多重耐药菌感染暴发应急预案

多重耐药菌感染暴发应急预案一、总则（一）适用范围与术语定义本预案适用于各级各类医疗机构内所有科室（含门急诊、住院病区、手术部、内镜中心、血液净化中心等重点部门）多重耐药菌感染聚集性疫情与暴发的应急处置。本预案所涉及术语定义严格遵循《医院感染诊断标准（试行）》《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（2011年版）》等国家规范要求，具体定义如下：1.多重耐药菌（MDRO）：指对临床使用的3类或3类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌，临床重点监测包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、泛耐药鲍曼不动杆菌（PDR-AB）、泛耐药铜绿假单胞菌（PDR-PA）5种核心监测菌株。2.聚集性疫情：指1周内，同一科室或同一医疗区域出现3例及以上非同种同源、同种类多重耐药菌感染/定植病例。3.感染暴发：指短时间内，同一医疗机构或同一科室发生3例及以上同种同源多重耐药菌感染/定植病例，或发生5例及以上与多重耐药菌感染相关的不良结局（含病情加重、死亡）病例。本预案中明确，即使仅为MDRO定植无临床感染，只要符合聚集或暴发定义，仍需按照本预案处置，避免传播扩散。（二）工作原则坚持“预防为主、快速响应、精准处置、源头管控”的原则，日常落实常态化防控措施，早发现、早报告、早隔离、早处置，最大程度降低暴发对患者安全的危害。二、组织指挥体系与职责医疗机构成立多重耐药菌感染暴发应急处置领导小组，组长由医疗机构主要负责人（院长）担任，副组长由分管医疗安全的副院长、医院感染管理科（以下简称感控科）主任、医务部主任、护理部主任担任，成员涵盖医学检验科（微生物室）、信息科、后勤保障部、设备科、宣传科、感染性疾病科、临床药学室及各临床科室主任、护士长。领导小组主要职责：1.负责MDRO感染暴发应急预案的制定、修订与演练组织；2.负责预警分级判定与应急响应的启动、终止决策；3.统一指挥调度应急处置所需的人员、物资、经费等资源；4.负责与属地卫生健康行政部门、疾控机构的对接与信息上报；5.负责应急处置过程中重大问题的决策，组织开展事后整改与评估。领导小组下设5个专项工作组，各工作组职责明确如下：1.流行病学调查组：由感控科牵头，微生物室、医务部、疾控机构派驻人员配合组成，主要职责：接到聚集性疫情报告后第一时间开展现场调查，完成病例核实、搜索与统计，开展传染源追溯、传播途径分析、危险因素排查，采集患者标本、医务人员手标本、环境物体表面标本、医疗器械标本开展病原学检测与同源性分析，撰写流调报告，提出针对性防控建议。2.医疗救治组：由感染性疾病科牵头，临床药学室、相关临床科室、重症医学科专家组成，主要职责：负责确诊病例的诊疗方案制定，指导抗菌药物的精准使用，组织多学科会诊开展重症病例救治，落实职业暴露后的处置与随访，开展患者及家属的沟通告知。3.消毒隔离组：由护理部牵头，各临床科室护士长、后勤消毒人员组成，主要职责：落实病例隔离管控措施，指导开展环境消毒、医疗器械消毒与终末消毒，监督医务人员手卫生与个人防护落实，做好医疗废物的规范处置。4.后勤保障组：由后勤保障部、设备科联合组成，主要职责：负责应急处置所需消毒用品、防护用品、检测试剂、消毒设备的储备与调度，保障隔离区域的物资供应，落实环境清洁消毒的后勤支持。