2026年医保政策考试题库及答案

2026年医保政策考试题库及答案一、单项选择题（每题1分，共30分。每题只有一个正确答案，请将正确选项字母填入括号内）1.2026年起，职工医保单位缴费率全国统一为（）。A.6%B.6.5%C.7%D.7.5%答案：B2.居民医保人均财政补助标准2026年最低为（）元。A.640B.680C.720D.760答案：C3.2026版《国家医保药品目录》调整周期由两年改为（）。A.半年B.一年C.三年D.五年答案：B4.职工医保个人账户跨省共济功能正式上线时间为（）。A.2026年1月1日B.2026年3月1日C.2026年7月1日D.2026年10月1日答案：C5.2026年起，DRG/DIP支付方式改革覆盖所有统筹地区的最后期限是（）。A.2026年底B.2027年底C.2028年底D.2030年底答案：A6.参保人连续参保居民医保满（）年且未发生住院的，可享受“健康奖励”保额上浮。A.1B.2C.3D.5答案：C7.2026年职工医保普通门诊统筹基金年度封顶线原则上不低于（）元。A.3000B.4000C.5000D.6000答案：D8.国家组织第八批集采药品落地执行时间为2026年（）。A.1月B.4月C.7月D.10月答案：B9.2026年起，生育医疗费用直接结算率要求达到（）以上。A.70%B.80%C.90%D.100%答案：C10.长期护理保险试点城市扩围后，全国覆盖率目标为（）。A.60%B.70%C.80%D.90%答案：C11.参保人使用医保电子凭证结算时，动态二维码有效期为（）秒。A.30B.60C.90D.120答案：B12.2026年医保基金飞行检查“双随机”抽查比例不低于统筹区定点医药机构总数的（）。A.5%B.10%C.15%D.20%答案：B13.职工医保个人账户可用于支付配偶、父母、子女城乡居民医保个人缴费，但年度限额为（）元。A.1000B.2000C.3000D.4000答案：C14.2026年医保目录内谈判药品协议有效期统一为（）。A.一年B.两年C.三年D.四年答案：B15.参保人跨省异地就医门诊慢特病直接结算需先完成（）。A.转诊备案B.病种认定C.医保关系转移D.临时就医备案答案：B16.2026年医保基金年度综合亏损率警戒线设定为（）。A.3%B.5%C.7%D.10%答案：B17.医保基金监管“一案多查”制度中，对同一案件延伸倒查时间不少于过去（）年。A.1B.2C.3D.5答案：C18.2026年起，医保目录内创新药自上市起（）个月内可申请谈判。A.6B.12C.18D.24答案：B19.参保人通过“国家医保服务平台”App办理家庭共济，最多可绑定（）名家庭成员。A.3B.5C.6D.8答案：C20.2026年医保基金预算编制采用（）方法。A.增量预算B.零基预算C.绩效预算D.滚动预算答案：C21.医保支付方式改革中，DIP分值单价由（）确定。A.国家医保局B.省级医保部门C.统筹区医保部门D.医疗机构答案：C22.2026年医保基金年度决算公开时限为次年（）月底前。A.3B.4C.5D.6答案：D23.参保人失业期间参加居民医保，个人缴费部分由（）给予补贴。A.民政部门B.财政部门C.人社部门D.医保部门答案：B24.2026年医保基金社会监督员任期（）年。A.1B.2C.3D.5答案：B25.医保基金智能监控“两库”是指知识库和（）。A.规则库B.病例库C.药品库D.医师库答案：A26.2026年医保基金违规违约金收取比例最高可达违规金额的（）。A.1倍B.2倍C.3倍D.5倍答案：C27.参保人办理医保关系转移接续，个人账户资金到账时限为（）个工作日。A.5B.10C.15D.20答案：C28.2026年医保目录调整专家评审阶段，临床专家人数占比不低于（）。A.40%B.50%C.60%D.70%答案：C29.医保基金绩效评价指标体系中，基金可持续性权重为（）。A.15%B.20%C.25%D.30%答案：C30.2026年医保基金投资运营试点允许投资国债比例不超过基金累计结余的（）。A.20%B.30%C.40%D.50%答案：B二、多项选择题（每题2分，共20分。每题有两个或两个以上正确答案，多选少选均不得分）31.以下哪些情形可使用职工医保个人账户资金（）。A.购买商业健康保险B.支付疫苗接种费C.支付健身房年费D.支付定点医疗机构体检费答案：ABD32.2026年医保基金监管信用评价结果应用包括（）。A.与质量保证金挂钩B.与财政补助挂钩C.与定点协议续签挂钩D.与飞行检查频次挂钩答案：ACD33.居民医保“健康奖励”机制考核指标有（）。A.住院率B.基层就诊率C.疫苗接种率D.健康管理档案建档率答案：ABD34.2026年医保目录谈判药品续约评估指标包括（）。A.基金支出增长率B.临床替代率C.患者自付比例D.国际最低价答案：ABC35.跨省异地就医直接结算需上传的清单信息包括（）。A.疾病诊断编码B.医保结算等级C.医疗机构等级D.手术操作编码答案：ABD36.长期护理保险待遇享受条件包括（）。A.失能等级评估达六级以上B.连续参保满两年C.年满60周岁D.居家护理答案：AB37.医保支付方式改革“双通道”管理指（）。A.定点医疗机构B.