医保政策知识试卷及答案

医保政策知识试卷及答案1.单项选择题（每题1分，共30分。每题只有一个正确答案，请将正确选项字母填入括号内）1.1国家医保局正式挂牌成立的日期是（）A.2018年3月13日B.2018年5月31日C.2019年1月1日D.2020年7月1日答案：B1.2职工基本医疗保险单位缴费率原则上控制在职工工资总额的（）A.2%B.4%C.6%D.8%答案：C1.3城乡居民医保集中参保缴费期结束后，新生儿出生之日起（）内参保缴费的，自出生之日起享受医保待遇。A.30日B.60日C.90日D.180日答案：C1.4下列哪类药品纳入《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2022年）》甲类管理（）A.非处方药B.谈判抗癌药C.基本药物D.中药饮片答案：C1.5跨省异地就医住院费用直接结算，参保人须先在参保地办理（）A.转诊转院手续B.异地就医备案C.门诊慢特病认定D.医保电子凭证激活答案：B1.6职工医保个人账户资金可用于支付（）A.健身美容消费B.直系亲属居民医保参保缴费C.购买商业车险D.股票账户充值答案：B1.7国家组织药品集中带量采购“4+7”试点城市不包括（）A.北京B.上海C.深圳D.厦门答案：C1.8下列哪项属于基本医疗保险基金不予支付的范围（）A.急诊抢救B.境外就医C.门诊慢特病D.日间手术答案：B1.92023年居民医保人均财政补助标准达到（）A.580元B.610元C.640元D.670元答案：C1.10职工医保缴费年限累计达到规定年限，退休后不再缴费即可享受医保待遇，该年限为（）A.男20年、女15年B.男25年、女20年C.男30年、女25年D.男女统一30年答案：B1.11DRG付费方式中，病例组合依据的首要变量是（）A.年龄B.主要诊断C.住院天数D.合并症答案：B1.12医保基金监管“双随机、一公开”中的“一公开”指（）A.公开执法证件B.公开抽查事项清单C.公开抽查情况及查处结果D.公开执法人员姓名答案：C1.13下列哪项属于医保行政处罚简易程序适用条件（）A.对个人处以50元以下罚款B.对法人处以1000元以下罚款C.警告D.以上均可答案：D1.14医保药品目录中，谈判协议有效期原则上为（）A.1年B.2年C.3年D.5年答案：B1.15职工大额医疗费用补助资金主要来源于（）A.财政专项补助B.个人缴费C.单位缴费D.医保统筹基金划转答案：B1.16城乡居民医保基金支付封顶线原则上不低于当地居民人均可支配收入的（）A.3倍B.4倍C.6倍D.8倍答案：C1.17医保电子凭证全国开通时间（）A.2019年11月24日B.2020年1月1日C.2020年7月1日D.2021年1月1日答案：A1.18下列哪类人员可自愿参加城乡居民医保（）A.在职职工B.领取失业金期间人员C.灵活就业人员D.已享受职工医保退休人员答案：C1.19医保基金使用实行（）管理原则A.以收定支、收支平衡、略有结余B.以支定收、超支分担C.总额包干、超支不补D.预算管理、超收返还答案：A1.20国家医保信息平台统一编码中，医用耗材编码共（）位A.6B.9C.20D.27答案：D1.21下列哪项属于医保基金先行支付情形（）A.交通事故明确第三方责任B.工伤认定未完成C.境外突发疾病D.美容整形答案：B1.22职工医保关系转移接续时，个人账户资金可（）A.提现B.随关系划转C.清零D.捐赠答案：B1.23城乡居民医保门诊统筹原则上在（）内实施A.村级卫生室B.乡镇卫生院及以上C.县级医院D.省级医院答案：B1.24医保基金飞行检查启动主体为（）A.国家医保局B.省级医保局C.市级医保局D.行业协会答案：A1.25下列哪项属于医保协议医师违约积分管理内容（）A.服务态度B.超说明书用药C.患者满意度D.科研论文答案：B1.26医保基金使用“负面清单”制度最早在（）省份试点A.江苏B.安徽C.福建D.