5.信息发布与沟通组：由宣传科、医务部联合组成，主要职责：按照规定统一发布事件相关信息，回应社会关切，协调处理患者及家属的沟通诉求，避免不实信息传播。三、监测与预警（一）常规监测要求医疗机构建立常规MDRO监测网络，落实主动筛查与被动监测结合的监测制度，具体要求如下：1.被动监测：临床科室所有送检标本，微生物室检出MDRO后，必须在1小时内将结果反馈至感控科与临床科室，标注MDRO类型与药敏结果，不得延迟。2.主动筛查：对高危人群（近期90天内接受过广谱抗菌药物治疗、住院时间超过7天、有侵入性操作史、免疫功能低下、既往有MDRO定植/感染史、从MDRO高流行科室转入的患者）必须开展主动筛查，其中重症医学科（ICU）新入院患者必须在入院48小时内完成5种核心MDRO的主动筛查，ICU住院时间超过7天的患者每周复查1次，转出ICU至其他普通科室的患者，转出前需告知接收科室患者MDRO筛查情况，接收科室落实隔离管控；新生儿科、血液科、呼吸科、老年病科、血液净化中心、手术部等重点部门每季度开展一次环境MDRO监测，普通科室每半年开展一次环境监测，监测合格率必须达到100%，不合格的立即停产整改。3.聚集性预警监测：各临床科室主任、护士长、兼职感控医师必须每日梳理本科室MDRO检出情况，发现1周内出现2例及以上同种类MDRO，立即启动科室内部核查，疑似聚集的及时上报。（二）预警分级根据暴发规模、危害程度，将预警分为三级：1.一般预警（Ⅳ级）：1周内同一科室发生2例同种同源MDRO感染/定植，或3-5例非同源同种类MDRO聚集性病例，无重症与死亡病例，波及范围局限在单个病区的单个医疗区域。2.较重预警（Ⅲ级）：1周内同一科室发生3-5例同种同源MDRO感染/定植，或6-10例非同源同种类MDRO聚集性病例，出现1-2例重症感染病例，无死亡病例，波及范围不超过单个科室。3.重大预警（Ⅱ级及以上）：符合下列任一条件即为重大预警：1周内同一医疗机构发生5例及以上同种同源MDRO感染/定植；1周内同一医疗机构发生10例及以上非同源同种类MDRO聚集性病例；出现1例及以上与MDRO感染相关的死亡病例；MDRO暴发跨多个科室传播；发生MDRO向医疗机构外传播的风险。（三）预警启动流程1.临床科室医务人员发现疑似MDRO聚集性疫情后，必须在1小时内通过医院感染实时监控系统或电话上报感控科，不得瞒报、漏报、迟报。2.感控科接到报告后，必须在2小时内完成初步核实，核对微生物检测结果，排除实验室交叉污染导致的假聚集，初步判定预警分级，上报应急处置领导小组。3.领导小组接到报告后，1小时内完成预警分级确认，下达应急响应启动命令，重大预警必须在2小时内上报属地卫生健康行政部门与疾病预防控制中心，12小时内完成突发公共卫生事件相关信息网络直报。四、应急响应根据预警分级启动对应等级的应急响应：（一）一般预警（Ⅳ级）响应由感控科牵头开展处置，具体要求：1.感控科专职人员24小时内完成初步流调，明确病例分布，排查潜在危险因素，向科室下达防控整改通知书；2.临床科室立即对确诊病例落实接触隔离，增加高频接触物表消毒频次，监督医务人员手卫生依从性；3.感控科每日随访病例变化，连续7天无新发病例即可终止响应，存档相关资料。（二）较重预警（Ⅲ级）与重大预警（Ⅱ级及以上）响应启动全机构应急响应，按照以下步骤规范处置：1.