mmol/LB.0.8–1.0mmol/LC.1.0–1.2mmol/LD.1.2–1.4mmol/L1.3对脓毒症3.0定义中SOFA评分≥2分的要求，下列哪项组合正确A.血小板<100×10⁹/L，胆红素>34μmol/L，MAP<65mmHgB.血小板<150×10⁹/L，肌酐>1.2mg/dL，GCS<12C.血小板<100×10⁹/L，肌酐>1.2mg/dL，胆红素>20mg/dLD.血小板<50×10⁹/L，乳酸>4mmol/L，尿量<0.5mL/kg·h1.4下列哪项最能提示上气道梗阻而非支气管痉挛A.吸气相喘鸣B.呼气相延长C.血嗜酸粒细胞升高D.对β₂受体激动剂反应良好1.5对颅内压（ICP）>22mmHg的重型颅脑损伤患者，首选的一线降颅压药物A.甘露醇0.25g/kg快速静注B.呋塞米1mg/kg静注C.3%高渗盐水5mL/kg快速静注D.丙泊酚2mg/kg静推1.6重症急性胰腺炎早期死亡的首要原因A.多器官功能障碍综合征B.腹腔出血C.胰腺假性囊肿破裂D.肠瘘1.7对心源性休克患者行Swan-Ganz导管监测，下列哪项血流动力学特征最符合A.CI<2.2L/min·m²，PAWP<8mmHg，SVR>1200dyn·s/cm⁵B.CI<2.2L/min·m²，PAWP>18mmHg，SVR>1200dyn·s/cm⁵C.CI>4.0L/min·m²，PAWP<8mmHg，SVR<600dyn·s/cm⁵D.CI<2.2L/min·m²，PAWP>18mmHg，SVR<600dyn·s/cm⁵1.8下列哪项不是ECMO绝对禁忌证A.不可恢复的严重神经损伤B.晚期恶性肿瘤无治疗意愿C.主动脉瓣重度关闭不全D.社会家庭支持充分但年龄>75岁1.9对重症患者行镇静镇痛，下列哪项指标最能可靠反映深镇痛状态A.RASS–4分B.BIS40–60C.CPOT0分D.SAS2分1.10高渗高血糖状态（HHS）与糖尿病酮症酸中毒（DKA）最主要区别A.血糖>33.3mmol/L，酮体阴性或弱阳性B.动脉血pH<7.3，碳酸氢盐<18mmol/LC.有效血浆渗透压<320mOsm/kgD.阴离子间隙>12mmol/L1.11对创伤性凝血病，下列哪项实验室最早出现异常A.PT延长>3sB.APTT延长>5sC.纤维蛋白原<1.5g/LD.血小板<100×10⁹/L1.12下列哪项最能提示导管相关血流感染（CRBSI）而非污染A.外周血与导管血同时培养阳性，且为同一菌种，导管血阳性报警时间比外周血早≥120minB.单份导管血培养阳性，外周血阴性C.导管尖端半定量培养>15CFU，外周血阴性D.导管血与外周血均阳性，但菌种不同1.13对急性呼吸衰竭患者行NIV，下列哪项为立即气管插管指征A.24h内再次插管风险高B.呼吸频率>30次/分，pH<7.35C.呕吐并误吸大量胃内容物D.分泌物少但PaCO₂>50mmHg1.14下列哪项不是重症患者应激性溃疡高危因素A.机械通气>48hB.凝血功能障碍C.急性肝衰竭D.皮下注射低分子肝素1.15对顽固性室颤，下列哪种药物推荐首选A.胺碘酮300mg静推B.利多卡因1mg/kgC.硫酸镁2gD.肾上腺素1mg1.16下列哪项最能提示容量反应性阳性A.被动抬腿试验后SV增加≥10%B.CVP升高≥5mmHgC.脉压变异（PPV）<9%D.下腔静脉直径>2cm1.17对急性高钾血症伴心电图QRS波增宽，首选A.10%葡萄糖酸钙10mL静注>2minB.5%碳酸氢钠100mL快速静滴C.普通胰岛素10U+50%葡萄糖50mL静滴D.沙丁胺醇10mg雾化1.18下列哪项不是ARDS肺保护通气策略内容A.