病历书写基本规范及病案首页填写测试题(附答案)

病历书写基本规范及病案首页填写测试题(附答案)一、单项选择题（每题2分，共40分）1.根据《病历书写基本规范》，门（急）诊病历记录应当由接诊医师在（）内完成A.即时B.1小时C.2小时D.3小时2.入院记录应当于患者入院后（）小时内完成A.6B.12C.24D.483.首次病程记录的完成时限是患者入院后（）A.4小时B.6小时C.8小时D.12小时4.上级医师查房记录应当在查房后（）内完成A.即时B.24小时C.48小时D.72小时5.死亡记录应当在患者死亡后（）内完成A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时6.病历书写过程中出现错字时，正确的修改方式是（）A.刀刮B.涂黑C.双线划在错字上，保留原记录清晰可辨，注明修改时间并签名D.直接删除后重写7.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过（）审阅、修改并签名A.本机构注册的执业医师B.科主任C.护士长D.主治医师8.抢救记录应当在抢救结束后（）内据实补记，并注明补记时间A.30分钟B.1小时C.2小时D.6小时9.病案首页中“出生日期”填写格式应为（）A.年.月.日（如2000.01.01）B.年月日（如20000101）C.月/日/年（如01/01/2000）D.日/月/年（如01/01/2000）10.病案首页中“主要诊断”的选择原则是（）A.患者本次住院最次要的疾病B.对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病C.入院时已存在的疾病D.出院时未愈的疾病11.手术及操作名称填写时，应当使用（）A.通俗名称B.国际疾病分类（ICD-10）编码C.临床诊断术语D.手术操作分类（ICD-9-CM-3）规范名称12.病案首页中“离院方式”不包括（）A.医嘱离院B.非医嘱离院C.转院D.自动出院（未说明）13.新生儿出生体重应当精确到（）A.10克B.50克C.100克D.200克14.住院费用中“药费”需分栏填写，不包括（）A.西药费B.中成药费C.中草药费D.生物制品费15.电子病历系统应当为操作人员提供（）的身份标识和识别手段A.可替代B.唯一C.重复D.通用16.死亡病例讨论记录应当在患者死亡后（）内完成A.3天B.5天C.7天D.10天17.病案首页中“入院病情”代码“4”代表（）A.入院时已明确B.临床未确定C.情况不明D.入院时未存在18.手术级别分为四级，其中“四级手术”指（）A.风险较低、过程简单、技术难度低的手术B.有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术C.风险较高、过程较复杂、技术难度较大的手术D.风险高、过程复杂、技术难度大的重大手术19.产科病案首页中“胎儿数”填写时，多胎妊娠需注明（）A.胎次B.产次C.具体胎数（如双胎、三胎）D.分娩方式20.病案首页中“门（急）诊诊断”应当填写（）A.入院前最后一次门（急）诊诊断B.所有曾就诊的门（急）诊诊断C.入院时初步诊断D.出院诊断二、填空题（每空1分，共30分）1.病历书写应当使用_________墨水、_________墨水或符合档案保存要求的_________墨水，需复写的病历资料可以使用_________墨水。2.首次病程记录的内容包括_________、_________、_________三部分。3.病程记录包括_________、_________、_________、_________、_________、_________、_________等。4.病案首页中“婚姻状况”分为_________、_________、_________、_________、_________五类。5.手术及操作填写时，需填写_________、_________、_________、_________、_________。6.住院费用总费用等于_________+_________+_________+_________+_________+_________+_________。7.新生儿病案首页需填写_________、_________、_________、_________、_________等特殊信息。三、判断题（每题1分，共10分）1.电子病历可以不打印纸质版本存档。（）2.上级医师修改病历时，可直接覆盖原记录，无需保留修改痕迹。（）3.抢救记录补记时，只需注明补记时间，无需记录抢救起始和结束时间。（）4.病案首页中“主要诊断”可以是症状、体征或检查结果，只要未明确诊断。