社会保险基金监督办法(试行)

社会保险基金监督办法(试行)第一章总则第一条为加强社会保险基金全流程监督管理，保障社会保险基金安全完整、可持续运行，维护参保单位和参保人员合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》《社会保险基金行政监督办法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规，结合实际制定本办法。第二条本办法所称社会保险基金，是指依照国家法律法规设立，用于保障参保人员依法享受社会保险待遇的专项基金，包括职工基本养老保险基金、城乡居民基本养老保险基金、职工基本医疗保险基金、城乡居民基本医疗保险基金、工伤保险基金、失业保险基金、生育保险基金，以及按规定纳入社会保险统筹管理的地方社会保险储备基金、职业年金等补充社会保险基金，实行全口径监督管理。第三条社会保险基金监督坚持党的领导、依法监管、风险前置、公开透明、社会共治的原则，构建行政监督、内部控制、社会监督相结合的全方位监督体系，实现基金征缴、支付、管理、投资运营全环节覆盖监督，确保基金运行安全可控。第四条社会保险基金监督工作所需经费纳入同级财政预算，不得从社会保险基金中列支。第二章监督主体与职责第五条建立分工负责、协同联动的监督工作机制，明确各类监督主体职责：（一）行政监督。人力资源社会保障行政部门负责本行政区域内养老保险、失业保险、工伤保险基金的行政监督；医疗保障行政部门负责本行政区域内基本医疗保险（含生育保险）基金的行政监督；财政部门负责对社会保险基金预算编制、收支两条线管理、财政专户管理、财务制度执行情况开展监督；审计部门依法对社会保险基金收支管理情况开展审计监督；税务部门负责对社会保险费征收环节的征缴行为开展监督；公安部门负责依法查处欺诈骗取社会保险基金的违法犯罪行为，提供人口户籍、死亡等数据支撑监督工作；市场监管部门负责配合查处定点医药机构违法违规经营行为。（二）内部控制。社会保险经办机构、社会保险费征收机构、基金投资运营机构、定点医药机构是基金内部控制的责任主体，应当建立健全内部控制制度，设置专门内控稽核岗位，按不低于本单位在岗业务人员总数3%的比例配备专职内控稽核人员，明确各业务环节风险防控责任，定期开展内部稽核审计，每年至少开展1次全流程内控评估。（三）社会监督。县级以上人民政府应当设立社会保险基金监督委员会，由政府相关部门代表、参保单位代表、参保人员代表、工会代表、专家学者代表组成，每届任期5年，每年至少召开1次全体会议，定期听取社会保险基金运行情况报告，对基金监督工作提出意见建议，开展第三方评估。畅通社会监督渠道，依托12333人社服务热线、12393医保服务热线、12345政务服务便民热线、官方政务平台开设社会保险基金举报专栏，接受社会公众举报投诉。第六条建立监督信息共享机制，人力资源社会保障、医疗保障、财政、税务、公安、民政、司法、市场监管、卫生健康等部门应当定期共享参保缴费、待遇享受、户籍殡葬、服刑、医疗机构执业等信息，实现跨部门数据互联互通、协同监管，每年至少开展2次联合执法行动，形成监督合力。第三章监督范围与内容第七条征缴环节监督，重点监督以下内容：（一）参保登记管理。缴费单位是否按规定办理社会保险登记、变更登记、注销登记，是否存在为不符合条件人员违规办理参保登记的行为；平台企业是否按规定为新就业形态劳动者办理工伤保险参保登记，是否存在规避缴费义务诱导劳动者放弃参保的行为。（二）缴费基数申报核定。缴费单位是否如实申报缴费人数、缴费基数，是否存在瞒报职工人数、压低缴费基数少缴社会保险费的行为；征收机构是否按规定核定缴费基数，是否存在违规减免社会保险费、违规批准不符合条件的单位缓缴社会保险费的行为。（三）补缴业务管理。是否存在违规为超过法定退休年龄人员办理参保缴费，是否存在违规一次性补缴3年以上不符合政策规定的养老保险费，是否存在伪造劳动关系、工商营业执照等材料违规补缴骗取缴费年限的行为。（四）基金征缴入库。征收机构是否按规定将征收的社会保险费及时全额缴入财政专户，是否存在截留、挤占、挪用、延压征缴收入的行为。第八条待遇支付环节监督，重点监督以下内容：（一）待遇资格管理。待遇领取人员是否符合法定领取条件，是否存在伪造身份证明、劳动关系、工伤认定结论、疾病诊断证明、医疗材料等骗取社会保险待遇的行为；是否存在重复领取职工养老保险与城乡居民养老保险待遇、重复享受基本医疗保险待遇、服刑期间违规领取社会保险待遇、死亡后亲属隐瞒信息冒领待遇的行为。