中药吹粉-医保基金飞行检查专项总结2026

中药吹粉-医保基金飞行检查专项总结2026目录1.总则2.医保、卫健委、中医药管理局核心政策依据（精简原文）3.中药吹粉诊疗规范（辨证、适应症、禁忌症）4.标准化临床路径（门诊

/

住院）5.官方技术内涵、标准化操作

SOP

流程6.收费合规管控细则7.病历书写强制规范（门诊

+

住院）8.治疗单记录统一标准9.医护技人员资质准入要求10.飞检高频违规情形、风险分析11.分环节闭环整改长效措施一、总则1.编制目的

落实

2026

年全国医保飞行检查中医外治专项整治要求，统一中药吹粉新项目立项、操作、收费、文书、人员全流程合规标准，杜绝虚构诊疗、串换项目、超适应症、记录缺失、无证操作等欺诈骗保风险。2.适用范围

本院耳鼻喉、口腔科、皮肤科、中医全科、康复科；门诊、住院所有中药吹粉医保结算业务；中药粉碎调配、器械消毒、操作人员全链条管理。3.飞检核查逻辑

飞检采用六要素交叉核验：人员资质→适应症匹配→操作时长记录→病历佐证→收费明细→中药进销存，任一环节数据不匹配直接判定违规，追回医保基金并处行政处罚。二、医保、卫健系统核心政策文件（一）医保监管类文件1.《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》（国家医保局令第

6

号）

飞检可不提前告知现场核查，有权调取病历、治疗单、收费流水、人员资质、药品台账；查实虚构服务、串换项目、记录残缺，责令退回基金并处骗取金额

2-5

倍罚款；无完整诊疗记录直接认定违规使用医保基金。2.《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院

735

号令）

严禁虚构医疗服务、重复收费、超范围诊疗、拆分项目计费；病历、治疗记录保管不全予以约谈、行政处罚，情节严重解除定点医疗机构协议。3.《中医外治类医疗服务价格项目立项指南（试行）》（2024.11

国家医保局）

统一全国编码：014100000020000

中药吹粉，计价单位：次；项目内涵包含局部清洁、药粉调配、吹粉、器械消毒、基础耗材，不得拆分单独收取清洁费、消毒费；仅中药饮片原料可单独开具处方收费；6

周岁以下儿童可按政策加收

20%。（二）卫健委、国家中医药管理局行业规范1.国中医药医政发〔2022〕8

号《中医适宜技术临床应用管理规范》

中医外治项目必须辨证施治，留存专项治疗文书；操作人员需具备中医相关执业资质；外用中药散剂采购、粉碎、储存、领用全程可溯源。2.《中医病历书写基本规范（2021

修订版）》

所有收费中医外治，病历必须记录四诊、辨证分型、操作部位、疗程、疗效评估；无辨证、无适应症记录不予医保支付。3.《中医医疗技术相关性感染预防与控制指南》

黏膜类中医操作（中药吹粉）属于二类侵入操作，器械必须一用一灭菌，药粉密封避光储存，防止交叉感染。（三）2026

年度飞检统一管控要求1.中药吹粉仅限鼻腔、咽喉、口腔、耳道黏膜病变，禁止体表皮肤、保健调理套用项目；2.同一部位当日仅可计费

1

次，不得叠加中药涂擦、雾化等同类黏膜外治医保结算；3.住院连续

7

天无疗效记录仍持续计费，对应费用全额追回。三、中药吹粉诊疗规范3.1

中医定义中药吹粉古称吹药法，黏膜外治给药技术，120

目以上超细中药散剂直达病灶黏膜，功效：清热消肿、通窍利咽、收敛生肌、祛腐止痛，遵循辨证施治、中病即止原则。3.2

医保合规适应症（仅以下病种可结算）1.鼻部：过敏性鼻炎、急慢性鼻窦炎、鼻黏膜糜烂出血（中医：鼻鼽、鼻渊）2.咽喉口腔：急慢性咽炎、扁桃体炎、复发性口腔溃疡（中医：喉痹、乳蛾、口疮）3.耳部：外耳道炎、稳定期化脓性中耳炎、外耳湿疹（中医：聤耳、耳疮）3.3