定点零售药店C.互联网医院D.商业保险公司答案：AB38.2026年医保基金预算编制绩效目标需包括（）。A.基金结余率B.住院率C.参保人员满意度D.政策范围内报销比例答案：ACD39.医保基金智能监控预警级别分为（）。A.红色B.橙色C.黄色D.蓝色答案：ABC40.以下属于医保基金飞行检查重点科室的是（）。A.血液透析B.肿瘤化疗C.康复理疗D.体检中心答案：ABC三、填空题（每空1分，共20分）41.2026年职工医保单位缴费部分全部纳入________统筹基金。答案：普通门诊42.居民医保集中参保期原则上为每年________月至________月。答案：9；1243.医保目录内谈判药品落地执行后，定点医疗机构须于________个月内开药。答案：344.DRG付费中，权重调整系数包括基础系数、________系数和________系数。答案：医院等级；区域45.2026年医保基金绩效评价结果分为优、良、中、低、________四档。答案：差46.参保人可通过________App在线申请医保关系转移接续。答案：国家医保服务平台47.长期护理保险失能评估标准采用________级分级制。答案：六48.医保基金监管行政处罚信息在“信用中国”网站公示期限为________年。答案：349.2026年医保基金投资运营试点仅限________省（市）。答案：广东50.医保支付方式改革“结余留用”比例原则上不低于________%。答案：50四、判断题（每题1分，共10分。正确打“√”，错误打“×”）51.2026年起，职工医保个人账户可购买任意商业健康保险。（）答案：×52.居民医保财政补助标准每年由国务院统一公布。（）答案：√53.医保目录调整专家评审阶段允许企业现场答辩。（）答案：√54.跨省异地就医住院直接结算无需备案。（）答案：×55.DIP分值越高，表示该病组资源消耗越少。（）答案：×56.医保基金飞行检查可采取夜间突击方式。（）答案：√57.2026年医保基金允许投资股票型基金。（）答案：×58.长期护理保险待遇包含医疗护理与生活照料。（）答案：√59.医保基金智能监控规则库由省级医保部门统一维护。（）答案：×60.参保人可授权商业保险公司查询其医保结算信息。（）答案：√五、简答题（每题10分，共30分）61.简述2026年职工医保普通门诊统筹改革的核心内容。答案：（1）单位缴费部分全部划入普通门诊统筹基金，不再划入个人账户；（2）普通门诊费用纳入报销范围，政策范围内支付比例不低于50%；（3）年度封顶线统一提高至6000元；（4）建立门诊共济保障机制，允许家庭成员共享个人账户；（5）完善门诊慢特病管理，实行病种准入与动态调整。62.说明医保基金“结余留用、合理超支分担”机制的操作流程。答案：（1）年初确定区域总额预算与DRG/DIP权重；（2）医疗机构按病组（病种）实际发生费用记账；（3）年终清算：实际费用低于预算部分，按约定比例（≥50%）留用；（4）超支部分在10%以内由基金与医院按比例分担，超出10%主要由医院承担；（5）留用资金可用于医院质量改进与人员激励，不得用于基建；（6）医保部门对留用资金用途开展绩效审计，结果与下年度预算挂钩。63.列举医保目录谈判药品落地执行中定点医疗机构的“四定”管理要求。答案：（1）定医疗机构：仅限谈判药品供应协议医院；（2）定责任医师：须为医保备案的专科医师；（3）定零售药店：实行“双通道”管理，患者可凭处方在指定药店购药；（4）定支付标准：严格执行国家谈判价，不得二次议价；（5）建立追溯系统，确保用药、结算、库存数据一致；（6）对违规医院取消谈判药品使用资格并扣减保证金。六、应用题（共30分）64.计算分析题（15分）某统筹区2026年职工医保基金收入预算120亿元，其中个人账户收入30亿元；普通门诊统筹支出预算40亿元，住院支出预算60亿元。年终决算显示：普通门诊实际支出35亿元，住院实际支出65亿元；个人账户实际支出28亿元。要求：（1）计算该区普通门诊统筹基金结余率；（2）计算该区住院统筹基金超支率；（3）根据“结余留用、合理超支分担”政策，若留用比例为60%，求普通门诊统筹可留用金额；（4）若住院超支10%以内部分基金分担比例为70%，求基金需额外支付的住院费用。答案：（1）普通门诊统筹结余率=（40-35）/40=12.5%；（2）住院统筹超支率=（65-60）/60=8.33%；（3）可留用金额=（40-35）×60%=3亿元；（4）超支5亿元，10%以内为6×10%=0.6亿元，实际超支5亿元全部在10%以内，基金分担5×70%=3.5亿元。65.综合案例题（15分）材料：2026年5月，A市医保局在飞行检查中发现，B医院血液透析科存在如下问题：①为15名参保人提供透析服务，但医嘱记录与耗材出库数量不符，多记耗材120套，涉及金额9.6万元；②将一次性使用透析器重复使用，涉及医保基金支付12万元；③虚构2名参保人透析记录，套取基金3万元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》及相关政策，回答：（1）上述行为分别属于哪类违规；（2）对B医院应作出哪些行政处理；（3）对参保人应如何处理；（4）若B医院为三级甲等、信用等