医疗机构医保费用审核管理办法

医疗机构医保费用审核管理办法第一章总则第一条为规范医疗机构医保费用审核工作，加强医保基金使用监管，保障医保基金安全、合理、高效运行，维护参保人员合法权益，促进医疗机构健康可持续发展，根据国家及地方医疗保险相关法律法规、政策规定，结合本机构实际，制定本办法。第二条本办法适用于本医疗机构所有涉及医疗保险（包括城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险及其他各类补充医疗保险等）费用结算的医疗服务行为及费用审核管理。第三条医保费用审核管理遵循以下原则：（一）合法合规原则：严格遵守国家及地方医保政策、法规和诊疗规范。（二）客观公正原则：以事实为依据，以标准为准绳，确保审核过程和结果公平、公正。（三）精准高效原则：运用科学方法和信息化手段，提高审核的准确性和工作效率。（四）预防为主原则：加强事前预警、事中监控和事后分析，防范医保基金风险。（五）持续改进原则：定期评估审核效果，不断优化审核流程和标准，提升医保管理水平。第四条本机构医保管理部门是医保费用审核工作的牵头组织和管理部门，各临床科室、医技科室、药剂科、收费处、信息科等相关部门应积极配合，共同做好医保费用审核工作。第二章审核组织与职责第五条医疗机构应建立健全医保费用审核组织体系，明确各级各类人员的职责。（一）医疗机构领导层：负责审定医保费用审核管理制度，保障审核工作所需的人员、经费和技术支持，协调解决审核工作中的重大问题。（二）医保管理部门：具体负责医保费用审核工作的组织实施、统筹协调和日常管理。包括制定和完善审核细则、组织审核人员培训、开展日常审核、定期分析审核数据、反馈审核结果、督促问题整改、对接医保经办机构等。（三）临床科室：科室主任为本科室医保费用管理的第一责任人，负责组织学习医保政策，规范本科室医疗服务行为，确保医疗收费合规。临床医师是医疗行为和费用产生的直接责任人，应严格按照医保政策、诊疗规范提供服务，准确记录病历，合理开具医嘱和处方。（四）收费管理部门（含住院结算、门诊收费）：负责医疗服务项目和药品耗材的准确计价、收费，配合医保管理部门进行费用核查，及时反馈收费中发现的医保相关问题。（五）药剂科：负责药品的规范管理和调配，确保药品使用符合医保适应症范围、限定支付规定和处方管理办法，参与药品相关费用的审核。（六）信息科：负责医保信息系统的维护和升级，保障审核所需数据的准确、及时、完整，协助开发和完善智能审核系统功能。（七）质控部门（或医务部门）：负责将医保费用审核结果纳入医疗质量控制体系，对违规行为进行认定和处理，促进医疗服务质量与医保管理的协同提升。第六条医保费用审核人员应具备良好的政治素质和职业道德，熟悉医保政策法规、医疗业务知识和收费标准，具备一定的临床经验和数据分析能力，并经过专业培训合格后方可上岗。审核人员应严格遵守审核纪律，保守工作秘密。第三章审核内容与标准第七条医保费用审核内容主要包括以下方面：（一）参保身份核实：审核患者是否为本统筹地区参保人员，参保状态是否正常，是否符合享受医保待遇条件，有无冒名就医、虚假住院等情况。（二）医疗服务行为合规性审核：1.诊疗行为的必要性与合理性：审核是否符合诊疗规范，检查、治疗、用药与病情诊断是否相符，有无过度医疗、分解诊疗、超适应症范围诊疗等情况。2.住院指征审核：审核住院患者是否符合住院标准，有无挂床住院、分解住院、小病大治等情况。3.特殊检查、特殊治疗、高值医用耗材使用的合规性：审核其适应症、审批手续、使用规范性等是否符合医保规定。（三）医疗收费合规性审核：1.收费项目的合规性：审核收费项目是否为医保目录内项目，是否经物价部门批准，有无自立项目、分解项目、套用项目收费等情况。2.收费标准的执行：审核是否按规定的收费标准收费，有无超标准收费、重复收费等情况。3.计价单位与数量的准确性：审核项目计价单位是否正确，数量是否与实际提供的服务相符。（四）药品及医用耗材使用审核：1.药品使用：审核药品是否为医保目录内药品，使用是否符合适应症范围、限定支付条件、疗程和剂量规定，有无超说明书用药、重复用药、滥用辅助用药等情况。2.医用耗材使用：审核耗材是否为医保目录内耗材，使用是否符合适应症和限定支付条件，规格型号、数量是否与病情和手术记录相符，收费是否符合规定。3.“一品两规”及耗材遴选：审核药品和耗材的采购、使用是否符合相关规定。（五）病历记录完整性与真实性审核：审核病历记录是否完整、规范、真实，与医疗收费项目、药品耗材使用是否一致，是否能为医保支付提供充分依据。重点关注诊断依据、治疗过程、检查结果、手术记录、出院情况等关键信息。（六）医保结算清单（或报销凭证）填写规范性审核：审核结算清单（或报销凭证）中各项信息填写是否准确、完整、规范，与病历记录是否一致，是否符合医保经办机构的要求。