标准辨证分型1.风热外袭：黏膜红肿疼痛；治法疏风清热消肿2.肺胃热盛：黏膜化脓、黄稠分泌物；治法清热解毒祛腐3.阴虚火旺：反复干痛、黏膜干燥出血；治法滋阴润燥生肌4.湿毒蕴结：黏膜渗液、湿疹糜烂；治法清热燥湿收敛3.4

绝对禁忌症（严禁开展医保收费）1.病灶活动性大出血、对中药组分过敏、哮喘急性发作、喉头水肿；2.3

岁以下幼儿无医师书面评估、不明黏膜恶性溃疡未确诊；3.体温≥38.5℃急性感染未控制；含麝香、冰片药粉孕妇无专项知情同意。四、标准化临床路径4.1

门诊路径（标准疗程

3-7

天，上限

7

天）1.初诊：完善中西医双诊断、中医辨证，签署《中药外治知情同意书》，同步开具吹粉操作医嘱

+

辨证中药饮片处方；2.第

2-6

天：每日复诊评估黏膜症状，执行操作并同步记录病历、治疗单；3.第

7

天：疗效分级评估（痊愈

/

显效

/

有效

/

无效）；痊愈停药，无效立即更换方案，停止吹粉收费。4.2

住院路径（最长

14

天，超

7

天需科主任书面审批）1.入院

24

小时内首次病程记录：明确吹粉使用依据、辨证分型、计划疗程；2.每日病程记录病灶变化、吹粉后局部反应；每

7

天出具阶段疗效小结；3.出院小结单独记录吹粉总次数、疗效、停药依据；同一住院日同类黏膜外治仅可结算一项。技术内涵与标准化操作流程

SOP5.1

官方标准技术内涵具备中医资质医师，依据辨证选用合规中药饮片粉碎为细粉，使用无菌专用吹粉器械，生理盐水清洁病灶黏膜后，将药粉均匀吹布于鼻腔、咽喉、耳道、口腔病变黏膜；全套服务含术前评估、黏膜清洁、药粉调配、给药、术后宣教、器械灭菌、医疗废物处置；单次收费包含全部人工与基础耗材，不得拆分计费。5.2

三步操作流程术前核对诊断、过敏史、禁忌症；生理盐水冲洗并擦干病灶分泌物；备好无菌喷粉器、辨证匹配药粉；告知术后

30

分钟禁食水，签署知情同意。术中按部位摆放标准体位（鼻仰头、咽喉张口压舌、耳道侧卧）；轻柔薄层吹粉覆盖患处；单次完整操作≥3

分钟；实时观察有无呛咳、瘙痒、过敏刺激。术后告知术后护理禁忌；一次性器械按感染性废物处置，复用器械高压灭菌；记录局部反应。六、收费合理合规性细则6.1

基础计价规则1.项目编码统一，计价单位次；清洁、调配、消毒、器械损耗全部包含在项目价格内，禁止单独拆分收费；2.吹粉所用中药饮片单独开具处方、单独药品收费，药剂科药粉消耗台账与收费次数一一匹配；3.6

周岁以下儿童加收

20%，仅限医嘱标注年龄佐证，不得随意加价。6.2

合规计费边界1.患者多部位病灶（鼻腔

+

咽喉）分别完整操作，可分

2

次计费，病历、治疗单需分开标注部位；2.同一病变部位当日仅计费

1

次；禁止同日叠加雾化、涂擦等同类黏膜外治项目医保结算。6.3

零容忍违规计费行为1.无实际操作虚记费用、仅西药粉剂套用“中药吹粉”

