2026年普外科出科病历书写试题及答案

2026年普外科出科病历书写试题及答案一、单项选择题（A1/A2型题）1.关于普外科入院记录的书写时限，下列说法正确的是：A.患者入院后立即完成B.患者入院后12小时内完成C.患者入院后24小时内完成D.患者入院后48小时内完成答案：C解析：根据《病历书写基本规范》，入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。要求应当在患者入院后24小时内完成。如果是再次或多次入院记录，则要求患者入院后24小时内完成。2.在书写急性阑尾炎患者的病历时，关于“主诉”的描述，下列哪项最为规范？A.肚子疼2天B.转移性右下腹痛伴发热3小时C.转移性右下腹痛3天，加重伴发热2小时D.腹痛、发热3天答案：C解析：主诉应简明扼要，一般不超过20个字，必须包括症状、部位及时间。选项A过于口语化；选项B未体现病情变化的时间节点；选项D未指明腹痛部位；选项C准确描述了症状特点（转移性右下腹痛）、时间（3天）以及病情演变（加重伴发热2小时），符合规范。3.下列关于“现病史”书写内容的描述，错误的是：A.起病情况与患病时间B.主要症状的特点（包括部位、性质、持续时间、程度、缓解或加重因素）C.病情的发展与演变D.患者所有的既往手术史答案：D解析：现病史是记录疾病发生、发展、演变和诊疗经过的详细情况。既往手术史属于“既往史”的内容，不应放在现病史中，除非该手术与本次发病有直接因果关系（如术后肠粘连），但也应主要描述本次发病的症状。4.在普外科手术记录中，关于“手术经过”的描述，不正确的是：A.应当由术者书写B.特殊情况下由第一助手书写时，必须有术者审阅签名C.必须在手术后24小时内完成D.只要记录关键步骤，不必逐项详细记录止血、缝合等情况答案：D解析：手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录。应当在术后24小时内完成。手术经过必须详细、真实、客观地记录手术步骤，包括体位、消毒铺巾、切口、探查情况、关键处理步骤、止血情况、缝合方式、引流物放置等，不能仅记录关键步骤而忽略细节，这关系到医疗安全和法律举证。5.患者因“右上腹绞痛伴寒战高热”入院，诊断为胆总管结石。在体格检查描述中，不可能出现的体征是：A.Murphy征阳性B.Charcot三联征C.移动性浊音阳性D.巩膜黄染答案：C解析：Charcot三联征包括腹痛、寒战高热、黄疸，是胆总管结石的典型表现。Murphy征阳性是急性胆囊炎的典型体征，但也常合并存在。巩膜黄染是黄疸的表现。移动性浊音阳性通常提示腹腔内有中等量以上积液（如腹水、腹腔内出血），胆总管结石若未并发穿孔或严重腹膜炎，通常不会出现移动性浊音阳性。6.病历书写中，关于“辅助检查”部分的描述，要求做到：A.只需记录阳性结果，阴性结果可省略B.必须注明检查日期及机构名称C.需复制检查报告单的全部内容D.入院前的检查结果无需记录答案：B解析：辅助检查是指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写明检查日期、机构名称、检查项目及结果。为了反映病情演变，不仅记录阳性结果，对鉴别诊断有意义的阴性结果也应记录。不能简单复制报告单，应进行归纳总结。入院前的检查对于诊断和评估病情至关重要，必须记录。7.男性，45岁，因“突发上腹部剧痛3小时”入院。查体：全腹肌紧张，压痛、反跳痛明显，呈“板状腹”。在病历中记录该体征时，应归类为：A.生命体征B.一般状况C.皮肤与淋巴结D.腹部检查答案：D解析：“板状腹”是腹部触诊时发现的腹肌紧张度增高表现，属于腹部检查的内容。虽然它反映了全身严重的病理生理状态（如弥漫性腹膜炎），但在体格检查的书写结构中，必须放在“腹部”专节描述。8.关于“首次病程记录”的书写要求，下列哪项是错误的？A.必须在患者入院后8小时内完成B.包括病例特点、拟诊讨论、诊疗计划三部分C.可以由实习医师书写，带教老师审核签名D.需要体现鉴别诊断思路答案：C解析：首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院后8小时内完成。它必须由经治医师或值班医师书写，实习医师不具备独立书写首次病程记录的资格（实习医师书写的病历均需带教老师签名，但首次病程记录要求较高，通常由注册医师书写）。