2023 JSCO临床实践指南：止吐（更新版）课件

2023JSCO临床实践指南：止吐（更新版）指南概述与更新背景化疗所致恶心呕吐管理放疗相关恶心呕吐管理术后恶心呕吐管理特殊人群与情境考量止吐药物选择与应用规范风险评估与患者管理目录指南概述与更新背景01关注特殊群体需求细化老年患者、儿童及合并基础疾病人群的止吐管理建议，提升个体化治疗水平。日本临床肿瘤学会（JSCO）主导由多学科专家团队基于最新循证医学证据修订，确保指南的科学性和权威性。目标人群覆盖广泛适用于接受化疗、放疗或靶向治疗的肿瘤患者，尤其针对高致吐风险方案的使用者。指南制定机构与目标人群基于最新临床研究数据，细化蒽环类联合环磷酰胺等方案的止吐推荐等级。2023版主要更新要点新增高致吐风险化疗方案分类明确阿瑞匹坦等药物在延迟性呕吐中的预防性使用时间窗延长至5天。调整NK1受体拮抗剂应用时机新增针对全脑放疗和腹部放疗的阶梯式止吐方案，强调多模式联合干预。补充放疗相关呕吐管理策略指南适用范围与核心目标更新重点整合新型止吐药物（如NK1受体拮抗剂）的临床数据，细化不同治疗场景下的分级推荐策略。核心目标通过循证医学证据优化止吐方案，降低恶心呕吐发生率，提高患者治疗依从性和生活质量。适用人群针对接受化疗、放疗或术后治疗的患者，尤其是高致吐风险方案（如含顺铂方案）的肿瘤患者。化疗所致恶心呕吐管理02化疗药物致吐风险分级标准涵盖卡铂AUC<4、奥沙利铂、伊立替康、阿霉素<60mg/m²等，需根据患者个体高危因素（如女性、年龄<50岁、晕动症史）决定是否升级预防方案。中度致吐风险药物（发生率30%-90%）包括顺铂、大剂量环磷酰胺（≥1.5g/m²）、AC方案（蒽环类+环磷酰胺）、卡铂AUC≥4、德曲妥珠单抗等，此类药物需采用最强效的预防性止吐方案，否则患者几乎必然发生严重呕吐。高度致吐风险药物（发生率>90%）低致吐风险（10%-30%）如紫杉醇、多西他赛、吉西他滨，可单药预防；轻微致吐风险（<10%）如免疫检查点抑制剂、曲妥珠单抗、贝伐珠单抗，无需常规预防，出现症状后处理即可。低/轻微致吐风险药物（发生率<30%）急性与延迟性CINV预防策略02

03

低/轻微致吐风险方案01

高度致吐风险方案低致吐风险药物使用单药预防（如5-HT₃受体拮抗剂或地塞米松），轻微致吐风险药物不推荐常规预防性止吐，仅在出现症状时进行解救治疗。中度致吐风险方案采用“两联方案”（5-HT₃受体拮抗剂+地塞米松），若患者存在女性、年龄<50岁、既往化疗呕吐史等高危因素，可升级为三联方案。化疗结束后预防性用药覆盖至2天。首选“三联方案”（5-HT₃受体拮抗剂+地塞米松+NK₁受体拮抗剂），对于存在高危因素的患者可升级为“四联方案”（加用奥氮平）。化疗结束后需持续预防至少3天。突破性CINV处理指已接受预防性止吐治疗但仍发生呕吐，需立即进行解救治疗。推荐使用与预防方案不同机制的止吐药物，如预防方案为5-HT₃受体拮抗剂+地塞米松，可加用NK₁受体拮抗剂或奥氮平。评估患者呕吐频率、严重程度及脱水风险，必要时静脉补液纠正水电解质紊乱。同时记录为不良事件，判断与抗肿瘤药物的相关性，并调整后续周期预防方案。突破性/难治性CINV处理流程突破性/难治性CINV处理流程难治性CINV处理指既往周期预防和解救治疗均失败，后续周期仍出现呕吐。需重新评估致吐风险分级，考虑将患者风险等级上调（如从中度升级为高度），并采用更强效的联合方案（如四联方案）。排查非化疗因素（如脑转移、肠梗阻、焦虑情绪），联合心理干预和饮食调整（少食多餐、避免油腻食物）。对于预期性CINV，可在化疗前使用苯二氮䓬类药物减轻焦虑。多药联合方案处理当使用多药联合化疗方案时，止吐方案的选择基于其中致吐风险最高的药物。例如，AC方案（蒽环类+环磷酰胺）中两种药物均为高度致吐风险，需按高度致吐风险方案预防。