编码（串换项目）；2.拆分操作重复收费、超

7

天疗程无审批持续计费；3.扩大适应症，用于体表皮肤、无疾病养生调理。七、病历记录规范（飞检核心取证材料）7.1

门诊病历必填项（缺任意一项判定不合规）患者基础信息、西医黏膜诊断

+

中医病名

+

辨证分型、四诊舌脉；使用中药吹粉辨证依据、操作部位、疗程；术后疗效、不良反应记录；医师手写

/

电子签名；首次治疗附知情同意书。7.2

住院病历强制要求1.首次病程：明确开展吹粉的诊疗理由、预计疗程；2.每日病程记录病灶红肿、分泌物、吹粉后局部反应；3.长期医嘱规范书写：中药吹粉，每日

1

次，标注操作部位；出院小结汇总总治疗次数、疗效。7.3

病历红线禁止行为批量复制模板、事后补记、代签医师姓名；诊断与适应症完全不匹配；无辨证、无疗效评估记录。八、治疗单记录统一规范8.1

固定必填内容患者姓名、病历号、医保编号、开具医师、操作人；中医辨证、操作部位、药粉配方；操作起止时间（≥3

分钟）；术中配合、术后局部评估；患者每次签字、操作人员签字。8.2

归档核对规则1.每日按结算号排序，按月装订归档，门诊单据保存≥15

年；2.三数据匹配校验：收费次数

=

病历记录次数

=

治疗单签字次数，数量不一致直接认定虚记服务；3.取消、退费单据标注“作废”，医患双方签字留存，不得销毁。九、医护技人员资质硬性要求9.1

开具医嘱医师（有权开立收费项目）必须为中医类别执业

/

中西医结合执业医师，注册于本医疗机构；西医无中医资质人员不得独立开具中药吹粉医嘱；每年完成中医适宜技术继续教育学分、中药吹粉专项培训考核合格。9.2

现场操作执行人员两类人员可独立计费操作：1.本院注册中医执业（助理）医师；2.持有护士执业证，完成中药吹粉专项培训并院内考核合格的中医护士；

限制：实习生、规培生、保洁、药房人员严禁独立操作计费，仅可持证人员陪同观摩。9.3

人员管理要求建立全院中医技术人员资质台账，留存执业证复印件、培训试卷、考核记录；离职人员当日停用

HIS

操作工号，杜绝挂证开单、无证代操作。十、飞检高频违规情形及风险分析1.虚构医疗服务（最严重，涉嫌欺诈骗保移送公安）

表现：患者未到场、无操作记录仅存在收费流水；药粉消耗数量远低于收费次数；监控无对应操作画面。

风险：全额追回违规基金，并处

2-5

倍罚款；累计金额较大移送公安机关，解除医保定点协议。2.串换诊疗项目

表现：西药粉剂套用中药吹粉编码、体表理疗篡改黏膜吹粉收费、保健调理套用医保项目。

风险：违规费用全额追回，机构通报，暂停医保结算

1-3

个月。3.收费违规（高频小额）

表现：同一部位一日多次计费、拆分清洁

/

消毒单独收费、超疗程无审批持续开单。

风险：多收费用全额退回，医保年度考核扣分。4.病历、治疗单记录缺失不合规

表现：无辨证、无操作部位、无患者签字；病历、收费、治疗单三方数据对不上。

风险：无法佐证诊疗真实发生，对应全部吹粉费用不予支付、全额追回。5.人员资质违规

表现：西医无证开中医外治医嘱、无资质人员独立操作计费、挂证医师开单他人代操作。

风险：对应操作收费全部追回，全院人员停工复训考核。6.超适应症、过度诊疗

表现：禁忌症患者开展治疗、无黏膜疾病单纯养生收费、连续多日无疗效持续计费。

风险：认定过度医疗，违规费用追回，科室负责人约谈追责。十一、分环节闭环整改及长效管控措施11.1

现场即时整改（飞检当场查出问题处置）1.资金整改：梳理违规收费明细，主动向医保经办机构退回违规基金，留存退款凭证；2.文书整改：3

个工作日补齐缺失病历、治疗单、知情同意书，严禁事后造假补录；3.收费系统整改：HIS

增设弹窗限制，同一部位

7

天疗程上限，超期需科主任电子审批；禁止同日叠加同类黏膜外治项目；4.人员整改：立即停止无证人员操作权限，离岗完成专项培训考核合格后方可上岗；清理过期、挂证资质人员；5.中药库房整改：完善饮片采购、粉碎、领用台账，每月与医保收费次数对账，销毁变质过期药粉。11.2

院内长效合规管控机制1.联合管控小组：医务科、医保办、中医科、护理部、药剂科、物价科每月开展中药吹粉专项自查，形成自查台账；2.三统一核对制度：每月随机抽取

20%

结算病例，交叉核对收费、病历、治疗单数量与内容；3.人员培训考核：每季度开展医保政策

+

中药吹粉操作闭卷考核，不合格暂停操作权限；4.中药溯源管控：药剂科建立吹粉专用药粉领用消耗台账，做到每一次收费均有药材消耗对应；5.内部追责机制：院内自查违规扣减科室绩效