山东答案：B1.272023年国家医保药品目录调整形式审查环节，企业提交资料截止日为（）A.3月31日B.4月30日C.5月31日D.7月14日答案：D1.28职工医保缴费基数上限为当地上年度全口径城镇单位就业人员平均工资的（）A.100%B.200%C.300%D.500%答案：C1.29医保基金社会监督员聘期一般为（）A.1年B.2年C.3年D.5年答案：B1.30下列哪项属于长期护理保险筹资渠道（）A.福利彩票公益金B.医保统筹基金划转C.个人所得税D.企业年金答案：B2.多项选择题（每题2分，共20分。每题有两个或两个以上正确答案，多选、少选、错选均不得分）2.1以下哪些情形发生的医疗费用，医保基金不予支付（）A.应当从工伤保险基金支付的B.应当由第三人负担的C.应当由公共卫生负担的D.在境外就医的答案：ABCD2.2国家医保谈判药品“双通道”管理指（）A.定点医疗机构B.定点零售药店C.定点诊所D.定点护理院答案：AB2.3职工医保个人账户改革后，允许支付的范围包括（）A.配偶居民医保缴费B.本人疫苗接种费C.健身房年费D.购买商业健康保险答案：ABD2.4下列哪些属于医保基金监管信用评价主体（）A.定点医疗机构B.定点零售药店C.参保人D.医保经办机构答案：ABC2.5城乡居民医保基金收入包括（）A.个人缴费B.财政补助C.社会捐赠D.利息收入答案：ABCD2.6DRG/DIP支付方式改革核心要素包括（）A.病组（病种）分组B.权重（分值）C.费率（点值）D.结余留用答案：ABCD2.7医保基金使用“三目录”指（）A.药品目录B.诊疗项目目录C.医疗服务设施范围目录D.医用耗材目录答案：ABC2.8下列哪些属于医保经办服务“六统一”内容（）A.统一事项名称B.统一申办材料C.统一办理时限D.统一服务标准答案：ABCD2.9医保基金行政监督措施包括（）A.现场检查B.智能监控C.约谈函询D.行政处罚答案：ABCD2.10下列哪些属于长期护理保险保障对象（）A.重度失能人员B.中度失能人员C.失智人员D.轻度失能人员答案：ABC3.填空题（每空1分，共20分）3.1国家医保局组建方案经________会议审议通过。答案：第十三届全国人民代表大会第一次3.2职工医保与生育保险合并实施时间原则上为________年。答案：20193.3城乡居民医保整合后实行________级统筹。答案：市3.4医保药品目录调整周期原则上为________年一次。答案：13.5医保基金使用实行________预算管理。答案：总额3.6跨省异地就医直接结算执行________目录、________标准。答案：就医地、参保地政策3.7医保基金监管行政处罚案件应当自立案之日起________日内作出决定。答案：九十3.8医保谈判药品协议期内，若企业降价，可申请________。答案：重新谈判3.9职工医保个人账户计入比例，在职职工个人缴费部分全部计入，单位缴费部分按________比例计入。答案：30左右3.10城乡居民医保对特困人员个人缴费部分给予________资助。答案：全额3.11医保基金使用“两线一段”指________线、________线和________段。答案：预警、控制、共付3.12国家医保信息平台统一编码中，疾病诊断编码采用________标准。答案：医保版ICD-103.13医保基金飞行检查“三不”原则：不发通知、不打招呼、________。答案：不听汇报3.14医保基金社会监督员可通过________渠道举报欺诈骗保行为。答案：电话、网络、信件3.15长期护理保险试点城市截至2023年底已达________个。答案：493.16医保基金使用信用评价结果分为________、________、________、________四个等级。答案：A、B、C、D3.17医保基金使用“负面清单”制度将违规行为分为________类。答案：五3.18职工医保关系转移接续，个人账户资金划转通过________方式完成。答案：医保信息平台3.19医保基金使用“智能监控”核心子系统名称________。答案：医保智能审核系统3.20医保基金使用“双通道”药品处方流转平台由________部门牵头建设。