临床妇产科胎盘植入伴产后出血疑难病例讨论

一例胎盘植入伴产后出血疑难病例讨论摘要前言02

病例概述03

临床诊疗过程与高级护理实践过程04

阶段性总结和分析05

讨论与反思目

录CONTENTS.摘要前言胎盘植入性疾病

(

placenta

accrete

spectrumdisorders

,PAS)是指胎盘滋养细胞异常侵袭及超越子宫深肌层的一类谱系疾病【1]。随着国家生育政策的调整，再次妊娠的孕妇人群中高龄、剖

宫产术史、需要辅助生殖技术的比例增加，其中胎盘附着于子宫切口瘢痕部位的前置胎盘伴发PAS,尤其是穿透肌层、侵及宫颈、膀胱的PAS,是导致严重产后出血、

子宫切除和孕产妇死亡的重要原因[2-41。CSITRLACCRETA盘粘连AUCDTASrO¹PERCRETA穿维性胎盘植入rACENTAMYOMETHLM

子宫肚肉层FETUS子宫内膜基底服胎盘NORMAL正常情况CH抽儿子

宫TUS●

摘要前言MYOMETRLMINCRETA

拍盘植入CDMX

CERVXPLUCENTAFETUS病例概述一般资料王XX,38岁，大专，工人，配偶体健，入院时间：2024-01-1011:05主诉停经39周3天，阴道流液2小时现病史孕妇平素月经规律，末次月经2023-04-03。孕早期无腹痛，无发热，无毒物及放射性物质接

触史，未出现明显恶心、呕吐、食欲下降等早孕反应，孕早期于外院诊断先兆流产给予肌肉注

射黄体酮等保胎对症治疗(具体用法、用量及治疗时间未提供),孕10+周在外院建卡，各项化验指标均未见异常，行NT超声提示NT:1.9mm,CRL:5.8cm,胎儿大小较停经孕周偏小6天，纠正预产期为2024-01-14。早期唐氏筛查21-三体临界风险，因高龄，建议羊水穿刺，

患者拒绝，行无创DNA提示低风险，孕20周初感胎动至今。胎儿系统超声未见明显异常，OGTT未查。孕36周行阴道分泌物B组链球菌培养阴性。现孕39周3天，2小时前出现阴道少量

流液，色清，无腹痛腹胀，无阴道流血，来诊收入院。

病例概述一病情病史既往史2023年人工流产一次，否认高血压史、糖尿病史、手术史、过敏史、传染病史、长期用药史、

成瘾药物史家族史否认家族遗传史体格检查无异常专科检查身高153cm,体重63kg,BMI26.9,腹形呈纵椭圆形；宫高34cm,腹围99cm;头先露，已衔接，偶及宫缩，胎心142次/分；胎位：LOA,胎儿体重估计3100g;阴道指检：宫颈消退

50%,质中，居中，宫口未扩张，先露S-3,胎膜已破，羊水未见。辅助检查2024-01-06我院超声：晚孕期胎儿I级超声检查：胎儿超声生物测量：双顶径89mm,头围318mm,腹围348mm,股骨长67mm,估测胎儿体重约为3119g±455g。胎盘附着于宫底及左侧前后壁，厚40mm,成熟度约I+级。胎盘脐带连接处位于胎盘上缘。羊水最大前后径

39mm,羊水指数约95mm。脐动脉彩色多普勒血流显像(CDFI):S/D2.24,RI0.55,胎心率136bpm。胎头位于下方。胎儿颈项部可见“U”形压迹。入院诊断(1)胎膜早破(2)

G2P0孕39周+3天LOA单活胎(3)

高龄初产(4)高危妊娠监督

病例概述一病情病史10:06

10:36娩出一活婴，出胎盘无剥离征象，生体重2770g,予肌肉注射盐酸Apgar

评分8-9-

哌替啶100mg

后10分，新生儿因

手剥胎盘，仍无“胎儿窘迫”转

法剥离，少量阴新生儿科。道出血，出血30

m1,

予按摩子宫、缩宫素20单位静脉滴注、急诊床边超声提示胎盘粘连。MDT:

考虑存在粘连型胎盘植入的可能性，,暂保守治疗，3天复查超声，,必要时需要行清宫术，同时做好剖腹手术和外科处理的准备(子宫切除术或局部粘连切除术14:40入院后完善相关检查，血常规：血

红蛋白117g/L,

检查结果未见明

显异常，因胎膜

早破5小时，无

有效宫缩，NST

反应型，给予静

滴缩宫素引产。18:

09胎盘残留并植入，用药后未见明显好转，与产妇及家属交代病情沟通后，表示知情了解，要求转至南山区危重症孕产妇救治中心就诊。11:00胎盘粘连，无法剥离，向患者交代情况，暂不处理，给予预防感染、促宫缩、预防纠正贫血等治疗。08:17盆腔磁共振平扫考虑子宫腔胎盘残留并前缘与子宫内膜粘连，宫腔下段至宫颈管凝血块可能。●

病例概述一治疗经过09:

00临床诊疗过程与高级护理实践过程维度一、病症病情2024-01-1114:07一般资料欧某某，39岁，大专，公司职员，配偶体健，入院时间：2024-01-1011:05主诉入院：停经39周3天，阴道流液2小时既往史否认高血压史、糖尿病史、手术史、过敏史、传染病史、长期用药史、成瘾药物史现病史入院诊断(1)胎膜早破(2)G2P

0孕39周+3天LOA单活胎(3)

高龄初产(4)高危妊娠监督专科检查顺产后4小时，胎盘未排出，少量阴道出血，阵发性腹部紧缩痛，双乳不胀，宫底脐上3指，质硬，无压痛，恶露量少，色红，无异味，会阴无红肿液。临床诊疗过程与高级护理实践过程一高级健康评估维度二、健康状况生命体征体温36.9℃,心率118次/分，呼吸22次/分，血压98/68mmHg,血氧饱和度96%意识/神志/语言

行为神志清，精神可，流泪哭泣少话肌力/活动度需协助活动，Barthel指数评定80分饮食食欲半流质饮食营养状况身高153cm,孕前体重50kg,BMI26.9,入院体重63kg,孕期增重26kg大小便留置导尿100ml尿色清，肛门已排气皮肤/口腔无异常心理情绪焦虑自评表(SAS)评分：70分中度焦虑社会关系支持丈夫陪产

临床诊疗过程与高级护理实践过程一高级健康评估维度三、生理功能神经功能无异常循环功能无异常呼吸功能无异常泌尿功能无异常消化功能无异常运动系统无异常生殖系统无异常内分泌代谢系统无异常电解质/酸碱/体液无异常

临床诊疗过程与高级护理实践过程一高级健康评估维度四、ICF自理能力认知功能正常吞咽功能正常躯体移动和活动功能需协助活动日常生活自理能力Barthel指数评定80分感觉功能腹部疼痛，数字分级疼痛评分4分(中度疼痛)排泄功能留置导尿交流功能无障碍社会功能无异常●

临床诊疗过程与高级护理实践过程一高级健康评估维度五、风险并发症压疮无跌倒无DVT有凝血功能障碍有低血糖无感染有妊娠风险评估解除

临床诊疗过程与高级护理实践过程一高级健康评估焦虑：与担心疾病预后有关(次要)潜在并发症：产后出血、感染、血栓●

临床诊疗过程与高级护理实践过程一护理诊断疼痛：与宫缩痛、切口痛有关(首要)●临床诊疗过程与高级护理实践过程一护理目标、措施、评价护理目标一：产妇自诉无疼痛感，NRS

评分0分护理措施：③给予产妇中药穴位贴敷护理：产后12h

取双侧子宫穴、气海穴、关元穴、神阙穴，先按摩穴位之后将

中药贴敷于穴位上，4～6h后拆下，每日1次，连续3d。④给予心理安慰，分散产妇注意力护理评价：产妇疼痛感较前改善，NRS

评分2~3分√

定时协助产妇翻身

√

指导按摩乳房的正确方法√

按摩腹部、注意保暖

√

指导产妇正确哺乳②应用NRS

疼痛评估表对患者进行疼痛评估，保持镇痛泵通畅，观察用药疗效。①分析产妇疼痛的原因，根据不同的原因给予相应健康指导。乳房胀痛宫缩痛护理评价：产妇焦虑情绪较前缓解，焦虑自评表(

SAS)评分：30分①应主动与产妇及家属沟通，了解他们的心理需求，提供心理支持和疏导。②通过解释病情、安慰鼓励等方式，帮助产妇及家属缓解焦虑情绪，增强信心。③给予产妇阶段性心理护理护理目标二：产妇无焦虑情绪，焦虑自评表(