小潮气量6mL/kg理想体重B.平台压≤30cmH₂OC.允许性高碳酸血症，pH≥7.15即可接受D.高PEEP-FiO₂表格必须维持PaO₂>100mmHg1.19对肝素诱导血小板减少症（HIT），下列替代抗凝药物首选A.阿加曲班B.比伐卢定C.达肝素D.磺达肝癸钠1.20下列哪项最能提示心包填塞Beck三联征A.颈静脉怒张、动脉压下降、心音低钝B.奇脉、呼吸性颈静脉怒张、肝大C.心音低钝、奇脉、肝颈静脉回流征阳性D.动脉压下降、奇脉、呼吸性颈静脉怒张1.21对重症患者行肠内营养，胃残余量>多少毫升需暂停喂养A.200B.300C.400D.5001.22下列哪项不是低温治疗（32–36℃）常见并发症A.低镁血症B.低磷血症C.高血糖D.凝血酶原时间缩短1.23对急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）合并感染性休克，最关键措施A.早期快速液体复苏B.24h内行ERCP胆道减压C.高剂量糖皮质激素D.大剂量质子泵抑制剂1.24下列哪项最能提示弥散性血管内凝血（DIC）纤溶亢进型A.纤维蛋白原<1.0g/L，D-二聚体升高10倍，FDP升高B.血小板<50×10⁹/L，PT正常，APTT正常C.抗凝血酶Ⅲ活性正常D.外周血破碎红细胞<1%1.25对重症患者行拔管，下列哪项最能预测拔管成功A.RSBI（浅快呼吸指数）<105B.最大吸气负压>–15cmH₂OC.咳嗽峰流速<60L/minD.GCS<10分1.26下列哪项不是急性肾损伤（KDIGO）分期标准依据A.尿量B.肌酐升高幅度C.胱抑素CD.肌酐基线值1.27对脂肪栓塞综合征，下列哪项为特征性表现A.上胸部瘀点状出血、低氧血症、意识模糊B.下肢深静脉血栓、肺梗死三联征C.呼吸性碱中毒、低钙血症、低血压D.发热、皮疹、关节痛1.28下列哪项最能提示甲亢危象而非普通甲亢A.体温>38℃，心率>140次/分，中枢神经系统症状B.体温>37.5℃，手颤，体重下降C.突眼，胫前黏液性水肿D.TSH<0.01mIU/L，FT₃正常1.29对重症患者行血糖控制，推荐目标范围A.3.9–6.1mmol/LB.6.1–7.8mmol/LC.7.8–10.0mmol/LD.10.0–12.0mmol/L1.30下列哪项不是ICU获得性衰弱（ICU-AW）危险因素A.长期深镇静B.高血糖C.早期活动D.多器官功能衰竭2.多项选择题（每题2分，共20分。每题有两个或以上正确答案，多选少选均不得分）2.1下列属于脓毒症“1hbundle”内容A.测乳酸B.血培养前使用抗生素C.快速输注30mL/kg晶体液D.如休克持续应用血管活性药物维持MAP≥65mmHgE.立即气管插管2.2对ARDS患者行俯卧位通气，已证实的获益包括A.改善背侧肺泡通气B.降低28d病死率C.减少呼吸机相关肺损伤D.降低气压伤发生率E.缩短ICU住院时间2.3下列属于重症患者深静脉血栓药物预防禁忌A.活动性出血B.血小板<50×10⁹/LC.近期硬膜外血肿D.严重颅脑外伤GCS<8但无出血灶E.腰穿后4h内2.4对急性肝衰竭，提示预后不良的指标A.动脉血乳酸>3.5mmol/LB.凝血酶原时间INR>6.5C.胆红素>300μmol/LD.肌酐>200μmol/LE.年龄<10岁或>40岁2.5下列属于NIV绝对禁忌A.心跳呼吸骤停B.上气道梗阻C.严重呕吐D.严重上消化道出血E.患者不合作2.6对重症患者行镇静，下列药物具有顺行性遗忘作用A.咪达唑仑B.丙泊酚C.右美托咪定D.氯胺酮E.地西泮2.7下列属于急性肾损伤肾前性原因A.心衰低心排B.肝硬化肝肾综合征C.