流行病学精准调查（1）核实病例诊断：首先复核所有病例的微生物检测结果，排除实验室污染、定植误诊为感染的情况，明确病例诊断，统一病例定义：即自指定时间起，在指定病区/科室就诊/住院的患者中，检出指定种类MDRO感染/定植的病例均为调查病例。（2）主动搜索病例：对调查范围内所有在院患者、陪护人员、医务人员开展主动筛查，采集鼻拭子、肛拭子、皮肤创面分泌物等标本检测MDRO，对所有出院后7天内的该区域患者进行追踪随访，搜索所有潜在病例，不得遗漏。对有共同手术史、共同器械接触史的患者重点排查，明确是否存在器械相关传播。（3）环境与物品采样：对病区内所有高频接触物表（床栏、床头桌、监护仪按键、输液泵按键、听诊器、体温表、呼叫器、门把手、医务人员手、工作服口罩、水龙头开关、厕所扶手等）、复用医疗器械、氧气湿化瓶、吸痰装置、空调滤网、拖布抹布等部位进行采样送检，明确环境污染情况，追踪传播载体。若为内镜中心相关暴发，需对所有同型号内镜的内腔、洗消设备进行采样检测，排查洗消不合格问题。（4）同源性分析：对所有分离出的MDRO菌株，送微生物室开展脉冲场凝胶电泳（PFGE）分型，条件具备的开展全基因组测序（WGS）分析同源性，确认是否为同一克隆株传播，明确传播链，排除非同源聚集。（5）危险因素分析：结合流调结果，分析传染源（患者定植/感染、环境污染、外源性输入、自带菌带入）、传播途径（医务人员手传播、环境接触传播、医疗器械传播、空气传播），明确防控漏洞，包括手卫生依从性是否达标、消毒频次与浓度是否符合要求、抗菌药物是否存在不合理使用、隔离措施是否落实、主动筛查是否到位等，形成流调报告提出针对性防控措施。2.隔离管控措施落实（1）病例隔离：所有确诊MDRO感染/定植病例，立即实施接触隔离，优先安排单间隔离，条件不具备的可将同种同源MDRO病例安排在同一房间隔离，严禁将MDRO病例与免疫功能低下、有开放伤口、接受侵入性操作、老年婴幼儿患者安排在同一房间；隔离病房门口张贴明显的接触隔离标识，配备速干手消毒剂、一次性手套、隔离衣等防护用品，无关人员禁止进入隔离区域。（2）人员管理：限制MDRO病例的病房内活动，原则上禁止交叉陪护，必须陪护的固定陪护人员，开展MDRO防控知识培训，要求陪护不得随意进出其他病房，每日测量体温，出现感染症状及时筛查；医务人员进入隔离病房必须严格落实手卫生，接触患者破损皮肤、黏膜、分泌物、排泄物时必须戴手套，接触环境物品时穿隔离衣，操作结束离开隔离病房前脱去隔离衣、手套，立即进行手卫生；严格落实操作顺序，安排医务人员先护理非MDRO感染患者，再护理MDRO感染患者，避免交叉传播。（3）解除隔离标准：患者临床感染治愈，连续2次间隔24小时以上的不同部位标本培养MDRO阴性，方可解除隔离；无症状定植患者原则上隔离至连续2次培养阴性后解除，特殊情况（如免疫缺陷长期带菌者）可在评估传播风险、落实持续防护措施后，经感控科批准方可解除隔离。3.医疗救治规范开展（1）精准抗感染治疗：临床医师严格按照药敏试验结果选用抗菌药物，严禁经验性使用广谱高级别抗菌药物，严格落实抗菌药物分级管理制度，碳青霉烯类、替考拉宁、万古霉素等特殊使用级抗菌药物必须经抗感染专家会诊同意后方可使用；临床药师全程参与病例救治，每日审核抗菌药物使用方案，及时纠正不合理使用，减少耐药菌株的筛选。MDRO感染病死率因菌株不同存在差异，其中CRE感染病死率可达30%-50%，重症病例必须立即组织ICU、感染科、临床药学多学科会诊，尽早启动目标治疗，必要时联合用药提高治疗成功率。