医院医保合规自查自纠执行清单总结2026

医院医保合规自查自纠执行清单总结2026一、清单总览1核心检查项：100条，覆盖六大领域，每条含检查要点、判断标准、风险等级（高/中/低）1责任分工：明确院级、职能部门、临床科室三级责任主体1推进周期：30天，分5个阶段，含关键节点与交付成果1适用范围：二级及以上医疗机构，基层医疗机构可适当简化二、100条核心检查项（六大领域）（一）组织架构与制度建设（15条）序号检查要点判断标准风险等级自查方法1医保管理委员会设置成立由院长任组长的医保服务管理委员会，每月至少召开1次会议高查阅会议纪要、组织架构文件2医保管理部门独立性设立独立医保科，配备专职人员（≥500床医院≥5人）高核查部门设置文件、人员配置表3三级管理网络建立"院级统筹、科室督导、临床落实"三级管理体系高查阅管理文件、科室医保员名单4医保联络员制度各科室设医保分管主任+医保联络员，明确职责高查阅聘任文件、职责说明书5核心内控制度制定《医保基金使用内部控制管理办法》，覆盖全流程高查阅制度文本、审批记录6培训制度建立分层分类培训机制，年度培训≥4次中查阅培训计划、签到表、课件7处方审核制度建立"事前审核、事中监控、事后点评"三级审核机制高查阅审核流程文件、点评记录8收费管理制度明确收费规范，杜绝超标准、重复、分解收费高查阅价格目录、收费管理文件9信用管理制度合规情况与科室绩效、个人职称晋升挂钩中查阅绩效考核方案、奖惩记录10投诉处理制度建立快速响应机制，投诉处理时限≤5个工作日中查阅投诉记录、处理流程文件11自查自纠制度制定年度自查计划，每季度至少1次全面自查高查阅自查方案、问题台账12问题整改机制建立"问题-整改-复核"闭环管理，整改率100%高查阅整改台账、复核记录13信息系统管理制度明确医保数据安全责任，定期开展数据安全检查高查阅数据安全制度、检查报告14DRG/DIP管理制度设立编码质控小组，编码准确率≥95%高查阅编码质控文件、准确率报告15药品耗材追溯制度实现"一物一码"全流程追溯，追溯率100%高查阅追溯系统记录、管理文件（二）诊疗行为合规性（20条）序号检查要点判断标准风险等级自查方法16执业资质合规所有医务人员均具备有效执业证书，注册地点与执业地点一致高抽查10%人员资质证书17人证卡一致性住院患者"人脸识别+身份证+医保卡"三重比对，无冒名顶替高现场核查+系统数据比对18病历与诊断相符诊断与用药、治疗、检查结果一致，无虚构诊断高抽查30份病历（重点科室≥50份）19病程记录完整性包含医保特殊病种评估、治疗方案调整等关键信息高病历专项检查，重点看病程记录20低标准入院无住院指征患者入院，门诊可治疗疾病收治住院高筛查住院天数≤3天病例，核查指征21分解住院同一患者15天内因同一疾病多次住院高大数据筛查+病历核查22挂床住院患者不在院却产生住院费用高夜间查房记录+系统定位数据23虚构医疗服务无医嘱收费、无检查结果收费高医嘱与收费记录比对，抽查20份病历24过度诊疗检查治疗超出病情需要，与临床指南不符高病例点评+专家评审25重复检查同一检查项目短期内重复开展，无合理理由高系统筛查+病历核查26检查结果互认同级医院检查结果互认，无重复检查中查阅互认记录+费用统计27特殊病种认定符合认定标准，流程规范，无虚假认定高抽查特殊病种档案，核查认定材料28特殊病种治疗治疗在认定范围内，无超范围治疗高特殊病种费用与治疗记录比对29康复治疗合规治疗项目与病情相符，无超疗程治疗高康复病历专项检查，核查治疗方案30血液透析合规透析次数与病情匹配，无虚增透析次数高透析记录与收费记录比对31手术指征合规手术与诊断相符，无不必要手术高手术病历专项检查，专家评审32麻醉收费合规麻醉方式与手术匹配，无虚假麻醉记录高麻醉记录与收费记录比对33重症治疗合规重症监护指征明确，无过度监护高重症病历专项检查，核查监护记录34医养结合合规医养结合患者诊疗规范，无违规收费中医养结合病区专项检查35异地就医合规异地就医备案流程规范，无虚假异地就医中异地就医结算记录核查（三）收费行为合规性（20条）序号检查要点判断标准风险等级自查方法36价格标准执行严格按医保价格目录收费，无超标准收费高抽查100项收费项目，与价格目录比对37重复收费无同一项目多次收费，无内涵重叠项目重复计费高系统筛查+收费清单核查38分解收费无将一个诊疗项目分解为多个项目收费高收费项目内涵核查+病历比对39自立项目收费无医保目录外自立项目收费高收费项目清单与医保目录比对40无医嘱收费所有收费项目均有对应医嘱，无"空收费"高医嘱与收费记录100%比对41套餐收费合规套餐项目符合规定，无强制捆绑收费中套餐项目清单核查+患者调查42床位收费合规床位费与实际住院天数一致，无虚增天数高住院记录与收费记录比对43护理费收费护理级别与收费标准一致，无虚假护理记录高护理记录与收费记录比对44检验项目收费检验项目与医嘱一致，无"有收费无报告"高LIS系统与HIS系统数据比对45检查项目收费检查项目与医嘱一致，无"有收费无图像"高PACS系统与HIS系统数据比对46药品收费合规药品价格与招标采购价格一致，无加价超标高药品采购记录与