肾动脉狭窄D.横纹肌溶解E.利尿剂过量2.8对重症患者行血糖监测，下列情况易出现假性高血糖A.使用含麦芽糖腹膜透析液B.对乙酰氨基酚输注C.严重低氧血症D.高胆红素血症E.使用碘造影剂2.9下列属于ECMO环路并发症A.氧合器血栓B.泵头破裂C.空气栓塞D.置管侧肢体缺血E.溶血2.10对重症患者行早期活动，已证实获益A.减少ICU获得性衰弱B.缩短机械通气时间C.降低谵妄发生率D.降低28d病死率E.减少住院费用3.填空题（每空1分，共20分）3.1对成人脓毒症休克，推荐首选血管活性药物为__________，通过__________静脉通路给药，目标MAP≥__________mmHg。3.2ARDS柏林标准按氧合指数分为轻、中、重三档，其分界值分别为__________、__________、__________mmHg。3.3对高钾血症，钙剂作用机制为__________，而胰岛素+葡萄糖作用机制为__________。3.4重症患者肠内营养能量推荐__________kcal/kg·d，蛋白__________g/kg·d，若BMI>30则按__________体重计算。3.5对颅内高压患者，头位抬高__________°，保持颈静脉__________，目标CPP__________mmHg。3.6对肝素过量致出血，拮抗剂为__________，剂量1mg可中和__________U肝素。3.7对甲亢危象，首选抗甲状腺药物为__________，负荷量__________mg，维持量__________mg/8h。3.8对脂肪栓塞综合征，Gurd主要标准共__________条，其中呼吸方面要求PaO₂<__________mmHg。3.9对急性心包填塞，行心包穿刺首选__________途径，进针点取__________与__________连线交点。3.10对ICU获得性衰弱，医学研究理事会（MRC）评分<__________分可诊断，总分__________分。4.简答题（共30分）4.1（封闭型，6分）列出KDIGO急性肾损伤分期标准（基于肌酐与尿量）。4.2（封闭型，6分）写出重症患者行拔管前应完成的“ABCDE”五项筛查内容。4.3（开放型，8分）试述ARDS患者行俯卧位通气的相对禁忌证及操作注意事项。4.4（开放型，10分）结合病理生理，说明脓毒症导致心肌抑制的机制及床旁评估方法。5.应用题（共50分）5.1计算分析题（12分）患者男，70kg，ARDS，理想体重60kg，当前设置：VCV，VT360mL，RR30次/分，PEEP12cmH₂O，FiO₂0.8，血气：pH7.25，PaCO₂58mmHg，PaO₂68mmHg，HCO₃⁻26mmol/L。（1）计算平台压（Pplat）实测28cmH₂O，驱动压（ΔP）？（2）判断氧合指数并分级；（3）根据允许性高碳酸血症原则，如何调整RR与VT使pH≥7.20？5.2综合救治题（18分）患者女，55岁，因“发热、黄疸、意识模糊2d”入院。既往胆总管结石。查体：T39.2℃，HR140次/分，BP78/40mmHg，RR32次/分，GCS10分，皮肤瘀斑。实验室：WBC24×10⁹/L，胆红素220μmol/L，肌酐260μmol/L，乳酸6mmol/L，PT24s，APTT60s，纤维蛋白原1.0g/L，血小板60×10⁹/L。（1）给出完整诊断（含病因、并发症、合并症）；（2）写出1h内处理流程（含监测、复苏、药物、介入）；（3）列出24h目标指标（乳酸、尿量、MAP、胆红素、凝血等）。