医院抗菌药物管理细则(2024版)

医院抗菌药物管理细则(2024版)第一章总则第一条为规范我院抗菌药物临床应用，提高抗菌药物治疗效果，减少细菌耐药性的产生，保障医疗质量和医疗安全，根据国家相关法律法规及最新政策要求，结合本院实际，特修订本细则。第二条本细则适用于本院所有与抗菌药物临床应用相关的诊疗活动、人员及其管理工作。第三条抗菌药物管理遵循“安全、有效、经济”的原则，坚持预防为主、治疗为辅，强化源头管控，促进合理用药。第四条医院将抗菌药物管理纳入医疗质量与安全管理的核心内容，建立健全常态化、长效化管理机制。第二章组织管理与职责第五条医院药事管理与药物治疗学委员会（以下简称药事会）是抗菌药物管理的最高决策机构，负责审定抗菌药物管理制度、遴选品种、审批分级管理目录等重大事项。第六条医务部、药学部、感染管理科、检验科、护理部等相关职能部门应各司其职，密切协作，共同推进抗菌药物管理工作。*医务部：负责组织制定和落实抗菌药物临床应用管理相关制度与考核办法，将抗菌药物合理使用情况纳入医疗质量考核体系，并对违规行为进行处理。*药学部：负责抗菌药物的遴选、采购、储存、调配、处方审核点评、临床用药监测、耐药信息反馈、药学咨询与培训等工作。*感染管理科：负责开展全院感染性疾病的监测、流行病学调查、抗菌药物临床应用的监督与指导，参与耐药菌防控及相关知识培训。*检验科：负责临床微生物标本的规范采集、检验，及时准确出具细菌培养及药敏试验报告，定期汇总分析细菌耐药性数据。*护理部：负责督促临床护理人员严格执行抗菌药物给药途径、剂量、时间等医嘱，加强用药过程中的观察与不良反应报告。第七条各临床科室主任是本科室抗菌药物合理应用的第一责任人，负责组织本科室人员学习并执行本细则，定期开展本科室抗菌药物使用情况的自查与整改。第八条临床医师是抗菌药物处方开具的直接责任人，应严格掌握抗菌药物使用指征，规范开具处方。药师对处方/医嘱的适宜性进行审核，对不合理用药及时干预。第三章抗菌药物的遴选与采购第九条抗菌药物的遴选应遵循安全、有效、经济、循证的原则，优先选择国家基本药物、医保甲类品种及临床价值明确、耐药性风险低的品种。第十条抗菌药物采购目录由药学部根据临床需求，结合本院细菌耐药监测情况及国家相关推荐，提出遴选意见，报药事会审批后执行。目录实行动态管理，定期评估调整。第十一条严格控制抗菌药物采购品规数量，避免重复采购和过多品规导致的管理混乱。同一通用名称的抗菌药物注射剂型和口服剂型各不宜超过两种。第十二条因特殊治疗需要，需临时采购本院目录外抗菌药物的，应按照医院临时采购审批程序办理，由临床科室提出申请，药学部审核，分管院领导批准后实施，且仅限一次性使用。第四章抗菌药物分级管理第十三条根据抗菌药物的安全性、疗效、细菌耐药性和价格等因素，将本院抗菌药物分为非限制使用级、限制使用级与特殊使用级三级进行管理。分级目录由药学部拟定，报药事会审定后公布。第十四条非限制使用级抗菌药物：经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。具有处方权的医师均可开具。第十五条限制使用级抗菌药物：与非限制使用级抗菌药物相比较，在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等方面存在一定局限性，需严格掌握使用指征。应由主治及以上专业技术职务任职资格的医师开具处方。第十六条特殊使用级抗菌药物：具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用；抗菌作用较强、抗菌谱广，经常或过度使用会使病原菌过快产生耐药的；疗效、安全性方面的临床资料较少，价格昂贵的抗菌药物。特殊使用级抗菌药物的使用应严格控制，需经具有高级专业技术职务任职资格的医师会诊并同意后，由具有相应处方权的高级医师开具处方。紧急情况下，主治医师或以上职称医师可越级使用，但处方量不得超过一日用量，并应于24小时内补办会诊手续。第十七条严格执行抗菌药物分级处方权限管理，医师经培训考核合格后方可获得相应级别的抗菌药物处方权。第五章抗菌药物临床应用管理第十八条临床医师在开具抗菌药物处方前，应详细询问患者过敏史，并根据患者病情、病原菌种类及药敏试验结果尽可能选择针对性强、窄谱、安全的抗菌药物。