收费记录比对47耗材收费合规耗材收费与实际使用一致，无多记、虚记高耗材使用记录与收费记录比对48一次性用品收费一次性用品收费符合规定，无重复收费中收费清单核查+库房出库记录49医用材料收费医用材料收费与实际使用一致，无虚增数量高材料使用记录与收费记录比对50医保目录外收费目录外项目单独收费，无纳入医保结算高收费项目与医保目录比对51收费公示合规收费项目、标准、医保政策公示到位低现场检查公示情况52退费流程合规退费理由充分，审批流程完整中退费记录核查，抽查20笔退费53日间手术收费日间手术收费符合规定，无违规计费中日间手术病历专项检查54门诊特检收费门诊特殊检查收费合规，无超范围收费中门诊特检收费记录核查55生育医疗收费生育医疗收费符合规定，无违规收费中生育医疗收费记录核查（四）药品耗材合规性（20条）序号检查要点判断标准风险等级自查方法56药品采购合规全部通过集中采购平台采购，无线下采购高采购记录与平台数据比对57药品进销存一致药品入库、出库、库存数量一致，无"账实不符"高库房盘点+系统数据核查58药品追溯码管理药品追溯码扫描率100%，无缺失追溯码药品高追溯系统记录核查59超适应症用药药品使用符合说明书适应症，无超范围用药高处方点评+病历核查60超剂量用药用药剂量符合规定，无超量用药高处方剂量与药品说明书比对61药品替换问题无高价药替换低价药、目录外替换目录内药品高处方与药品采购记录比对62药品集中带量采购严格执行集采政策，无"采高不采低"高集采药品采购记录核查63药品返利合规无药品供应商变相返利，返利入账合规高财务账目核查+供应商协议64高值耗材采购通过集中采购平台采购，无违规采购高采购记录与平台数据比对65高值耗材使用耗材与手术匹配，无"用而不记、记而不用"高手术记录与耗材使用记录比对66耗材追溯管理高值耗材"一物一码"追溯，追溯率100%高追溯系统记录核查67耗材收费合规耗材收费与实际使用一致，无重复收费高耗材使用记录与收费记录比对68耗材加价合规耗材加价符合规定，无"低采高结"高采购价格与收费价格比对69耗材库存管理耗材库存合理，无积压浪费中库房盘点+库存周转率分析70医用耗材遴选耗材遴选流程规范，无违规遴选中遴选记录+专家评审意见71药品耗材效期管理无过期药品耗材使用，效期管理规范高库房效期检查+使用记录核查72药品耗材浪费无药品耗材浪费现象，使用规范中临床使用记录核查+现场检查73药品耗材捐赠捐赠药品耗材管理规范，无违规使用中捐赠记录+使用台账核查74药品耗材处方处方书写规范，无虚假处方高处方专项检查，抽查100张处方75麻精药品管理麻精药品采购、储存、使用、销毁合规高麻精药品管理记录专项检查（五）DRG/DIP专项合规（15条）序号检查要点判断标准风险等级自查方法76主要诊断选择主要诊断符合《住院病案首页数据填写质量规范》高抽查50份病历，核查主诊断选择77编码准确性诊断编码、手术操作编码准确，无高编低编高编码与病历比对，编码一致性率≥95%78高套分组无通过编码调整高套DRG/DIP分组高入组数据与病历比对，专家评审79低标入院无将门诊可治疗疾病按住院治疗高筛查低权重病例，核查入院指征80分解住院无同一患者短期内多次住院规避权重高大数据筛查+病历核查81费用转嫁无将高费用项目转嫁至其他病例高费用分析+病历核查82编码及时性出院后48小时内完成编码，无延迟中编码完成时间记录核查83医保结算清单结算清单与病案首页一致，无虚假信息高结算清单与病案首页比对84并发症/合并症并发症/合并症记录真实，无虚构高病历专项检查，核查并发症记录85手术操作记录手术操作记录完整，无漏填误填高手术记录与编码比对86时间逻辑合规住院时间、手术时间、治疗时间逻辑合理高病历时间记录核查87费用合理性DRG/DIP组内费用合理，无异常偏高高组内费用分析+病历核查88编码员资质编码员具备相应资质，定期培训中编码员资质证书+培训记录89编码质控建立编码质控机制，定期开展质控中质控记录+整改报告90DRG/DIP数据分析定期开展数据分析，及时发现问题中数据分析报告+整改记录（六）医保结算与信息管理（10条）序号检查要点判断标准风险等级自查方法91结算数据准确性结算数据与病历、收费记录一致高结算数据与病历、收费记录比对92医保目录使用严格按医保目录结算，无目录外项目纳入高结算项目与医保目录比对93异地就医结算异地就医结算规范，无虚假结算中异地就医结算记录核查94生育保险结算生育保险结算合规，无违规结算中生育保险结算记录核查95长护险结算长护险结算合规，无违规结算中长护险结算记录核查96信息系统安全医保信息系统安全，无数据泄露高信息系统安全检查+日志核查97数据上报及时医保数据按时上报，无延迟漏报中数据上报记录核查98智能审核系统智能审核系统有效运行，规则库更新及时高系统运行记录+规则库更新记录99医保政策执行最新医保政策及时执行，无政策滞后高政策执行记录+培训记录100投诉处理合规医保投诉处理及时，满意度≥90%中投诉记录+满意度调查三、责任分工表责任层级责任主体核心职责关键任务院级决策层院长/分管院长统筹医保合规战略，审批制度，协调资源1.成立医保管理委员会