答案：医保4.判断题（每题1分，共10分。正确打“√”，错误打“×”）4.1职工医保个人账户资金可提取现金用于日常消费。（）答案：×4.2城乡居民医保财政补助标准每年由国家统一确定。（）答案：√4.3医保目录内药品全部全额报销。（）答案：×4.4跨省异地就医门诊费用直接结算已在全国范围内实现全覆盖。（）答案：√4.5医保基金先行支付后，经办机构有权向第三人追偿。（）答案：√4.6医保谈判药品在协议期内不得再次申请降价。（）答案：×4.7医保基金使用信用评价结果向社会公开。（）答案：√4.8长期护理保险基金可以支付失能人员住院医疗费用。（）答案：×4.9医保基金飞行检查可采取封存资料、暂扣资金等行政强制措施。（）答案：√4.10医保基金使用“双随机、一公开”抽查事项清单可动态调整。（）答案：√5.简答题（每题10分，共30分）5.1封闭型简答：简述职工医保个人账户改革后计入办法。答案：在职职工个人缴费部分全部计入个人账户；单位缴费部分全部计入统筹基金；退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，划入额度逐步调整到统筹地区当年基本养老金平均水平的2%左右。5.2开放型简答：结合实例说明医保基金飞行检查对定点医疗机构的震慑作用。答案：2022年国家医保局对某三甲医院开展飞行检查，发现该院存在串换耗材、重复收费、超标准收费等违规金额1.03亿元，最终追回违规基金、处以2倍罚款、暂停骨科耗材采购半年，并在全国通报。该院随即开展自查自纠，退还自查违规金额3800万元，修订内部价格管理制度，建立高值耗材条码追溯系统，实现院内医保基金使用合规率提升15个百分点，带动周边医疗机构主动整改，形成区域震慑效应。5.3封闭型简答：列出城乡居民医保三重保障制度框架。答案：基本医保、大病保险、医疗救助。6.计算题（每题10分，共20分）6.1某统筹地区2023年职工医保缴费基数上限为18630元，下限为3726元。在职职工甲月缴费工资为20000元，乙为3500元，单位缴费率7%、个人2%，请计算甲乙两人当月单位缴费额、个人账户计入额。答案：甲：缴费工资按上限18630元单位缴费额=18630×7%=1304.1元个人账户计入=18630×（2%+0）=372.6元乙：缴费工资按下限3726元单位缴费额=3726×7%=260.82元个人账户计入=3726×2%=74.52元6.2某城乡居民医保参保人住院发生政策范围内费用8万元，基本医保报销比例70%，封顶线15万元；大病保险起付线1万元，报销比例60%，封顶线20万元。请计算基本医保、大病保险分别支付金额及患者自付金额。答案：基本医保支付=8×70%=5.6万元（未超封顶线）剩余=8−5.6=2.4万元大病保险可报金额=2.4−1=1.4万元大病保险支付=1.4×60%=0.84万元（未超封顶线）患者自付=8−5.6−0.84=1.56万元7.案例分析题（每题15分，共30分）7.1某市医保局在审核中发现，A医院为参保人王某开具医保谈判药品“达雷妥尤单抗”注射液，但病历无多发性骨髓瘤诊断，且药品由医院药房出库后未在院内使用，而是直接交由患者带离。请分析该院涉嫌哪些违规行为，应如何处罚，如何完善“双通道”监管。答案：违规性质：（1）虚构诊断，套取谈判药品；（2）药品未在院内使用，违反“定机构、定医师、定药房”三定管理；（3）涉嫌欺诈骗保。处罚依据：《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十七条、三十八条，责令退回违规基金，处2倍罚款；暂停该药品使用资格6个月；对医保医师扣分12分，终止协议；移送公安机关刑事立案。完善监管：建立谈判药品院内使用扫码确认制度，出库、用药、输注三环节全程留痕；对接国家医保信息平台，实现电子处方流转与追溯；引入人脸识别核验患者身份；将谈判药品使用数据纳入智能监控预警，异常带药离院即时触发核查。7.2参保人李某因工受伤，所在企业未在30日内提出工伤认定申请。李某先行使用医保基金支付住院费用3万元。后人社部门认定