对于严重感染、免疫功能低下合并感染等患者，应尽早进行病原学检查及药敏试验。第十九条严格掌握抗菌药物预防性应用的指征。内科系统非手术患者，原则上不预防性使用抗菌药物。外科手术预防用药应根据手术切口类别、手术创伤程度、可能的污染细菌种类、手术持续时间、感染发生机会和后果严重程度、抗菌药物预防效果的循证医学证据、对细菌耐药性的影响和经济学评估等因素，综合考虑决定是否预防用抗菌药物。第二十条抗菌药物治疗性应用的疗程应根据感染部位、病原菌种类、患者临床症状及检查结果等综合判断，一般宜用至体温正常、症状消退后72至96小时，特殊情况需酌情延长。避免无指征的长期使用。第二十一条严格按照药品说明书推荐剂量、用法、频次和疗程使用抗菌药物，避免超剂量、超疗程、不合理联合用药。肾功能不全、肝功能异常等特殊人群患者，应根据其生理、病理状况调整给药方案。第二十二条加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理，重点加强Ⅰ类切口手术预防性使用抗菌药物的规范。术前0.5-2小时内给药，手术时间超过3小时或失血量大于1500毫升，可术中追加一次。术后预防性用药时间一般不超过24小时，特殊情况可延长至48小时。第二十三条对于轻、中度感染的患者，应优先选用口服吸收良好的抗菌药物，避免无指征的静脉输注。第二十四条严格限制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药，除泌尿系统外，其他系统手术原则上不选用。第二十五条门诊患者使用抗菌药物以口服为主，一般不超过3天量，对于需要较长疗程治疗的感染性疾病，处方量可适当延长，但医师应注明理由。第二十六条住院患者抗菌药物使用率、使用强度（DDD值）、Ⅰ类切口手术抗菌药物预防使用率等指标应控制在国家及行业标准范围内，医院定期监测并公示。第二十七条建立健全抗菌药物处方审核与点评制度。药学部应组织对门急诊处方、住院医嘱进行专项点评，重点关注特殊使用级抗菌药物、围手术期用药、联合用药等情况。点评结果及时反馈给临床科室和个人，并与绩效考核挂钩。第六章抗菌药物临床应用监测与评估第二十八条药学部、医务部、感染管理科应定期（至少每季度）对全院及各科室抗菌药物使用情况进行监测，包括使用率、使用强度、分级使用合格率、处方合格率、围手术期预防用药合格率等指标。第二十九条检验科应定期（至少每半年）汇总分析本院临床常见病原菌的分布及耐药情况，形成耐药性监测报告，由药学部、感染管理科联合发布，指导临床合理选用抗菌药物。第三十条加强抗菌药物不良反应的监测与报告。临床科室及药学部发现抗菌药物严重不良反应，应立即采取措施，并按规定及时上报国家药品不良反应监测系统。第三十一条医院定期组织对抗菌药物临床应用管理工作的评估，总结经验，发现问题，持续改进。评估结果作为科室和个人绩效考核、评优评先的重要依据。第三十二条对监测中发现的抗菌药物使用量异常增长、使用强度偏高、耐药率快速上升、不良反应频发等情况，应及时预警，并组织调查，采取干预措施。第七章培训与考核第三十三条医院定期组织全院医务人员进行抗菌药物临床应用相关知识的培训，内容包括抗菌药物合理使用原则、分级管理规定、细菌耐药知识、处方集相关内容、不良反应识别与处理等。新入职人员必须接受相关培训并考核合格后方可授予抗菌药物处方权。第三十四条将抗菌药物合理使用知识纳入医师定期考核、药师继续教育及护士培训的重要内容。第三十五条对考核不合格或在抗菌药物使用中存在严重违规行为的医师，医院有权暂停或取消其相应级别的抗菌药物处方权。第八章监督管理与奖惩第三十六条医院将抗菌药物合理应用情况纳入对临床科室和医务人员的日常监督和年度考核范围。第三十七条对在抗菌药物临床应用管理工作中表现突出、合理用药成效显著的科室和个人，给予表彰和奖励。第三十八条对违反本细则规定，存在无指征用药、超指征用药、超剂量用药、不合理联合用药、开具超权限处方等不合理使用抗菌药物行为的，医院将视情节轻重，对相关责任人进行约谈、通报批评、经济处罚，直至暂停或取消处方权，并与职称晋升、评优评先等挂钩。情节严重，造成不良后果或恶劣影响的，将按有关规定严肃处理。第九章附则第三十九条本细则所称抗菌药物，是指治疗细菌、支原体、衣原体、