内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据与鉴别诊断）、诊疗计划。9.在甲状腺大部切除术的手术记录中，关于“术中出血量”的估算，若吸引器瓶内液体为200ml，其中冲洗液为50ml，纱布湿重增加约100g（按1g≈1ml计算），则术中出血量应记录为：A.200mlB.250mlC.300mlD.150ml答案：B解析：术中出血量计算公式通常为：总液体量-冲洗液量+纱布吸血量。即：200ml（瓶内总量）-50ml（冲洗液）+100ml（纱布吸血）=250ml。准确记录出血量对于术后补液和病情评估至关重要。10.下列哪种情况在病历书写中不需要书写“抢救记录”？A.患者发生过敏性休克B.术后患者突发室颤C.患者病情平稳，常规给予抗生素治疗D.创伤性失血性休克的液体复苏过程答案：C解析：抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。常规治疗不属于抢救，无需书写抢救记录。11.在普外科病历中，记录“既往史”时，对于药物过敏史的描述，要求：A.仅写“青霉素过敏”即可B.必须写明过敏药物名称、过敏反应类型及发生时间C.写“有药物过敏史”，具体不详D.若无过敏史，可以留空不写答案：B解析：为了确保医疗安全，药物过敏史的记录必须详尽。应写明过敏药物的具体名称（如青霉素G、头孢曲松等）、过敏反应的具体表现（如皮疹、休克、呼吸困难等）以及发生的时间。若无过敏史，应明确记录“未发现药物过敏史”或“否认药物过敏史”。12.患者行胃癌根治术，术后第3天出现体温升高至38.5℃，切口红肿有渗出。在书写“术后病程记录”时，重点应分析：A.患者术前心理状态B.术后镇痛泵的使用情况C.切口感染的可能性及细菌培养结果D.患者入院时的饮食情况答案：C解析：术后病程记录应重点记录术后病情变化，特别是并发症的早期发现与处理。术后第3天发热伴切口红肿渗出，高度提示切口感染，记录应围绕体温变化趋势、切口局部体征、已采取的措施（如换药、血常规、分泌物培养）以及下一步治疗计划展开。13.关于“出院记录”的书写，下列哪项不是必须包含的内容？A.入院情况B.诊疗经过C.出院医嘱（包括饮食、休息、用药等）D.患者的家庭住址及联系方式答案：D解析：出院记录是指患者经治疗痊愈或好转出院时，由经治医师书写的总结性记录。内容包括入院日期、出院日期、入院情况、诊疗经过、出院情况、出院医嘱等。患者住址及联系方式属于入院记录或住院病案首页的内容，不是出院记录的核心要素。14.在书写肠梗阻患者的病历时，对于“腹痛”的描述，下列哪项最为准确？A.腹痛B.持续性腹痛C.阵发性绞痛，伴停止排气排便D.肚子疼得很厉害答案：C解析：肠梗阻的典型腹痛为阵发性绞痛（因肠管强烈蠕动试图克服阻力），常伴有呕吐、腹胀和停止排气排便。选项C准确描述了疼痛性质（阵发性绞痛）及相关伴随症状，符合现病史的书写要求。15.医师在书写病历时，出现错别字需要修改，正确的修改方式是：A.使用涂改液涂改后重写B.使用刮刀刮除后重写C.在错字上划双横线，并在上方书写正确文字，注明修改日期并签名D.撕毁该页重新书写答案：C解析：病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。这是为了保证病历的真实性和法律效力。16.男性，56岁，因“进行性吞咽困难3个月”入院。初步诊断为食管癌。在“拟诊讨论”中，最需要鉴别的疾病是：A.急性胃炎B.贲门失弛缓症C.急性阑尾炎D.胆囊炎答案：B解析：进行性吞咽困难是食管癌的典型症状。贲门失弛缓症主要症状也是吞咽困难，但病程较长，间歇性发作，X线检查可见“鸟嘴征”改变，是主要的鉴别对象。急性胃炎、阑尾炎、胆囊炎均不以进行性吞咽困难为主要表现。17.下列关于“交接班记录”的描述，正确的是：A.只有在患者死亡时才需要书写B.必须有床旁交接班的内容记录C.可以仅口头交接，无需书写D.由实习医师书写即可答案：B解析：交接班记录是患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师在接班后24小时内完成。必须包括对重点患者（危重、术后、特殊检查等）的床旁交接班情况。18.在腹部损伤的病历中，若患者腹腔穿刺抽出不凝血，在记录中应注明：A.仅记录“腹腔穿刺阳性”B.记录穿刺部位、抽出不凝血的量及颜色C.记录“怀疑内脏破裂”D.等待B超结果后再记录答案：B解析：腹腔穿刺是诊断腹部损伤的重要手段。