第八条审核标准主要依据国家和地方现行的医疗保险法律法规、医保目录（药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和支付标准）、医保支付政策、医疗服务价格政策、临床诊疗指南和技术操作规范等。第四章审核流程与方式第九条医保费用审核应结合医疗机构实际情况，采取多种方式相结合，包括事前提醒、事中监控和事后审核。（一）事前提醒：通过信息系统在医师开具医嘱、处方时，对医保限定支付条件、超适应症、超剂量、重复收费等高风险行为进行自动提示或预警，引导医师规范医疗行为。（二）事中监控：对在院患者的医疗费用进行动态监测，重点关注费用异常增高、使用特殊药品耗材、超长住院日等情况，及时介入了解，进行沟通和指导。（三）事后审核：1.出院结算前预审：患者出院结算前，由医保管理部门或指定人员（可结合智能审核系统）对其住院费用明细、病历记录等进行初步审核，发现问题及时与科室沟通整改。2.医保结算后复核：对已完成医保结算的病例，按照一定比例或特定筛选条件进行抽查复核，或根据医保经办机构反馈的疑点数据进行重点审核。3.专项审核：针对特定时期、特定疾病、特定药品耗材或医保政策调整等情况，开展专项费用审核。第十条积极推广应用智能审核信息系统。利用信息技术将审核规则嵌入医院HIS系统、LIS系统、PACS系统等，实现对医疗服务行为和费用的实时、在线、批量审核，提高审核效率和精准度。智能审核结果应结合人工复核进行确认。第十一条审核流程一般包括：（一）数据采集：从医院信息系统中提取患者基本信息、诊疗信息、费用信息、病历信息等。（二）规则匹配/人工筛查：将采集的数据与预设的审核规则进行比对，或由审核人员根据经验进行人工筛查，识别可疑问题。（三）疑点核实：对发现的疑点问题，通过查阅病历、与临床医师沟通、核查实物等方式进行核实确认。（四）结果判定：根据核实情况，依据审核标准对费用的合规性进行判定。（五）问题记录与汇总：对审核发现的违规问题进行详细记录、分类汇总。第五章审核结果处理与反馈第十二条建立健全审核结果反馈与沟通机制。医保管理部门应定期（如每月、每季度）将审核发现的问题、典型案例、科室违规情况等向相关科室、院领导及质控部门进行反馈。反馈形式可包括书面通报、会议通报、一对一沟通等。第十三条对审核中发现的违规费用，根据性质和情节轻重，按以下方式处理：（一）提醒整改：对一般性、非故意的违规，且金额较小的，由医保管理部门向相关科室或个人发出整改通知，要求限期纠正，并指导其规范操作。（二）约谈警示：对多次发生同类违规行为或违规金额较大的科室或个人，由医保管理部门负责人或院领导进行约谈，予以警示。（三）费用拒付或追回：对于确认的违规医保费用，按照医保政策规定，该拒付的予以拒付，已支付的应按规定程序追回。相关损失原则上由责任科室或责任人承担。（四）绩效考核：将医保费用审核结果（如违规率、违规金额、合理用药指标等）纳入科室和个人的绩效考核体系，与评优评先、职称晋升等挂钩。（五）行政处理：对严重违反医保政策、造成恶劣影响或重大基金损失的，依据医疗机构相关规定对责任人进行相应的行政处理，涉嫌违法的，移交相关部门处理。第十四条建立问题整改跟踪机制。医保管理部门应对科室整改情况进行跟踪督查，确保整改到位。对整改不力或屡教不改的，应加重处理。第十五条鼓励主动报告和纠错。对于科室或个人主动发现并纠正的违规行为，可酌情从轻或减轻处理。第十六条建立医保政策与审核信息共享平台，及时向临床科室和医务人员推送最新医保政策、审核标准、常见问题解答等，提升全员医保政策知晓率和执行度。第六章信息系统支持第十七条医疗机构应高度重视医保信息化建设，投入必要的资源，确保信息系统能够满足医保费用审核工作的需求。（一）数据质量：确保HIS、电子病历等系统数据的准确性、完整性、规范性和及时性，为审核提供可靠的数据基础。（二）系统对接：保障医院信息系统与医保经办机构结算系统、智能审核系统等的顺畅对接和数据交换。（三）功能完善：不断优化和完善医院信息系统中与医保相关的功能模块，如医嘱录入时的医保政策提示、费用分解与核对、结算清单自动生成与校验等。第十八条智能审核系统应具备以下基本功能：（一）规则引擎：可灵活配置和更新医保政策规则、诊疗规范规则、收费标准规则等。（二）自动筛查：对海量数据进行快速、批量筛查，识别违规线索。（三）疑点管理：对筛查出的疑点进行分类、标记、跟踪、统计和分析。（四）预警提示：对高风险行为实时预警。（五）报表分析：提供多样化的统计分析报表，为管理决策提供支持。第七章监督与考核第十九条医疗机构应将医保费用审核工作纳入常态化监督管理体系。医保管理部门应定期对各科室医保费用使用情况、政策执行情况、问题整改情况进行监督检查。第二十条建立健全医保费用审核考核评价机制，考核指标可包括：医保政策知晓率、违规费用发生率、违规费用金额、平均住院日、次均费用、目录内药品使用率、合理用药指标、病历书写规范率等。考核结果应与科室绩效、科主任履职评价、医务人员个人绩效考核等挂钩。第二十一条对在医保费用审核工作中认真负责、成效显著的科室和个人，以及积极规范医疗行为、合理控制