2.审批自查方案与整改计划

3.协调跨部门问题

4.对合规结果负责职能执行层医保科政策解读，制度制定，日常监管，自查组织1.制定自查方案与检查标准

2.组织开展全院自查

3.汇总问题，提出整改建议

4.建立问题台账，跟踪整改进度

医务科诊疗行为监管，病历质量控制1.组织病历专项检查

2.规范诊疗行为，杜绝过度医疗

3.开展临床合规培训

财务科/物价科收费行为监管，价格合规控制1.收费项目合规性检查

2.价格标准执行情况检查

3.退费流程合规性检查

信息科技术支持，智能监管，数据安全1.开发自查数据查询工具

2.维护智能审核系统

3.保障医保数据安全

药学部药品采购使用监管，处方审核1.药品采购使用合规性检查

2.处方点评，杜绝违规用药

3.药品追溯管理

器械科耗材采购使用监管，追溯管理1.耗材采购使用合规性检查

2.耗材追溯系统维护

3.高值耗材专项检查

病案科编码质量控制，DRG/DIP合规1.编码准确性检查

2.病案首页质量控制

3.DRG/DIP入组准确性核查临床落实层科室主任科室合规第一责任人1.组织科室自查

2.落实整改措施

3.开展科室合规培训

医保分管主任科室合规直接责任人1.制定科室自查计划

2.督促问题整改

3.协调科室合规问题

医保联络员科室合规执行人员1.日常自查，发现问题及时上报

2.传达医保政策

3.协助整改措施落实

医务人员个人合规第一责任人1.规范诊疗行为

2.遵守医保政策

3.配合自查与整改四、30天推进时间表第一阶段：准备启动期（第1-5天）天数核心任务责任主体交付成果1成立自查工作领导小组，院长任组长院长领导小组名单，职责分工文件2制定自查方案，明确范围、重点、流程医保科自查方案（含检查清单）3召开全院动员大会，培训自查要求医保科+医务科培训课件，签到表4信息科开发自查数据查询工具信息科数据查询语句，筛查工具5各科室成立自查小组，明确分工科室主任科室自查小组名单第二阶段：全面自查期（第6-15天）天数核心任务责任主体交付成果6-8数据筛查：信息科批量筛查异常数据信息科异常数据清单9-12现场核查：各科室对照清单自查，医保科督导科室自查小组+医保科科室自查报告，问题清单13-15重点抽查：医保科联合职能部门抽查重点科室医保科+职能部门抽查报告，问题台账第三阶段：问题分析期（第16-18天）天数核心任务责任主体交付成果16问题分类：区分"故意违规"和"无意过失"医保科问题分类清单17原因剖析：深挖制度漏洞、流程缺陷、人员不足医保科+职能部门原因分析报告18风险评估：按风险等级分类，确定整改优先级医保科风险评估报告第四阶段：整改落实期（第19-28天）天数核心任务责任主体交付成果19-20制定整改方案：明确责任人、期限