记录必须客观、具体。应详细记录穿刺的时间、部位（如左下腹/右下腹）、穿刺针型号、抽出的液体性状（不凝血、浑浊液、肠内容物等）、量以及是否送检。仅记录“阳性”缺乏特异性，不利于后续诊疗。19.关于“疑难病例讨论记录”，下列说法错误的是：A.必须有主持人及参加人员的姓名及技术职称B.需要详细记录每个人的发言意见C.结论可以是“待查”D.只能在患者出院后进行回顾性讨论答案：D解析：疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。目的是明确诊断或指导治疗，因此必须在住院期间进行，不能等到出院后。20.在书写“术前小结”时，不需要包含的内容是：A.患者病情摘要B.术前诊断C.拟施手术名称及方式D.麻醉师的具体姓名答案：D解析：术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项等。虽然会提及麻醉方式，但通常不需要指定麻醉师的具体姓名（麻醉安排由麻醉科决定）。21.患者，男，35岁，烧伤面积为60%，体重60kg。根据补液公式，伤后第一个24小时补液总量（不包括基础水分）计算公式正确的是：A.60B.60C.60D.60答案：A解析：烧伤补液公式（国内常用）：第一个24小时补液量=烧伤面积(%)×体重(kg)×1.5（额外丢失量），另加每日生理需水量2000-3000ml（通常为2000ml）。题目问的是“不包括基础水分”，因此计算公式为60×22.在普外科病历中，对于“家族史”的描述，重点应询问：A.父母的饮食习惯B.家族成员中是否有类似疾病或遗传性疾病C.家族成员的经济状况D.家族成员的职业答案：B解析：家族史主要询问父母、兄弟、姐妹及子女的健康状况，特别是与本次疾病可能相关的遗传病史或类似疾病史（如结肠癌家族史、血友病等）。饮食习惯、经济状况、职业属于社会史或个人史范畴。23.手术记录中，关于“手术标本”的处理，必须记录的是：A.仅记录“标本送检”B.标本的肉眼观、大小、数量及送检项目C.等待病理报告出来后再补充记录D.由护士记录，医师无需关注答案：B解析：手术标本的处理是手术记录的重要组成部分。必须详细描述切除标本的部位、名称、肉眼所见（大小、形状、颜色、质地、有无包膜、切面情况等），并明确注明是否送病理检查以及送检的项目。这是病理诊断的基础，也是防止标本丢失的重要环节。24.患者，女，48岁，因“发现右乳肿块1周”入院。查体：右乳外上象限触及2cm×2cm肿块，质硬，边界不清，活动度差。在病历记录中，该体征最准确的描述是：A.右乳有肿块B.右乳外上象限肿块，疑似癌C.右乳外上象限触及2cm×2cm肿块，质硬，界不清，活动差，与皮肤粘连D.右乳肿块，质地像石头答案：C解析：体格检查记录必须客观、量化。选项C准确描述了肿块的部位、大小、质地、边界、活动度以及与周围组织的关系（如皮肤粘连），符合规范。选项B加入了主观判断（疑似癌），体格检查应只写客观发现，诊断放在“拟诊讨论”中。25.下列关于“死亡记录”的书写要求，错误的是：A.应在患者死亡后24小时内完成B.需记录抢救经过、死亡原因C.需记录死亡时间D.需记录患者家属对死亡的态度答案：D解析：死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、诊疗经过（重点记录抢救经过）、死亡原因。家属对死亡的态度属于医患沟通内容，不属于死亡记录的必须要素。26.在书写“病程记录”时，关于“阶段小结”的要求是：A.每月必须书写一次B.住院时间超过30天必须书写C.由护士书写D.仅记录患者目前的费用情况答案：B解析：阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作的病情及诊疗情况总结。具体要求是：住院时间超过30天的患者，应当书写阶段小结。27.男性，70岁，因“腹痛、腹胀、停止排气排便3天”入院，诊断为“急性肠梗阻”。在书写“诊疗计划”时，首要措施是：A.立即行剖腹探查术B.胃肠减压、纠正水电解质酸碱平衡失调C.强力导泻D.大量饮水答案：B解析：急性肠梗阻的治疗原则是矫正因梗阻引起的全身生理紊乱和解除梗阻。无论手术与否，基础治疗包括：禁食、胃肠减压（减轻腹胀）、纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡、防治感染和中毒。