急诊重症护理应急流程培训

2026/06/24急诊重症护理应急流程培训汇报人：护理培训部目录急诊重症护理应急体系概述快速评估与分级响应核心急救技能操作规范系统急症处置方案急救设备使用与团队协作培训演练与持续改进010203040506急诊重症护理应急体系概述01重症患者的定义与流行病学特征7000万人/年全球危重症患者规模重症患者指因各种原因导致器官功能严重损害、危及生命，需立即抢救的患者30%-40%感染脓毒症病死率25%-30%15%-25%创伤颅脑损伤占严重创伤35%10%-20%心血管疾病心梗延迟1小时死亡率+7%-10%我国ICU收治能力年收治超500万人次ICU年收治规模50%护理机构未配备远程监护设备资源缺口显著护理能力现状急救技能认证率70%2024年三甲医院调研：30%护士缺乏急救技能认证应急组织架构与职责分工决策层护理应急领导小组护理部主任任组长统筹调配全院护理抢救资源协调跨科室人力支援与重大抢救指导组织抢救后案例讨论与质量改进执行层科室抢救护理小组护士长、责任组长、高年资护士负责现场组织指挥，落实抢救护理措施完成抢救记录与多科室交接及时上报抢救进展与资源需求操作层一线值班护士第一发现人立即开展现场初步处置第一时间呼救并报告医师准确落实抢救医嘱，密切观察病情变化预案启动条件与黄金时间窗时间就是生命，黄金时间窗内的干预可显著提高生存率预案启动条件心跳呼吸骤停、窒息、严重呼吸困难发绀危急严重休克、重度心律失常、血流动力学不稳定危急急性脑疝、大咯血、消化道大出血、急性心梗、急性中毒紧急严重创伤、多发伤、大面积烧伤紧急严重水电解质紊乱合并多器官功能不全紧急突发公共卫生事件产生3名及以上批量危重患者批量符合任一条件即启动预案心脏骤停4-6

分钟每延迟1分钟成功率下降7%-10%急性心梗12

小时内心肌坏死面积持续扩大脑梗死4.5

小时内神经功能不可逆损伤严重创伤1

小时内失血性休克死亡率40%-50%心脏骤停黄金时间4-6分钟每延迟1分钟成功率下降7%-10%急性心梗12h再灌注脑梗死4.5h溶栓窗严重创伤1h控出血快速评估与分级响应02ABCDE快速评估法A气道(Airway)检查气道是否通畅，有无异物阻塞、舌后坠紧急时开放气道B呼吸(Breathing)评估呼吸频率、深度、节律观察胸廓起伏，听诊双肺呼吸音监测SpO₂C循环(Circulation)检查脉搏、心率、血压末梢灌注评估毛细血管再充盈时间>2秒提示灌注不足D神经功能(Disability)评估意识状态，使用GCS评分瞳孔大小及对光反射E暴露检查(Exposure)全面暴露检查，查找出血点、伤口、皮疹等同时注意保暖按A→B→C→D→E顺序逐项评估意识评估工具对比与选择评估工具评估维度适用场景局限性GCS评分睁眼(1-4)、言语(1-5)、运动(1-6)创伤、意识障碍常规评估气管插管患者言语项无法评估AVPU评分清醒/言语反应/疼痛反应/无反应快速初筛、院前急救分级粗略，无法量化变化FOUR评分运动、感觉、行为、意识脑功能深度评估操作相对复杂临床警示：仅使用GCS评分曾导致12例脑死亡患者被误判为轻昏迷，必须结合多种工具综合判断GCS总分≤8分需紧急气道干预动态监测评分变化可预警脑功能恶化趋势气管插管患者优先选用FOUR评分替代GCS急诊预检分诊标准与分级I级濒危立即抢救II级危重立即处置III级急症≤10分钟IV级非急症≤30分钟V级非急诊常规就诊国家5级预检分诊标准分级病情定义候诊时间典型表现I级