对于包含口服抗肿瘤药物的联合方案，需同时评估口服药物的致吐风险（如替莫唑胺>75mg/m²为高度致吐风险），并整合到整体预防策略中，确保全程覆盖。放疗相关恶心呕吐管理03放疗部位与剂量致吐风险评估头部放疗高风险头部放疗（尤其是全脑放疗）因直接影响呕吐中枢（如延髓最后区），致吐风险显著高于其他部位，需采用高致吐风险（HEC）预防方案。腹部或盆腔放疗因局部炎症反应和肠道刺激，可能引发中度致吐风险（MEC），需结合患者个体情况调整止吐策略。单次大剂量放疗（如＞5Gy）或总剂量累积（如＞30Gy）会显著增加急性和延迟性呕吐风险，需动态评估并升级止吐措施。腹部/盆腔放疗中风险剂量依赖性风险急性和延迟性RINV预防方案对高风险放疗（如全身照射），推荐阿瑞匹坦或福沙匹坦联合5-HT3拮抗剂和地塞米松，覆盖延迟性呕吐阶段。急性期RINV首选帕洛诺司琼等长效5-HT3受体拮抗剂，联合地塞米松可增强疗效，尤其适用于高/中风险患者。中高风险患者急性期需短期使用地塞米松（4-8mg/d），但长期放疗需警惕激素相关副作用，如血糖升高或失眠。低风险患者可辅以饮食调整（少量多餐、避免油腻）及行为疗法（放松训练），减少药物依赖。5-HT3受体拮抗剂核心地位NK1受体拮抗剂联合应用地塞米松的合理使用非药物干预辅助联合放化疗的止吐管理原则风险叠加评估放化疗联合时需综合评估两者致吐风险（如顺铂+腹部放疗），通常按最高风险等级制定方案，优先覆盖化疗致吐高峰。避免5-HT3拮抗剂过量（如奥氮平与帕洛诺司琼联用需监测QT间期），NK1拮抗剂与化疗药代谢相互作用需调整剂量。根据放疗分次反应和化疗周期，实时优化止吐方案（如延迟性呕吐增加奥氮平），并加强患者随访记录呕吐频率。药物协同与毒性规避个体化动态调整术后恶心呕吐管理04PONV风险因素评估模型患者相关因素包括女性、非吸烟者、有PONV或晕动病史、年轻患者等，这些因素显著增加术后恶心呕吐的发生风险。麻醉相关因素如使用挥发性麻醉气体、阿片类药物剂量较高、术中或术后给予氧化亚氮等，均可能诱发PONV。手术相关因素手术类型（如腹腔镜手术、妇科手术、耳鼻喉手术）及手术时长（超过60分钟）与PONV风险呈正相关。术后因素术后疼痛、低血压、早期进食或移动等也可能加剧恶心呕吐症状，需纳入综合评估。成人及儿童PONV预防策略非药物措施术中减少阿片类药物用量、采用区域麻醉替代全身麻醉、术后限制早期活动等辅助手段可降低风险。儿童特异性方案儿童推荐使用低剂量5-HT3受体拮抗剂（如帕洛诺司琼）或联合小剂量地塞米松，避免过度镇静。多模式药物干预联合使用5-HT3受体拮抗剂（如昂丹司琼）、NK1受体拮抗剂（如阿瑞匹坦）和地塞米松，可显著降低成人PONV发生率。PONV的挽救性治疗措施一线药物选择对未预防性使用5-HT3受体拮抗剂的患者，首选昂丹司琼或格拉司琼静脉注射，快速缓解症状。若一线药物无效，可换用NK1受体拮抗剂（如福沙匹坦）或小剂量氟哌利多（需警惕锥体外系反应）。补充静脉补液纠正脱水、使用甲氧氯普胺促进胃排空，或联合苯二氮䓬类药物缓解焦虑诱发的呕吐。儿童患者需调整药物剂量，优先选择口服分散片或栓剂，避免反复静脉穿刺带来的不适。二线替代方案辅助治疗儿童特殊处理特殊人群与情境考量05儿童患者止吐药物选择与剂量NK1受体拮抗剂的应用限制阿瑞匹坦等NK1受体拮抗剂在儿童中数据有限，仅推荐用于高致吐风险化疗方案，且需严格遵循年龄和体重相关的剂量指南。5-HT3受体拮抗剂优先儿童化疗引起的恶心呕吐（CINV）首选5-HT3受体拮抗剂（如昂丹司琼），需根据体重调整剂量，通常静脉注射剂量为0.15mg/kg，口服剂量需分次给予以减少不良反应。地塞米松的谨慎使用糖皮质激素（如地塞米松）可作为辅助用药，但需注意长期使用可能抑制生长发育，建议短期低剂量联合方案，并监测血糖和免疫功能。妊娠期恶心呕吐的管理建议4补液与电解质平衡3糖皮质激素的严格指征2安全药物选择1非药物干预优先严重呕吐导致脱水时需静脉补液，纠正酮症和低钾血症，同时监测尿酮体及电解质水平以评估治疗反应。