老年患者且未明确梗阻类型（绞窄？），除非有明确绞窄征象，否则首选非手术治疗基础上的观察，而非立即手术或导泻。28.病历中“知情同意书”的签署要求是：A.仅需经治医师签名B.需患者本人或法定代理人签名及医师签名C.若患者昏迷，可由护士代签D.只需口头同意即可答案：B解析：知情同意书是指在实施医疗行为前，向患者告知医疗风险、替代医疗方案等情况，并由其签署同意医疗文件的医疗文书。包括患者本人、法定代理人或授权委托人签署，以及实施医疗行为的医疗机构和经治医师签名。29.在书写“输血记录”时，必须记录的内容不包括：A.输血原因B.输血品种、血型、血量C.输血反应情况D.血液制品的生产厂家及批号答案：D解析：输血记录应详细记录输血指征（原因）、输血开始时间、品种、血型、血量、血袋号（或识别码）、输血过程是否顺利、有无输血反应及处理措施、结束时间等。虽然血液有追溯系统，但在病历书写中，通常不要求记录具体的生产厂家和批号，重点在于临床应用过程。30.关于“会诊记录”的书写，下列说法正确的是：A.会诊医师只需口头告知会诊意见B.会诊记录应在会诊结束后即刻完成C.申请会诊医师不需在病程记录中记录会诊意见D.会诊记录由申请医师书写答案：B解析：会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应当由会诊医师在会诊完成后即时完成。申请医师应在病程记录中记录会诊意见及执行情况。二、多项选择题（X型题）31.普外科病历中，完整的“体格检查”应包括哪些系统？A.一般状况、皮肤、淋巴结B.头部、颈部、胸部（肺、心）C.脊柱、四肢、肛门直肠、外生殖器D.神经系统答案：A,B,C,D解析：完整的体格检查必须涵盖全身各个系统，不能只写腹部。即使患者是普外科疾病，全面查体有助于发现并发症、合并症或转移灶（如乳腺癌查体不能忽略肺和骨）。包括一般状况、皮肤、淋巴结、头部、颈部、胸部（肺、心）、腹部、脊柱四肢、神经系统、肛门直肠及外生殖器等。32.在书写“急性弥漫性腹膜炎”的病历时，下列哪些体征属于腹膜刺激征？A.腹部压痛B.反跳痛C.肌紧张D.肠鸣音亢进答案：A,B,C解析：腹膜刺激征是指腹膜受到炎症刺激后出现的体征，包括压痛、反跳痛和肌紧张（腹肌紧张）。肠鸣音亢进通常见于急性肠梗阻或麻痹性肠梗阻早期，不属于腹膜刺激征，腹膜炎时肠鸣音通常减弱或消失。33.病历书写中，属于“复制粘贴”错误行为的是：A.将同一患者的入院记录内容复制到首次病程记录中B.将男性患者的病历模板复制给女性患者，导致出现“月经史”描述错误C.将昨天的查体记录复制到今天，未更新体征变化D.引用标准的手术步骤模板，并根据实际情况修改答案：A,B,C解析：病历书写严禁完全复制粘贴导致内容失真。A选项，首次病程记录有特定格式（病例特点、拟诊讨论、诊疗计划），不能直接复制入院记录。B选项，性别复制错误导致严重医疗文书错误。C选项，未体现病情动态变化，属于病历书写缺陷。D选项，引用标准手术步骤模板并据实修改是允许的，能提高效率，但必须确保真实性。34.下列哪些情况需要在普外科病历中书写“特殊检查/治疗同意书”？A.腹腔穿刺术B.ERCP（内镜逆行胰胆管造影术）C.胃镜检查D.体表脓肿切开引流术答案：A,B,C解析：特殊检查/治疗同意书适用于有一定创伤性、风险性或需要特殊准备的检查和治疗。腹腔穿刺、ERCP、胃镜（特别是治疗性胃镜）均属于此类。体表脓肿切开引流术通常在门诊小手术或局麻下进行，风险相对较低，但也需签署知情同意书（通常用门诊手术同意书），但就“特殊检查”范畴而言，A、B、C更为典型。35.关于“术后医嘱”的记录，正确的有：A.应包括护理级别、体位、饮食B.应包括药物名称、剂量、用法、途径C.应包括引流管的护理要求D.长期医嘱和临时医嘱需分清答案：A,B,C,D解析：术后医嘱是指导术后护理和治疗的关键。必须详细列出护理级别（如一级护理）、体位（如全麻术后去枕平卧）、饮食（如禁食水）、抗生素、止血药、止痛药等（名称、剂量、用法），以及引流管（如腹腔引流管接袋）的护理。同时需严格区分长期医嘱和临时医嘱。36.在书写“甲状腺功能亢进”患者术前准备病历时，应记录哪些指标？A.基础代谢率（BMR）B.脉率、血压C.甲状腺激素水平（T3,T4,TSH）D.喉镜检查结果（声带情况）答案：A,B,C,D解析：甲亢术前准备至关重要，需记录BMR、脉率、血压以评估甲亢控制情况（BMR<+20%，脉率<90次/分）。T3,T4,TSH是诊断和评估疗效的生化指标。