经办机构应当每年开展1次全体待遇领取人员资格认证，年度认证率不低于99%，新增待遇领取人员100%开展资格核查。（二）待遇核定支付。经办机构是否按规定核定待遇标准，是否存在违规提高或者降低待遇标准、不按时足额发放支付待遇的行为，是否存在违规审批提前退休、违规审批特殊工种退休骗取养老保险待遇的行为。（三）定点医药机构服务管理。定点医药机构是否存在分解处方、过度诊疗、串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，虚构医药服务、伪造医疗文书和票据，盗刷冒用社会保障卡，为非定点机构提供结算服务等套取医保基金的行为；新申请纳入定点的医药机构100%开展准入前现场核查，存量定点医药机构每年度开展1次履约考核。（四）工伤保险待遇管理。工伤认定机构是否违规认定工伤，定点工伤康复机构是否虚构康复项目、夸大伤情套取工伤保险康复费用，用人单位是否存在谎报工伤事故、伪造材料骗取工伤保险待遇的行为。第九条基金管理与投资运营环节监督，重点监督以下内容：（一）财务账户管理。社会保险基金是否按规定实行收支两条线管理，是否按险种分账核算、专款专用，是否存在挤占挪用社会保险基金用于平衡财政预算、基础设施建设、部门经费支出等行为；收入户、支出户、财政专户的开立是否符合规定，是否存在违规开立多个基金账户、公款私存的行为。（二）预决算管理。基金预决算编制是否真实合规，是否存在虚增虚减收支、套取上级财政补助资金的行为，预决算调整是否按规定程序审批。（三）投资运营管理。社会保险基金投资运营是否严格遵守国家规定的投资范围和程序，是否存在违规投资高风险项目、违规担保抵押，是否存在利益输送、侵占基金收益的行为；投资运营机构是否按规定落实风险防控措施，是否按规定将投资收益全额划入基金账户。第十条信息系统管理监督，重点监督以下内容：是否按规定建立基金安全管理信息系统，数据存储安全管理制度是否落实，是否存在违规篡改参保缴费、待遇享受等业务数据，是否存在违规开放系统接口、泄露参保人员个人信息，是否存在第三方机构利用信息系统漏洞套取基金的行为。第四章监督方式与程序第十一条社会保险基金监督采取日常监督、专项监督、非现场监督、举报核查等多种方式开展：（一）日常监督。社会保险经办机构应当建立日常业务抽审制度，每月对当月办理的征缴、待遇支付、补缴等业务抽审比例不低于5%，及时发现纠正违规业务；人力资源社会保障、医疗保障行政部门应当建立日常现场巡查制度，对本行政区域内经办机构、定点医药机构、征收机构，每年现场巡查覆盖率不低于20%，每5年实现全覆盖，巡查结果纳入单位年度考核。（二）专项监督。针对基金运行中的突出问题，每年至少组织开展2次专项监督检查，重点围绕违规补缴、欺诈骗保、冒领待遇、违规投资等问题开展专项整治，专项检查原则上由多部门联合开展，减少对市场主体正常经营活动的干扰。（三）非现场监督。建立省级统一的社会保险基金监管大数据平台，对接公安、民政、司法、卫生健康、税务等部门数据，构建覆盖12个业务环节38项风险预警指标，实行风险分级预警：红色预警（风险损失10万元以上、涉嫌欺诈骗保）要求24小时内核查处置，黄色预警（风险损失1万元-10万元）要求7个工作日内核查处置，蓝色预警（风险损失1万元以下）要求15个工作日内核查处置，所有预警线索核查处置率达到100%。依托大数据平台开展常态化数据比对，每月比对一次人口死亡、服刑、户籍变动等数据，及时排查冒领待遇风险。（四）举报核查。对社会公众举报的欺诈骗保线索，行政部门应当在3个工作日内作出是否受理决定，受理后一般应当在60个工作日内办结，案情复杂的经负责人批准可以延长30个工作日，办结后及时向举报人反馈办理结果。对举报属实且为基金挽回损失的，按照查实挽回基金损失金额的1%给予奖励，最低奖励500元，最高奖励10000元，奖励资金从同级财政安排的监督工作经费中列支，为举报人保密，严禁泄露举报人信息。第十二条监督检查应当严格遵守以下程序：（一）检查立项。开展监督检查应当制定检查方案，明确检查对象、检查内容、完成时限，经行政部门主要负责人批准后立项实施。（二）检查实施。检查人员不得少于2人，检查时应当出示行政执法证件，除办理重大违法案件需要外，应当提前3个工作日向被检查单位送达检查通知书。检查过程中可以查阅复制会计凭证、业务档案、财务报表、系统数据，约谈相关人员，依法登记保存证据材料，被检查单位应当予以配合。（三）结果反馈。