SAS)评分：0～8分护理措施：√

告知原因和处理对策√

指导深呼吸、转移注意力等方式

√

做好病情监测√

协助完善相关检查，了解具体原因，制订系统的干预措施√

保暖，合适体位√

护理人员全程陪伴，保持冷静、沉

着，对产妇进行安慰和鼓励√

向产妇及时反馈进程，并给予指导√

为产妇播放轻音乐等●临床诊疗过程与高级护理实践过程一护理目标、措施、评价中度焦虑阶段轻度焦虑阶段护理目标三：

未发生产后出血，或者产后出血得到及时救治护理措施：①科室内成立预防胎盘植入剥离后出血的循证护理小组①制定预防性护理方案护理评价：产妇未发生产后出血√

通过对产妇的病例资料进行详细地分析评估，预测产妇胎盘植入剥离后的出血风险√

医护共同讨论分析可能得风险因素，积极对可控因素进行制定针对性的措施√

结合既往处理经验，建立标准化胎盘植入剥离后出血处理方案√补血、止血，及时做好输血及手术

准备等O临床诊疗过程与高级护理实践过程一护理目标、措施、评价制定应急处理方案风险预见√对于评估有不良情绪的产妇，及时进行心理疏导√

对于评估有出血风险的产妇，在胎盘剥离后①使用缩宫素，同时定时为产妇进行子宫按摩，刺激子宫收缩②立即于产妇臀下放置聚血器，采用有刻度的容器收集产后出血，对无法收集的血液，采用称重

法来测量，尽可能保证出血量计算准确，减少因出血量评估失误造成的处理不当③监测产妇的生命体征、神志、面色、尿量④备血、立即手术治疗的准备护理目标三：

未发生产后出血，或者产后出血得到及时救治护理措施：①科室内成立预防胎盘植入剥离后出血的循证护理小组①制定预防性护理方案√

完善风险管理制度√

保障仪器设备安全√

医护人员充足√

设备运行良好处于备用状态

√

充分准备急救药物、耗材●临床诊疗过程与高级护理实践过程一护理目标、措施、评价建立风险管理制度护理评价：产妇未发生产后出血风险处理护理目标四：未发生产后感染护理措施：①每日采用碘伏擦拭会阴2次，术后24h进行微波治疗，以改②善产妇会阴部血液微循环，利于切口愈合。③观察产妇切口状况，比如出现渗血、血肿、切口裂开等异常。④监测生命体征和血常规，遵医嘱使用抗生素。⑤做好尿管护理，防止尿路感染。⑥给予肠道菌群的特殊饮食和益生菌补充剂可能对改善或阻断产

后出血的发生发展具有重要作用。护理评价：产妇住院期间未发生产后感染O临床诊疗过程与高级护理实践过程一护理目标、措施、评价护理目标五：未发生下肢深静脉血栓护理措施：①

监

测D-二具体的变化②必要时遵医嘱予双下肢气压泵治疗③定期翻身，抬高产妇床尾，尽可能进行床上活动④指导产妇产妇多饮水，应以低糖、高纤维素、高钙、高蛋白、适量脂肪饮食为主，同时多食新鲜的蔬菜与水果等，相关研究指出，饮食调节有助于预防产妇发生下肢

深静脉血栓，效果良好。护理评价：产妇住院期间未发生下肢深静脉血栓O临床诊疗过程与高级护理实践过程一护理目标、措施、评价√临床症状(出血、发热、盆腔疼痛、异常阴道分泌物等)√血清β-hCG

水平下降程度，并结合超声判断残留组织大小及绒毛的吸收程度

√

感染及炎症相关的实验室检查产妇活动自如，子宫复旧良好，阴道出血量少，泌乳通畅●临床诊疗过程与高级护理实践过程一延续性护理在该患者出院后5d进行电话追踪回访√

患者于上级医院的是完善相关检查后，行子宫

动脉栓塞术，胎盘剥离，

阴道出血少，并于术后

3天出院√

患者产褥期恢复的情况√

泌乳量、子宫复旧、阴道流血情况

√

母乳喂养进展及婴儿发育情况告知随访指标案例追踪回访内容阶段性总结和分析胎盘植入是指胎盘绒毛不同程度侵入子宫肌层所出现的病症。

根据胎盘植入子宫肌层的程度，可将胎盘植入分为√胎盘粘连(胎盘绒毛突破蜕膜基底层与子宫表层肌层粘连)√植入性胎盘植入(胎盘绒毛侵入子宫肌层，但未穿透子宫肌层)

√

穿透性胎盘植入(胎盘绒毛侵及子宫全层，并达到浆膜层)PAS的发病率约为0.3%,近年由于全球剖宫产率的升高而逐年上升。中国的研究发现，与其他国家和地区相比，中国的PAS

患病率更高，且在中国不同地区之间存在

显著差异。中国西北部的PAS

患病率最高，其次是西南部和南部，而东北部的患病率最低。●

阶段性总结和分析—胎盘植入流行病学[13]疾病定义[12]PAS

的终止妊娠时机仍缺乏高质量证据，因此基于现有证据，

PAS

孕妇终止妊娠时机须权衡PAS

严

重程度、产前出血风险及晚期早产儿并发症风险后，根据可利用的医疗资源情况进行个体化选择。若早期早产不可避免，建议孕32~34周前使用硫酸镁进行胎儿神经保护