喉镜检查是为了评估声带功能，了解是否存在声带麻痹，以防术中损伤喉返神经导致纠纷。37.病历中“诊断”的书写规范包括：A.诊断名称应规范、准确B.应分清主要诊断、次要诊断C.疑似诊断应在诊断名称后加“？”D.只写病理诊断，不写临床诊断答案：A,B,C解析：诊断应规范，使用标准的医学名词。需排列顺序，主要诊断列在首位。对于未确诊的，写“疑似诊断”或“？”；若临床已确诊但病理未回，可写临床诊断；病理结果回报后，应及时修正诊断。不能只写病理诊断忽略临床过程，也不能只写临床诊断忽略病理结果。38.下列哪些内容属于“现病史”中的“伴随症状”？A.腹痛伴发热、黄疸（Charcot三联征）B.腹痛伴呕吐、腹胀C.患者既往有高血压病史10年D.腹痛伴血尿、排尿困难答案：A,B,D解析：伴随症状是指与主要症状同时或随后出现的其他症状，有助于鉴别诊断。A、B、D均是与腹痛同时出现的症状。C选项是既往史，不属于现病史的伴随症状。39.在书写“门（急）诊病历”时，应当记录的内容包括：A.就诊时间B.科别C.主诉、现病史、既往史D.诊断、处理意见及医师签名答案：A,B,C,D解析：门急诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。内容包括：就诊时间（精确到分钟）、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的辅助检查结果、诊断、治疗意见及医师签名。40.关于“电子病历”的管理要求，下列说法正确的有：A.必须设置权限管理B.修改病历必须保留修改痕迹C.打印的病历必须由手写签名D.实习医师可以在权限范围内独立打印病历答案：A,B,C解析：电子病历系统应当设置操作权限，保障信息安全。修改时必须保留原记录痕迹，显示修改时间和修改人。打印生成的病历版式应当符合病历保存要求，并经手写签名生效。实习医师、试用期医务人员记录的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名，不能独立操作关键步骤或打印归档。三、判断题41.首次病程记录必须由经治医师在患者入院后8小时内完成，不需要由上级医师审核签名。答案：正确解析：首次病程记录由经治医师或值班医师书写，不需上级医师审核签名（这与实习医师书写的普通病历不同）。但必须在8小时内完成。42.患者因急性阑尾炎行阑尾切除术，手术记录中可以将“阑尾切除”简写为“切阑”。答案：错误解析：病历书写应使用医学术语，避免使用自造缩略语或口语。应规范书写为“阑尾切除术”或“切除阑尾”。43.抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录，因情况紧急，可以在抢救结束后6小时内据实补记。答案：正确解析：因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。44.既往史中记录的“预防接种史”，只需记录最近一次的疫苗接种即可。答案：错误解析：预防接种史应记录儿童时期基础免疫及近期强化免疫的情况，特别是对于破伤风、乙肝等与外科感染或手术相关的疫苗，应尽可能详细。45.在书写病历时，对于“阴性体征”可以完全不予记录，以免病历过于冗长。答案：错误解析：虽然不需要记录所有阴性体征，但对于鉴别诊断有重要意义的阴性体征必须记录。例如，急腹症患者记录“腹软，无压痛及反跳痛”对于排除外科急腹症至关重要。46.手术安全核查表必须由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方共同核对签字，并纳入病历归档。答案：正确解析：手术安全核查制度是医疗核心制度之一，必须由三方在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前共同核对，并记录归档。47.住院病历中的“辅助检查”部分，如果患者在外院做的CT检查，可以不写检查机构名称，只写结果。答案：错误解析：外院检查结果必须注明检查机构名称及检查日期，以评估结果的时效性和可信度。48.术后首次病程记录不需要记录手术名称和术中大致情况，因为这些都在手术记录里写了。答案：错误解析：术后首次病程记录（通常在术后即刻或回病房后书写）需要简要记录手术名称、术中情况（如麻醉方式、手术经过摘要、术中出血、输血、引流等）及术后注意事项，以便病房医护人员快速了解情况。49.