检查结束后30个工作日内形成正式检查报告，向被检查单位反馈检查发现的问题，被检查单位对检查结果有异议的，可以在收到报告之日起10个工作日内提出陈述申辩，行政部门应当在10个工作日内完成复核并反馈复核结果。（四）整改落实。向被检查单位下达整改通知书，明确整改要求和整改时限，被检查单位应当在收到整改通知书之日起30个工作日内报送整改方案，60个工作日内完成整改并报送整改报告。行政部门对整改情况开展“回头看”，整改复查率达到100%，确保问题整改到位。第五章风险防控与问题处置第十三条建立基金风险分级分类防控机制，按照风险可能造成的基金损失规模、影响程度，将基金风险划分为四个等级：重大风险（单次可能造成基金损失100万元以上，或者引发重大舆情、群体性事件）、较大风险（单次可能造成损失10万元以上100万元以下）、一般风险（单次可能造成损失1万元以上10万元以下）、低风险（单次可能造成损失1万元以下），针对不同等级风险制定差异化防控措施。第十四条重点环节风险防控：（一）征缴环节，全面推行缴费基数网上自主申报，将单位缴费基数与个人所得税申报数据、企业所得税工资支出数据自动比对核验，比对核验率达到100%，对差异率超过10%的单位重点核查，从源头防范瞒报漏报风险。（二）待遇支付环节，全面推行社会保险待遇领取资格“无形认证”“大数据认证”，取消强制现场认证，对高龄、失能等行动不便的特殊群体提供上门认证服务，每年至少上门认证一次，从源头防范冒领待遇风险。（三）医保基金环节，全面推进DRG/DIP付费方式改革，建立定点医药机构信用管理制度，将信用等级与检查频次、基金拨付挂钩，对A级信用机构每年检查不超过1次，对C级及以下信用机构每季度检查不少于1次，从源头防范套取基金风险。（四）投资运营环节，严格落实基金投资托管制度和风险准备金制度，要求投资运营机构按不低于投资收益10%的比例提取风险准备金，将基金投资风险敞口控制在国家规定范围内，定期开展投资风险压力测试，每年至少开展一次投资风险评估。第十五条分类处置违法违规问题：（一）对轻微违规、未造成基金损失的，责令限期整改，对单位负责人进行约谈，给予通报批评。（二）对违规操作造成基金损失的，责令全额退回损失基金，依法对单位和责任人处以罚款，对定点医药机构视情节轻重暂停服务协议3-6个月、解除服务协议，吊销定点资格。（三）对涉嫌违法犯罪的，及时移送公安机关立案查处，依法追究刑事责任，对被追究刑事责任的个人，终身不得从事社会保险经办、管理、服务相关工作。第十六条建立舆情和应急处置机制，建立24小时舆情监测制度，对涉及社会保险基金安全的负面舆情，要求2小时内启动响应，24小时内发布权威处置信息，及时回应社会关切；发生重大基金损失风险、重大欺诈骗保案件时，立即启动应急预案，采取冻结涉案账户、暂停涉案机构服务等措施，最大限度减少基金损失。第六章责任追究第十七条行政部门及监督工作人员有下列情形之一的，依规依纪给予处分；造成基金损失的，依法承担赔偿责任；涉嫌犯罪的，移送司法机关追究刑事责任：（一）不履行法定监督职责，应当发现的重大违法违规问题未及时发现，造成重大基金损失的；（二）对发现的违法违规问题隐瞒不查、不督促整改，造成基金损失扩大的；（三）泄露举报信息，打击报复举报人的；（四）截留挪用举报奖励资金，违规干预基金日常管理和投资运营，为违法违规行为提供保护的；（五）泄露参保人员个人信息，利用职务便利谋取私利的。第十八条社会保险经办机构、征收机构、定点医药机构工作人员有下列情形之一的，责令改正，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依规依纪给予处分；造成基金损失的，责令承担赔偿责任；涉嫌犯罪的，移送司法机关追究刑事责任：（一）违规办理参保登记、违规补缴、违规核定待遇、违规办理提前退休的；（二）截留、挤占、挪用、贪污社会保险基金的；（三）不按时足额发放支付社会保险待遇的；（四）违规篡改业务数据、泄露个人信息、为欺诈骗保行为提供帮助的；（五）不落实内部控制制度，对内部违规问题隐瞒不处理的。第十九条单位或者个人欺诈骗取社会保险基金的，责令退回骗取的基金，处骗取金额2倍以上5倍以下罚款；参保单位欺诈骗保的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处5000元以上3万元以下罚款；定点医药机构欺诈骗保的，除按规定处罚外，解除服务协议，吊销执业医师资格或者机构执业许可证；涉嫌犯罪的，移送司法机关追究刑事责任。第二十条被监督单位拒绝