濒危生命体征极不稳定立即抢救心跳骤停、严重休克II级

危重生命体征不稳定立即处置急性心梗、严重呼吸困难III级

急症潜在生命危险不超过10分钟腹痛伴生命体征异常IV级

非急症无生命危险不超过30分钟轻度创伤、低热V级

非急诊无急诊指征常规就诊慢性病复诊分诊护士资质要求临床经验要求具备3年以上急诊临床经验，护师及以上职称评估工具掌握掌握MEWS、ESI等评估工具持续培训机制每月开展分诊案例复盘与情景模拟训练应急处置流程总览1快速初步评估判断意识、呼吸、脉搏、血压，明确风险等级→2呼救启动预案通知值班医师，告知护士长启动科室抢救预案；人力不足时上报护理部启动全院应急调配→3现场紧急处置·体位安置：心跳骤停取仰卧抢救位，休克取中凹卧位，昏迷头偏向一侧·开放气道：清除口鼻腔分泌物，必要时行气管插管·循环支持：建立静脉通路，遵医嘱给予急救药物·持续监测：心电、血压、血氧饱和度动态观察→4转运交接病情相对稳定后安全转运至ICU，执行标准化交接→5记录上报准确记录抢救过程，完成不良事件上报每一步都关乎患者生死核心急救技能操作规范03心肺复苏（CPR）操作规范胸外心脏按压按压位置：两乳头连线中点（胸骨下半部）按压深度：5-6厘米按压频率：100-120次/分钟保证每次按压后胸廓充分回弹按压中断时间尽量不超过10秒CPR有效指标大动脉搏动恢复面色由发绀转为红润瞳孔由散大转为缩小自主呼吸恢复收缩压大于60mmHg人工呼吸按压与通气比例30:2每次通气时间约1秒，可见胸廓起伏简易呼吸气囊氧流量调至8-10L/min电除颤操作规范适应证室颤或无脉性室速能量选择单向波360J双向波200J按压持续充电期间持续按压评估间隔除颤后2分钟再评估心律1确认心律确认心律为室颤或无脉性室速2涂抹导电膏并选择能量涂抹导电膏于电极板，单向波360J，双向波200J3充电并持续按压充电期间继续胸外按压，不中断循环支持4清场充电完成后，所有人离开患者床体5放电除颤放电除颤，立即继续CPR6评估心律2分钟后评估心律，判断是否需要再次除颤除颤后无需评估心律，立即继续按压电极板需紧贴胸壁，避免灼伤皮肤每次除颤后继续CPR2分钟再评估持续无效时遵医嘱给予胺碘酮等药物气道管理与人工通气基础气道管理仰头举颏法开放气道（疑似颈椎损伤时改用推举下颌法）清除口腔异物及分泌物口咽通气道/鼻咽通气道置入高级气道管理气管插管：由医生操作，护士协助递送器械、吸痰、固定导管插管后确认导管位置：听诊双肺呼吸音、观察胸廓起伏、监测ETCO₂简易呼吸气囊使用连接氧气源，氧流量8-10L/min面罩紧扣口鼻，EC手法固定每次挤压时间约1秒潮气量约500-600ml，观察胸廓起伏确认通气有效气管切开护理保持切口清洁干燥，每日更换敷料内套管定期清洗消毒，防止堵塞湿化气道，定时吸痰，严格无菌操作静脉通路建立与急救药物药物用法关键注意事项肾上腺素1mg静脉推注，每3-5分钟重复推注后用生理盐水冲管胺碘酮首剂300mg推注，可追加150mg监测心率及QT间期阿托品1mg静脉推注，可重复适用于症状性心动过缓多巴胺静脉泵入，根据血压调整必须经中心静脉给药首选上肢粗大静脉建立两条以上静脉通路必要时行中心静脉置管颈内静脉、锁骨下静脉避免在损伤肢体建立通路防止药物外渗及组织损伤快速推注与冲管急救药物快速推注，推注后生理盐水冲管确保药物到达心脏双人核对与记录严格双人核对，记录用药时间、剂量及患者反应保留空安瓿保留空安瓿至抢救结束确认危急值报告与处理流程5分钟30分钟从接获到通知医师处置后复查血钾<2.5或>6.5mmol/L血钠<120或>160mmol/L血糖<2.2或>22.2mmol/L血气分析pH<7.20或>7.55血小板<50×10⁹/L血红蛋白<50g/L1接获危急值报告复述确认并记录2立即通知主管医师5分钟内完成通知3遵医嘱实施紧急处置执行相应急救措施4密切观察病情变化动态复查相关指标5完成危急值登记双签名确认留档系统急症处置方案04心脏骤停应急处置C-A-B顺序抢救，分秒必争1评估识别意识丧失、大动脉搏动消失（判断不超过10秒），心电监护示直线/室颤/无脉性室速2呼救启动立即呼救，启动急救反应系统，记录抢救开始时间3循环支持仰卧硬板床，立即胸外按压（深度5-6cm，频率100-120次/分）4气道呼吸清理口腔，开放气道，简易呼吸气囊通气（30:2）5除颤用药室颤/无脉性室速立即除颤，建立静脉通路给予肾上腺素6高级生命支持尽早气管插管，持续监测，恢复自主循环后脑保护（头部降温）记录要求心跳骤停时间呼救时间CPR开始时间除颤时间用药情况生命体征变化过敏性休克应急处置立即停药与体位立即停药：停止使用引起过敏的药物，更换输液器及生理盐水体位气道：平卧位，头偏向一侧，松解衣领，高流量吸氧4-6L/min肾上腺素给药首选药物0.1%肾上腺素0.5-1ml，皮下或静脉注射每15-20分钟可重复给药，根据