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写可以使用（如WBC，RBC）。答案：正确解析：病历书写应当使用中文，医学术语应使用规范的中文，但在无确切中文译名或公认通用的外文缩写（如DNA、CT、MRI、WBC等）时可以使用。50.患者入院时的“入院诊断”必须是确定的诊断，不能写“疑似”。答案：错误解析：入院时若未能明确诊断，可以写“疑似诊断”或“待查”，并在病历中体现鉴别诊断思路。只有在确诊后才能写确定的诊断。51.在普外科病历中，对于“腹股沟疝”的描述，应区分是直疝还是斜疝，这属于“专科检查”的范畴。答案：正确解析：腹股沟直疝与斜疝的鉴别（如回纳疝块后压住内环，肿块是否复出）是专科检查的重要内容，应在腹部或腹股沟区专科检查中详细描述。52.病历归档后，原则上不再允许修改，若需修改，必须经过医务部批准。答案：正确解析：病历归档后，严禁修改。只有在特定法律程序或医疗质量监管需要，且经过严格审批（如医务科批准）的情况下，方可进行启封或查阅，但不得进行实质性内容的篡改。53.男性患者的病历中，应当记录“婚育史”，包括结婚年龄、配偶健康状况等，但不需记录“月经史”。答案：正确解析：月经史仅适用于女性患者。男性患者只需记录婚育史。54.“病程记录”中，可以只记录患者的病情变化，不需要记录医师的分析判断。答案：错误解析：病程记录不仅是对病情的客观记录，更重要的是反映医师的分析、判断、处理思路及预期效果。只有记录没有分析是病历质量低下的一种表现。55.患者行胃癌根治术，病理报告回报后，只需在病理报告单上粘贴，无需在病程记录中进行分析和记录。答案：错误解析：重要的辅助检查结果（特别是病理结果）回报后，必须在病程记录中进行记录，并据此修正诊断、调整治疗方案（如是否需要化疗等），这体现了诊疗的连续性。56.术前讨论记录必须由科主任或具有副主任医师以上职称的医师主持。答案：正确解析：术前讨论是指对病情较重或手术难度较大的患者，在术前由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持进行的讨论。57.病历中的“个人史”包括出生地、曾居留地、职业、嗜好（烟、酒、药瘾）、冶游史等。答案：正确解析：个人史主要记录患者的社会经历、职业、习惯、嗜好等，对于评估某些疾病风险（如酗酒与胰腺炎、吸烟与肺癌）有重要意义。58.对于“肠瘘”患者，在记录“流出物”时，应记录颜色、性质、量（24小时总量）。答案：正确解析：准确记录肠瘘流出物的量、性状对于评估水电解质丢失情况、感染控制及决定是否需要手术至关重要。59.医师在书写病历时，可以使用红色墨水笔签署姓名。答案：错误解析：病历书写规范规定，书写病历应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。只有在做“过敏”标识或某些特定管理标记时才用红色，医师签名一般不用红色。60.“知情同意书”一旦签署，医师在手术过程中发现新情况，可以随意更改手术方案，无需再次告知。答案：错误解析：手术过程中如果发现新情况（如肿瘤转移、未预见的粘连），需要改变手术方案（如扩大切除范围或改变术式），必须及时告知家属并取得同意，若无法联系家属或情况紧急危及生命，需在授权范围内处理并在记录中详细说明。四、名词解释61.主诉答案：主诉是患者就诊最主要的原因，包括症状、部位及持续时间。通常不超过20个字，是记录病历的核心和提纲。62.现病史答案：现病史是围绕主诉详细记录疾病从发生、发展、演变到就诊时的全过程。包括起病情况、主要症状特点、伴随症状、病情发展与演变、诊治经过及一般情况。63.阳性体征答案：阳性体征是指在体格检查中发现的异常表现，提示机体存在病理改变。如腹部压痛、反跳痛、肌紧张、肿块、杂音等。64.手术记录答案：手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录。应当在术后24小时内完成。65.首次病程记录答案：首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录。内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据与鉴别诊断）、诊疗计划。应当在患者入院后8小时内完成。66.术前小结答案：术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项等。