5.3综合计算题（10分）患者男，80kg，CRRT行CVVH后稀释，血流速150mL/min，置换液2000mL/h，超滤率300mL/h，废液钠浓度140mmol/L，患者血钠120mmol/L。（1）计算当前剂量（mL/kg·h）；（2）计算钠清除率（mmol/h）；（3）若目标血钠升高0.5mmol/L·h，需如何调整置换液钠浓度（假设无其他出入量）？5.4案例分析题（10分）患者男，65岁，COPD急性加重，NIV2h后血气：pH7.18，PaCO₂95mmHg，PaO₂55mmHg，GCS9分，BP160/90mmHg，HR110次/分，SpO₂85%。家属拒绝插管。（1）列出继续NIV失败的高危因素；（2）给出可尝试的补救措施（含药物、参数、监测）；（3）若最终仍需插管，写出困难气道预案（含设备、药物、流程）。6.参考答案1.单项选择1.1C1.2A1.3A1.4A1.5C1.6A1.7B1.8D1.9C1.10A1.11A1.12A1.13C1.14D1.15A1.16A1.17A1.18D1.19A1.20A1.21B1.22D1.23B1.24A1.25A1.26C1.27A1.28A1.29C1.30C2.多项选择2.1ABCD2.2ABCD2.3ABCE2.4ABCD2.5ABCD2.6ABE2.7ABCE2.8AB2.9ABCDE2.10ABCE3.填空3.1去甲肾上腺素，中心静脉，653.2200，100，503.3稳定心肌细胞膜，促进钾向细胞内转移3.420–25，1.2–2.0，理想3.530，中立，60–703.6鱼精蛋白，1003.7丙硫氧嘧啶，600，2003.84，603.9剑突下，剑突，左肋弓3.1048，604.简答4.11期：48h内肌酐升高≥0.3mg/dL或增至基线1.5–1.9倍；或尿量<0.5mL/kg·h持续6–12h。2期：肌酐增至基线2.0–2.9倍；或尿量<0.5mL/kg·h持续≥12h。3期：肌酐增至基线≥3倍或≥4mg/dL；或开始RRT；或尿量<0.3mL/kg·h持续≥24h或无尿≥12h。4.2A：气道—自主咳嗽峰流速≥60L/min；B：呼吸—SpO₂>90%，PaO₂/FiO₂>200，PEEP≤8cmH₂O；C：循环—无活性药物或仅小剂量，MAP>65mmHg，无心肌缺血；D：意识—GCS>13或可唤醒，能完成简单指令；E：分泌物—24h吸引<2次，无大量脓痰。4.3相对禁忌：血流动力学极不稳定、多发骨折未固定、妊娠晚期、腹部开放伤口、颅内高压、严重凝血病、近期腹部或脊柱手术。操作注意：①充分镇静镇痛RASS–4至–5；②4–5人协作轴位翻身；③先脱后连管路，防气管导管脱出；④防压疮（额、胸、髂、膝、足趾垫软枕）；⑤头偏一侧，眼球保护；⑥保持PEEP与FiO₂暂不变，观察5minSpO₂；⑦每次≤16h，每日评估。4.4机制：炎症因子（TNF-α、IL-1β、NO）抑制心肌钙通道，线粒体功能障碍，β受体下调，心肌能量利用障碍；心肌抑制因子（如miR-223）上调。床旁评估：①超声：左室射血分数下降、全局收缩功能抑制但室壁运动正常；③应变超声：整体纵向应变（GLS）<–15%；④血流动力学：低心排但低外周阻力，PAWP可正常或低；⑤乳酸升高与灌注压不匹配；⑥对液体及血管活性药物反应差。5.1（1）ΔP=Pplat–PEEP=28–12=16cmH₂O；（2）氧合指数=68/0.8=85mmHg，重度ARDS；（3）当前分钟通气=0.36×30=10.8L，欲降PaCO₂至50mmHg，需增加分钟通气至约10.8×58/50=12.5L，可增RR至34次/分，VT不变，pH预计升至7.32，符合允许性高碳酸血症。5.2（1）急性