一线药物包括多巴胺拮抗剂（如甲氧氯普胺）和H1抗组胺药（如苯海拉明），需权衡胎儿风险与母亲症状控制，避免长期大剂量使用。难治性妊娠剧吐可短期使用泼尼松，但需在孕10周后以减少潜在致畸风险，并监测母亲血压及血糖水平。妊娠期轻度恶心呕吐建议通过饮食调整（少量多餐、避免高脂食物）及补充维生素B6（10-25mg/次，每日3次）缓解症状，严重者可联合多西拉敏。阿片类药物诱导恶心呕吐处理预防性用药策略对于阿片类药物初次使用者，推荐预防性使用5-HT3受体拮抗剂（如格拉司琼）或多巴胺拮抗剂（如氟哌啶醇），尤其针对术后或癌痛患者。多模式联合治疗长期用药的耐受性管理难治性病例可采用联合方案（如昂丹司琼+地塞米松），同时考虑非药物措施（针灸或穴位按压）以增强止吐效果。长期阿片治疗患者可能出现耐受性，需定期评估止吐需求，适时轮换药物类别（如切换至NK1受体拮抗剂）以减少耐药性。123止吐药物选择与应用规范06急性呕吐首选通过阻断中枢及外周的5-羟色胺3受体抑制呕吐反射，对化疗后24小时内发生的急性呕吐效果显著，代表药物包括昂丹司琼、格拉司琼等，需在化疗前30分钟静脉给药或提前1小时口服。5-HT3受体拮抗剂临床应用联合用药增效常与地塞米松联用以增强止吐效果，尤其针对中高度致吐性化疗方案，可降低单药耐药风险，但需注意联用时的剂量调整以避免不良反应叠加。不良反应管理常见副作用为轻度头痛、便秘及短暂转氨酶升高，长期使用需监测心电图QT间期延长风险，尤其合并心脏病史患者应慎用托烷司琼。通过阻断神经激肽1受体有效抑制化疗后24-120小时的延迟性呕吐，阿瑞匹坦为首选，需在化疗前1小时口服，并与5-HT3拮抗剂、地塞米松组成三联方案用于高致吐化疗。延迟性呕吐控制肝功能不全者需减量使用，避免与CYP3A4强抑制剂（如酮康唑）联用，以防血药浓度升高导致过度镇静或心律失常。特殊人群调整福沙匹坦（阿瑞匹坦前体）可静脉给药，适用于无法口服或需连续多日化疗的患者，其长效性可减少给药频率，提升依从性。多日化疗覆盖若预防性用药后仍出现呕吐，可追加NK1拮抗剂剂量，但需结合爆发性呕吐处理流程，避免重复用药导致毒性累积。突破性呕吐补救NK1受体拮抗剂临床应用01020304糖皮质激素协同作用地塞米松通过抑制前列腺素合成及调节血脑屏障通透性增强其他止吐药效果，适用于急性期与延迟期呕吐，但糖尿病患者需监测血糖波动，短期使用不超过3-4天。奥氮平难治性呕吐方案作为多受体拮抗剂（5-HT2/D2），适用于标准三联方案无效的难治性呕吐，晚间低剂量（2.5-5mg）给药可减轻镇静副作用，但需警惕代谢综合征风险。特殊场景替代选择对无法耐受标准方案者，可考虑劳拉西泮（苯二氮䓬类）缓解焦虑相关呕吐，或甲氧氯普胺（多巴胺拮抗剂）辅助胃肠动力恢复，但需注意锥体外系反应。糖皮质激素、奥氮平等药物定位风险评估与患者管理07个体化止吐方案制定流程风险分层评估根据化疗药物的致吐风险等级（高、中、低）及患者个体因素（如年龄、性别、既往呕吐史）进行分层，制定差异化止吐策略。药物选择与组合针对不同风险等级，推荐5-HT3受体拮抗剂、NK1受体拮抗剂、地塞米松等药物的单用或联合方案，如高致吐风险化疗需三联用药。动态调整机制在化疗周期中持续监测患者呕吐控制效果，及时升级或降级止吐方案，例如对突破性呕吐追加奥氮平等救援药物。特殊人群考量针对老年、肝肾功能不全患者调整药物剂量，避免多巴胺受体拮抗剂在帕金森病患者中的使用。患者教育与自我管理支持症状识别指导教育患者区分急性（24小时内）、延迟性（24小时后）及预期性呕吐，强调记录呕吐频率与严重程度的重要性。用药依从性管理详细说明止吐药物的服用时间（如阿瑞匹坦需在化疗前1小时使用）及可能的不良反应（如便秘、头痛）。非药物干预措施推荐生姜制剂、放松训练等辅助手段，并提供饮食建议（少食多餐、避免高脂食物）以减少恶