67.阶段小结答案：阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作的病情及诊疗情况总结。要求对本月内的诊疗情况进行回顾，分析目前状况，提出下一步诊疗计划。68.知情同意答案：知情同意是指在医疗活动中，医师向患者告知其病情、诊疗措施、医疗风险、替代治疗方案等情况，由患者自主作出选择并签署同意书的医疗法律程序。69.SOAP格式答案：SOAP是病程记录中常用的书写方式。S（Subjective）主观资料：患者的主诉、症状等；O（Objective）客观资料：查体、辅助检查结果；A（Assessment）评估：诊断、病情分析；P（Plan）计划：诊疗措施、用药等。70.救治记录（或抢救记录）答案：抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。抢救结束后需在6小时内据实补记。五、简答题71.简述普外科入院记录中“既往史”应包括哪些主要内容？答案：普外科入院记录中的既往“既往史”应包括：(1)既往健康状况：平素体健与否。(2)疾病史：既往是否患过疾病，特别是与本次诊断相关的疾病（如高血压、糖尿病、冠心病等，以及既往腹部手术史如阑尾切除、胆囊切除等，这对本次手术粘连评估很重要）。(3)手术外伤史：既往手术名称、时间及结果；外伤情况。(4)输血史：何时、何因、输血量及有无输血反应。(5)药物过敏史：对何种药物过敏，过敏反应的表现。(6)预防接种史：常规疫苗接种情况。72.简述在书写“急性化脓性腹膜炎”的病历时，体格检查中“腹部”检查应重点描述哪些内容？答案：对于急性化脓性腹膜炎，腹部检查应重点描述：(1)视诊：腹部外形（膨隆、舟状腹），有无蠕动波，腹式呼吸是否存在或减弱。(2)触诊：腹壁紧张度（板状腹、柔韧感），压痛（部位、范围、程度），反跳痛（是否存在及范围）。必要时描写McBurney点、Murphy征等特殊点压痛。(3)叩诊：肝浊音界是否消失（提示消化道穿孔），移动性浊音（提示腹腔积液），叩痛。(4)听诊：肠鸣音（亢进、减弱、消失），有无气过水声（机械性肠梗阻）或金属音。73.简述“手术记录”的基本结构及核心要素。答案：手术记录的基本结构及核心要素包括：(1)一般项目：患者姓名、性别、年龄、病案号、手术日期、术前诊断、术后诊断、手术名称、手术医师（术者、一助、二助等）、麻醉方式、麻醉医师等。(2)手术经过：体位、皮肤消毒及铺巾方法。切口部位、名称及长度。逐层切开情况及腹腔探查情况（重点描述病变部位、大小、形态、与周围组织关系）。核心手术步骤：如切除、吻合、重建的具体方法。止血及缝合情况：缝合层次、方式，引流物放置情况（种类、部位、数量）。标本处理：切除标本的肉眼观及送检情况。(3)术中情况：术中失血量、输血量、输液量、尿量，生命体征是否平稳，有无意外情况及处理。(4)术者签名。74.简述术后病程记录中，对于术后引流管的描述应包含哪些数据？答案：术后引流管的描述应包含：(1)引流管的名称及部位（如：腹腔引流管置于右肝下）。(2)引流液的颜色（如血性、淡红色、淡黄色、脓性、胆汁性等）。(3)引流液的性状（如澄清、浑浊、有无絮状物）。(4)引流液的量（通常记录单位时间内的量，如“今日引出50ml”或“24小时共引出150ml”）。(5)引流管是否通畅，周围皮肤有无红肿渗出。75.简述“知情同意书”在普外科手术前签署的法律及临床意义。答案：(1)法律意义：履行告知义务是医师的法定职责。签署知情同意书是证明医师已向患者告知了医疗风险、替代方案等信息，并取得了患者授权的法律凭证，是处理医疗纠纷、判定医疗机构是否过错的重要依据。(2)临床意义：尊重患者的知情同意权和自主决定权，体现医学人文精神。促使医师与患者进行有效沟通，使患者及家属对手术风险、预期效果有合理预期，降低心理落差。督促医师术前全面评估病情，完善手术方案，减少盲目性。六、综合分析题/病历书写实操76.患者张某，男，45岁。因“突发上腹部剧痛6小时”于2026年5月20日10:00入院。患者6小时前饱餐后突发上腹部刀割样剧痛，迅速波及全腹，伴恶心、呕吐胃内容物2次。既往有“胃溃疡”病史10年。查体：T37.8℃，P100次/分，R22次/分，BP110/70mmHg。神志清，痛苦面容，屈曲体位。心肺未见异常。腹平坦，腹式呼吸消失，全腹肌紧张呈“板状腹”，全腹压痛（+）、反跳痛（+），以上腹为甚，肝浊音界叩诊不清，移动性浊音（±），肠鸣音消失。