（）5.手术操作名称填写时，可简化为“切除术”“吻合术”等通用术语。（）6.患者入院后发生的医院感染，应当在“医院感染名称”栏填写。（）7.新生儿出生体重以“克”为单位填写，不足1000克填写实际测量值。（）8.离院方式为“死亡”时，需填写“死亡日期”和“死亡时间”。（）9.实习医师可以独立签署手术同意书。（）10.病案首页中“病理诊断”需填写病理检查的具体结果，无病理检查时填写“无”。（）四、简答题（每题5分，共20分）1.简述现病史的主要内容。2.简述病案首页中“主要诊断”的选择原则。3.简述病程记录中“上级医师查房记录”的书写要求。4.简述电子病历的基本要求。五、案例分析题（共20分）案例1（10分）：患者张某，男，65岁，因“反复胸闷、胸痛3年，加重2天”入院。既往有“2型糖尿病”病史5年，长期口服二甲双胍。入院后诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病不稳定型心绞痛”，住院期间因肺部感染（医院获得性）给予抗生素治疗，经治疗后心绞痛症状缓解，肺部感染好转，于入院第10天出院。问题：（1）该患者病案首页“主要诊断”应选择哪项？说明理由。（2）“其他诊断”应包括哪些？案例2（10分）：某医师书写的住院病历存在以下问题：①首次病程记录于患者入院后9小时完成；②上级医师修改病历时仅在修改处签名，未注明修改日期；③手术同意书由实习医师单独签署；④抢救记录补记时间为抢救结束后7小时，未注明补记原因。问题：指出上述问题违反了哪些病历书写规范，并说明正确做法。答案一、单项选择题1.A2.C3.C4.B5.C6.C7.A8.D9.A10.B11.D12.D13.B14.D15.B16.C17.D18.D19.C20.A二、填空题1.蓝黑；碳素；蓝黑；蓝2.病例特点；拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）；诊疗计划3.日常病程记录；上级医师查房记录；疑难病例讨论记录；交（接）班记录；转科记录；阶段小结；抢救记录（或其他符合规范的病程记录类型）4.未列明（未婚）；已婚；丧偶；离婚；其他5.手术及操作名称；手术及操作编码；手术日期；手术级别；手术医师6.西药费；中成药费；中草药费；检查费；治疗费；护理费；其他费用（或根据实际分类填写，需包含主要费用类别）7.出生体重；出生孕周；出生地点；阿普加评分；新生儿疾病三、判断题1.×（电子病历需符合保存要求，部分需打印存档）2.×（需保留原记录清晰可辨，修改人签名并注明修改时间）3.×（需记录抢救起始和结束时间，补记时注明补记时间和补记人）4.×（主要诊断应是明确的疾病诊断，症状、体征一般不作主要诊断）5.×（需使用规范的手术操作分类名称，注明具体部位和术式）6.√7.√8.√9.×（需经带教医师审核并共同签名）10.√四、简答题1.现病史内容包括：①发病情况（时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能诱因）；②主要症状特点（部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素）；③伴随症状（与主要症状的关系）；④诊治经过（院外检查、治疗、效果）；⑤一般情况（饮食、睡眠、体重、二便等）；⑥与鉴别诊断有关的阴性症状。2.主要诊断选择原则：①对患者健康危害最大；②消耗医疗资源最多；③住院时间最长；④以手术治疗为住院目的的，选择手术治疗的疾病；⑤以疑似诊断入院，出院确诊的，选择确诊的疾病；⑥多部位损伤时，选择最严重损伤；⑦多疾病共存时，选择主要治疗的疾病。3.上级医师查房记录要求：①主治医师首次查房记录应于患者入院48小时内完成，内容包括查房医师姓名、专业技术职务、对病情的分析、诊疗意见等；②副主任及以上医师查房记录应包括对病情的分析、鉴别诊断、诊疗计划的调整等；③记录需由查房医师审阅并签名；④体现上级医师对下级医师的指导。4.电子病历基本要求：①系统需符合《电子病历应用管理规范》；②使用可靠的电子签名，确保身份可识别；③内容完整、准确，与纸质病历具有同等效力；④具备数据存储、备份、恢复功能；⑤保护患者隐私，防止篡改、丢失；⑥需有时间戳，记录操作时间。五、案例分析题案例1：（1）主要诊断应选择“冠状动脉粥样硬化性心脏病不稳定型心绞痛”。理由：该疾病是患者本次住院的主要治疗目的（因心绞痛加重入院），消耗医疗资源最多（针对心脏疾病的检查、治疗），住院时间由该疾病主导。（2）其他诊断应包括：①2型糖尿病；②医院获得性肺部感染（需注明感染名称及编码）。案例2：①违反首次病程记录完成时限（应入院后8小时内完成），正确做法：接诊医师应在患者入院8小时