病情调整保留药物及输液器送检上报护士长及护理部，不良事件登记标注过敏史，告知患者及家属禁用激素扩容与监测糖皮质激素：地塞米松10-20mg静注或氢化可的松200-400mg静滴扩容升压：快速输注生理盐水或右旋糖酐40，维持收缩压>90mmHg密切监测：意识、瞳孔、生命体征及尿量，警惕急性肾衰竭休克识别与护理处置类型核心特征常见病因低血容量性血压下降、心率增快、CVP降低失血、失液、烧伤心源性血压下降、颈静脉怒张、CVP升高急性心梗、心衰分布性血压下降、外周阻力降低、暖休克脓毒症、过敏性梗阻性血压下降、颈静脉怒张、奇脉心包填塞、肺栓塞体位中凹卧位：头胸抬高10-20°，下肢抬高20-30°监测持续心电监护，每5-15分钟测血压，记录出入量扩容快速建立两条以上静脉通路，遵医嘱补液血管活性药物多巴胺、去甲肾上腺素泵入，根据血压调整剂量保暖注意保暖但避免体表加温，防止血管扩张加重休克急性呼吸衰竭应急处理呼吸衰竭是急诊常见危重症，及时呼吸支持是救治核心识别要点呼吸频率异常：大于30次/分或小于8次/分SpO2小于90%（吸氧状态下仍持续）发绀、意识障碍、呼吸费力血气分析：PaO2小于60mmHg和/或PaCO2大于50mmHg应急处理流程1体位：半坐卧位，改善通气2氧疗：鼻导管或面罩给氧，目标SpO2大于94%3气道管理：清除分泌物，必要时气管插管4呼吸机辅助：根据血气结果调整参数，ARDS患者采用肺保护性通气策略5病因治疗：遵医嘱给予支气管扩张剂、抗生素等ARDS特殊处理小潮气量通气（6ml/kg理想体重）俯卧位通气改善氧合适当PEEP避免肺泡过度膨胀多发伤与急性中毒应急处理多发伤应急处理多发伤应急处理ABCDE顺序系统评估，优先处理致命伤控制活动性出血：直接压迫、止血带脊柱骨折搬运采用四人平托法，保持脊柱轴线稳定颅脑损伤：抬高床头15-30度，避免剧烈搬动，监测瞳孔变化血气胸：配合胸腔闭式引流急性中毒应急处理核心1脱离毒源：立即脱离中毒环境2清除未吸收毒物：洗胃（腐蚀性毒物及食管静脉曲张为禁忌）3促进已吸收毒物排出：利尿、血液灌流等4特效解毒剂：有机磷中毒用阿托品+氯磷定，氰化物中毒用亚硝酸钠5支持治疗：维持呼吸循环功能，保护肝肾ABCDE顺序系统评估，优先处理致命伤控制活动性出血：直接压迫、止血带脊柱骨折搬运采用四人平托法，保持脊柱轴线稳定颅脑损伤：抬高床头15-30度，避免剧烈搬动，监测瞳孔变化血气胸：配合胸腔闭式引流急救设备使用与团队协作05呼吸机与心电监护仪操作常用模式A/C（控制/辅助）、SIMV（同步间歇指令）、PSV（压力支持）参数设置潮气量6-8ml/kg，呼吸频率12-16次/分，PEEP5-15cmH₂O报警处理低压报警查管路漏气，高压报警查气道阻塞撤机评估自主呼吸试验通过后方可撤机核心设备基本功1电极片放置2报警阈值设置3定期校准心电监护仪操作要点右上锁骨下、左上锁骨下、左下肋缘心率40-150次/分，SpO₂下限90%，血压下限90/60mmHg确保数据准确每日检查检查设备功能状态，确保处于待机可用清洁消毒使用后及时清洁消毒，记录使用时长定期校准定期送检校准，建立设备使用台账ECMO与IABP护理要点体外生命支持技术是重症救治的前沿利器管路固定妥善固定导管，防止脱出、扭曲、受压抗凝监测每1-2小时监测ACT，维持目标范围流量观察持续监测泵流量、氧合器功能出血预防密切观察穿刺点、手术切口、引流液肢体灌注下肢ECMO者每2小时评估远端肢体血运体位床头抬高不超过30度，避免屈髋超过45度导管护理保持导管通畅，观察穿刺点有无渗血反搏监测观察反搏波形，确保1:2或1:1反搏有效撤机指征血流动力学稳定后逐步降低反搏比例2026培训重点ECMO与IABP联合应用已成为重症专科护士核心技能，需通过专项工作坊实操认证多学科协作与沟通机制急危重症救治不是单兵作战，高效协作决定抢救质量多学科协作架构急诊科：首诊评估、初步稳定、启动绿色通道ICU：高级生命支持、持续监护、器官功能维护专科团队：心内科、神经外科、骨科等会诊介入医技科室：优先检查、优先检验、优先发药护理部：人力调配、物资保障、质量监控高效沟通工具1SBAR交接模式：Situation（现状）-Background（背景）-Assessment（评估）-Recommendation（建议）2闭环沟通：指令发出后接收方复述确认，确保信息准确传递3急救时间节点自动记录，信息系统保障数据同步绿色通道原则"先救后费"所有医疗行为以挽救生命为第一要务培训演练与持续改进06情景模拟演练设计情景模拟是连接理论与实践的桥梁，是提升应急能力的核心手段演练场景设计原则紧贴临床实际，覆盖高频急危重症场景由简到繁，逐步提升复杂度和压力水平每次演练设定明确的学习目标和评估标准核心演练场景突发心跳骤停团队抢救过敏性休克紧急处置恶性心律失常电除颤配合紧急气管插管配合批量伤员分诊与处置演