辅助检查：血WBC12×10^9/L，N0.85。腹部立位平片示：膈下游离气体。请根据上述病例资料，书写一份规范的“入院记录”中的“专科检查（腹部）”及“初步诊断”部分，并列出“诊疗计划”。答案：专科检查（腹部）：腹平坦，未见胃肠型及蠕动波。腹式呼吸消失。未见腹壁静脉曲张。全腹肌紧张度高，呈板状腹，全腹压痛（+）、反跳痛（+），以上腹部正中区域为甚。未触及异常包块。肝浊音界叩诊不清，移动性浊音可疑阳性。肠鸣音未闻及。肾区无叩击痛。初步诊断：1.急性弥漫性腹膜炎2.胃十二指肠溃疡穿孔（急性）诊疗计划：1.护理：一级护理，禁食水，半卧位（休克纠正后）。2.监测：严密监测生命体征（T、P、R、BP）及腹部体征变化。3.化验及检查：急查血常规、凝血功能、生化全项（电解质、肝肾功能）；完善心电图、腹部CT检查。4.治疗：建立静脉通道，补液抗休克，纠正水电解质酸碱平衡失调；应用广谱抗生素抗感染；胃肠减压。5.手术准备：积极术前准备，拟行急诊剖腹探查术（胃穿孔修补术或胃大部切除术），向患者家属交代病情及手术风险，签署知情同意书。77.患者李某，女，65岁。因“皮肤、巩膜黄染2周，加重伴寒战高热3天”入院。查体：皮肤巩膜重度黄染，T39.5℃，P110次/分，BP90/60mmHg。腹软，右上腹压痛（+），Murphy征阳性，可触及肿大的胆囊。实验室检查：WBC20×10^9/L，总胆红素300μmol/L，直接胆红素200μmol/L。请写出该患者最可能的临床诊断，并书写一份“首次病程记录”中的“拟诊讨论”部分。答案：临床诊断：急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC），胆总管结石。首次病程记录-拟诊讨论：(1)初步诊断：急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC），胆总管结石。(2)诊断依据：病史：老年女性，出现黄疸（Charcot三联征的前驱症状），近期加重伴寒战高热。查体：T39.5℃，P110次/分，BP90/60mmHg（提示休克倾向），皮肤巩膜重度黄染，右上腹压痛，Murphy征阳性，触及肿大胆囊。辅助检查：WBC20×10^9/L（核左移），直接胆红素升高为主。患者具有Reynolds五联征中的三项（腹痛、寒战高热、黄疸），且有休克和神经精神症状的前兆，病情危重。(3)鉴别诊断：急性黄疸型肝炎：多有乏力、纳差、肝区不适，Murphy征阴性，肝功能转氨酶显著升高，白细胞正常或偏低。壶腹周围癌：多为无痛性进行性黄疸，胆囊肿大但无压痛，Murphy征阴性，一般无发热，CEA、CA19-9可升高。急性胆囊炎：虽有发热、右上腹痛，但一般无黄疸或轻度黄疸，无休克表现。(4)诊疗计划：积极抗休克治疗，补充血容量，应用血管活性药物。联合应用广谱抗生素控制感染。纠正水电解质及酸碱平衡紊乱。保护重要脏器功能。急诊行ERCP或开腹胆道减压引流术（解除梗阻是关键），向家属交代病情危重，随时有生命危险。78.患者王某，男，30岁，体重60kg。因“全身多处烧伤2小时”急诊入院。查体：神志清，痛苦貌。头面部、颈部、双上肢、前胸及背部均有烧伤创面，部分创面表皮脱落，基底红润湿润，剧痛；部分创面基底苍白，痛觉迟钝。无吸入性损伤。请计算：(1)该患者的烧伤面积（采用中国九分法）。(2)该患者第一个24小时的补液总量（包括基础水分），并写出补液公式（使用LaTex公式）。(3)简述病历中关于“烧伤创面”的描述要点。答案：(1)烧伤面积计算（中国九分法）：头面部：3%+3%=6%颈部：1%（通常头颈部共9%，但头面6%，颈1%，发际3%，此处按具体描述：头面部6%，颈部1%）双上肢：9%×2=18%前胸及背部：13%+13%=26%总面积：6%（头面）+1%（颈）+18%（上肢）+26%（躯干）=51%。注：若按成人九分法简记：头颈9%，双上肢18%，躯干27%（前13+后13+会阴1），双臀下肢46%。根据描述“前胸及背部”，约占26%。头面+颈约7%。双上肢18%。合计约51%。(2)第一个24小时补液计算：公式：补液量=烧伤面积×体重×1.5+2000ml计算：51=其中晶体与胶体比例通常为2:1。晶体量：4590胶体量：4590基础水分：2000ml（5%~10%葡萄糖溶液）。前半8小时输入总量的一半。LaTeX公式表示：