老年患者围术期多学科团队协作模式的现状与未来发展

【关键词】多学科诊疗；围手术期；康复时常面临频繁的内科会诊、术前等待时间延长、术后内科疾病恶化、来越多的研究报道将多学科团队(multidisciplinaryte协作融入老年患者围术期管理成效显著。该模式通过老年综合评估 (comprehensivegeriatricassessmen促进功能恢复[1-2]。本文通过梳理国内外最新相关文献，对老年一老年、外科、麻醉、护理、康复、营养等多学科专业人员共同评估、制定和执行围术期照护计划[1]。老年科医师为团队骨干，负责实施CGA,管理共病及老年综合征，并心理/精神科医师、急诊科医师等也可根据需要纳入团队。团队成员预康复、围术期优化及术后加速康复等围术期的各环节。见表1。表1老年患者围术期MDT成员职责与工作内容学科术前评估与预康复术中协作住院康复与出院准备等；制定个体化围术期优化计划呕吐物方案康宣教与心理支持；协调MDT会器具的使用出院后疼痛管理指导导吞咽与言语功能恢复实施术日最小禁食策略术后24h内经口进食或口服营养出院膳食指导与ONS处方；随访体实施术日最小禁食策略免疫营养制剂管理计划方案药源性谵妄与便秘注：MDT,多学科团队；CGA,老年综合评估；ERAS,加速康复外科；ADL:日常生活活动能力；IADL,工具性日常生活活动能力；ONS,口服营养补充。二(一)术前预康复预康复(prehabilitation)是指在术前通过一系列干预手段(如增强其对手术应激的耐受性[3]。基于专家共识推荐及相关研究报道，术前约2周的多维度预康复干预有助于改善老年患者手术结局，不仅可缩短术后康复过程[4-5],也具有长期成本效益[6]。应在术前完成，在急诊手术等特殊情况应在术后尽快(48h内)完2.多模式干预措施：(1)康复训练：术前运动干预可提升患者般原则：即术前至少2周的运动锻炼，以中低等强度(最大吸氧量40%～70%和最大心率50%～80%)的有氧训练、抗阻练习和平衡训练为主，每周3次、每次至少30min[9]。除全身状态的运动康复外，院时间[10]。运动处方应根据患者的身体状况和手术计划进行适当调整，以避免对手术产生负面影响。(2)营养支持：营养风险或营养不良与老年患者术后不良临床结局相关[11],对存在上述情况的并降低围术期感染与并发症风险[12]。老年外科患者的营养干预措ONS)、肠内营养(enteralnutrition,EN)及肠外营养(parnutrition,PN)。ONS是首选的营养支持方式，可以通过加餐或加入常规饮食实施，推荐每日额外补充400kcal能量及至少30g蛋白质。对于经口进食困难超过3d或经口摄入量低于能量目标需求量的60%超过7d的老年外科患者，应进行EN。(3)心理认知干预：老情绪，降低患者对围术期康复治疗的依从性。医院焦虑抑郁量表 康问卷(patienthealth障碍量表(generalizedanxietydisorder-7,GAD力，增强患者应对手术和康复的信心，减少术后谵妄发生率[13]。(二)术中MDT协作toolofolderpersonsprescriptions/thescreeningtooltoalerttorighttreatment,STOPP/START)及中国老年人潜在不适当用药判断标准等工具[14-15],慎用镇静催眠药及某些抗胆碱能药物，减少可能诱发谵妄药物的使用(如长效镇静药物),可选用短效、安全的替代药物(如以丙泊酚替代苯二氮类药物[16])或技术 (如以区域麻醉技术替代深麻醉)。多模式镇痛联合神经阻滞、非阿吸抑制风险[17]。 (如腔镜、机器人辅助或腔内途径手术),其手术创伤更小，临床结局更优(减少并发症、缩短住院时间及再入院率)[3,18]。血容量及氧合等[19-20],注意保护心、脑、肾等重要器官。手术(三)术后康复MDT应尽早(24～48h)启动康复计划，实现早期下床及功能恢复。式镇痛是指联合使用多种镇痛药物和技术能兼顾镇痛效果与清醒程筛查并纠正诱因、重定向(时间、地点、人物)、充分镇痛、促进早期活动、维持内环境稳定、优化药物方案等[21-22]。简单的床上运动开始，逐步过渡到坐起、站立和行走[23]。作业治能为导向的康复训练应贯穿整个住院阶段并根据需要延续至出院后现加速康复[24]。如无禁忌，胃肠功能正常的患者应在术后24h时(小于60%目标需求量超过7d)则启动PN。PN应选择合适的糖脂比及输注通路，以“全合一”形式输注[12,25]。4.连续照护：出院前护士应及时评估患者家庭支持和康复资源，peopleundergoingsurgery,POPS),以老年科医师为主导，通过整个手术流程(术前、术中、术后)的评估与针对性干预，改善了老术期患者的临床结局，减少围术期并发症和死亡率[30],促进功能式在老年骨科围术期管理(尤其是髋关节骨折)中发展得最为成熟，在部分欧美国家已逐渐成为临床标准。在以骨科与老年科为核心的优化围术期方案。大量研究已证实该模式可降低围术期并发症发生率及死亡率，并改善术后功能恢复[31-33]。基于此，欧美多国建立了骨科-老年科联合病房(orthogeriatricunit)来管理老年髋部脆性骨折患者，英国自2010年起将老年医学评估纳入全国髋部骨折指南[31],德国亦已宣布自2025年起将老得了良好的临床效果：死亡率由10.2%降至2.4%,术后早期下地活动率由60%升至88%[30],缩短了患者术前等待时间[35]并改善近期及远期功能恢复[36]。2024年我国《老年髋部骨折衰弱护理管协作的代表[38]。团队由外科、老年科、麻醉科医师等组成，在术30d再入院率(18.3%比7.8%)及术后并发症发生率(58.7%比44.8%),同时提升患者直接出院回家比例(51.1%比62.3%)。国内研究亦显拔除导管并下床活动，加速患者术后康复[39]。在接受胃肠道肿瘤手术的老年衰弱患者中，加拿大学者提出以老年医学为核心的综合interventionmodelfortheelderly,PRIME)”,验证了其在术标上良好的依从性[40]。性围术期优化使衰弱患者获得与非衰弱者相近的术后结果[41]。在给予针对性的康复干预措施[44]。四科室协作工作尚未得到充分认可。另外，以疾病诊断相关分组 (diagnosis-intervention