（2）重症病例支持治疗：对重症MDRO感染患者，积极开展器官功能支持，维持水电解质酸碱平衡，积极治疗基础疾病，改善患者免疫功能，必要时给予免疫调节剂治疗，降低病死率。（3）职业暴露处置：医务人员发生MDRO职业暴露（如针刺伤、黏膜接触患者分泌物等）后，立即按照规范进行局部处理：挤压伤口排出局部血液，用流动水冲洗，75%乙醇或0.5%碘伏消毒，然后上报感控科，开展基线筛查，随访4周，无发病即可终止随访，出现感染迹象及时治疗。4.清洁消毒强化落实（1）日常消毒强化：发生暴发时，常规消毒参数按照升级要求落实：环境物体表面消毒采用2000mg/L有效氯的含氯消毒剂，高频接触物表每日消毒不少于4次，发生污染时立即消毒；空气消毒采用开窗通风每日2次，每次不少于30分钟，或循环风紫外线消毒器消毒每日2次，每次30分钟；体温计、血压计、听诊器等医疗器械专人专用，无法专人专用的每使用一次消毒一次；拖布抹布分区使用，用后消毒，每日更换，避免交叉污染。（2）终末消毒：患者出院、转院或死亡后，立即对患者单元进行终末消毒，所有物体表面采用2000mg/L含氯消毒剂擦拭，被褥、枕芯、床垫采用床单位臭氧消毒器消毒不少于30分钟，或高压灭菌处理，空气采用过氧乙酸熏蒸消毒或过氧化氢气溶胶喷雾消毒，消毒后开展环境采样监测，合格后方可安排新患者入住。（3）医疗废物处置：MDRO感染患者产生的医疗废物、生活垃圾按照感染性医疗废物管理，采用双层黄色医疗废物袋封装，粘贴“MDRO感染”警示标识，密封转运，按照规定流程处置，防止渗漏污染。（三）应急响应终止满足以下所有条件即可终止应急响应：1.最后一例病例确诊后，经过1个最长潜伏期（MDRO最长潜伏期为14天），未出现新的确诊病例；2.所有传染源得到有效管控，所有确诊病例均解除隔离或治愈转出；3.环境物体表面采样检测未检出同源MDRO，消毒效果达标；4.流行病学调查确认传播链已经切断，由应急处置领导小组评估后下达终止响应命令。五、善后处置（一）总结评估：应急响应终止后，1周内由领导小组组织开展总结评估，全面梳理暴发发生的原因、应急处置过程中的经验与存在的问题，分析感染暴发对医疗质量、患者安全造成的影响，形成总结评估报告，提出针对性的持续改进措施。（二）整改落实：针对总结评估发现的问题，责任部门在1个月内完成整改，比如手卫生依从性不达标则加强培训考核，消毒不规范则调整消毒流程，抗菌药物不合理使用则强化抗菌药物分级管理，主动筛查不到位则完善筛查制度，感控科跟踪整改进度，验证整改效果，确保整改到位。（三）责任追究与奖惩：对因未落实防控措施、瞒报漏报导致MDRO感染暴发扩散的责任人，按照医疗机构相关规定追究责任，情节严重的依法依规处理；对在应急处置中表现突出、有效控制暴发降低损失的人员给予表彰奖励。（四）沟通告知：及时向患者及家属通报处置情况，做好沟通解释，对因MDRO感染造成损害的，按照相关规定妥善处理，维护医患双方合法权益。六、保障措施（一）组织保障：医疗机构将MDRO感染防控纳入医疗质量安全管理核心工作，主要负责人为第一责任人，定期研究MDRO防控工作，每年至少组织开展1次MDRO感染暴发应急演练，验证预案的可行性，提高应急处置队伍的实战能力，演练后及时总结修订完善预案。（二）人员保障：严格按照国家要求配备感控专职人员，每开放100张病床配备不少于1名专职感控人员，三级医院专职感控人员不少于3名，各临床科室配备1名兼职感控医师、1名兼职感控护士，负责科室日常MDRO监测与防控工作；定期开展MDRO防控知识培训，每年开展不少于2次全员培训，考核合格率