基本医疗保险基金支付业务大数据审计

基本医疗保险基金支付业务大数据审计一、医保基金支付管理审计医保经办部门作为基本医疗保险基金支付的具体管理机构，要按照各项医保政策规定，严格执行各项支付范围和支付标准规定，监督检查定点医疗机构和定点药店的医保结算情况，确保基本医疗保险基金合理规范使用。（一）超范围、超比例、超标准支付医保基金1.

问题表现形式。一是未严格执行慢性（特殊）病审批条件，将不符合慢性（特殊）病条件的人员纳入待遇享受范围，违规支付医疗费；二是超住院报销比例，违规扩大药品支付范围、诊疗项目范围等多支付基金；三是超药品目录和诊疗项目目录，违规将非基本医疗保险目录中的药品、诊疗项目纳入医保报销的问题；四是超药品目录、诊疗项目目录，将不符合规定的药品、诊疗项目纳入医保支付。2.相关政策文件规定。《中华人民共和国社会保险法》第二十八条规定，符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）规定，划入个人账户的比例一般为用人单位缴费的30%左右，具体比例由统筹地区根据个人账户的支付范围和职工年龄等因素确定。3.审计资料及数据需求。（1）医保系统提取的标准表：药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。《实施〈中华人民共和国社会保险法〉若干规定》（中华人民共和国人力资源和社会保障部令第13号）第八条规定，参保人员在协议医疗机构发生的医疗费用，符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准的，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。参保人员确需急诊、抢救的，可以在非协议医疗机构就医；因抢救必须使用的药品可以适当放宽范围。参保人员急诊、抢救的医疗服务具体管理办法由统筹地区根据当地实际情况制定。

（2）当地慢性（特殊）病政策，享受慢性（特殊）病报销待遇人员名单。4.

数据特征。非慢性（特殊）病人员的药费明细和诊疗项目明细实际为门诊费用，参保人员住院期间有门诊费用结算记录。

5.

审计思路与方法。一是从医保标准表的医院门诊结算单表中提取参保人员信息，与享受慢性（特殊）病报销待遇人员名单对比，筛选非慢性（特殊）病人员。分析时注意排除当地政策中包含的其他特殊人员。二是对比医保标准表中的医院门诊结算单表和医院住院结算单表，筛选住院期间有门诊费用的记录，关联药费明细和诊疗项目明细，审查是否为住院病种对应的药品和诊疗项目。三是对照当地政策，审核大病门诊统筹资金支付范围和标准，审查上述筛选人员的药品和诊疗项目、耗材费用明细记录。检查医保信息系统的逻辑控制措施，关注是否存在医保经办机构违规审批和逻辑控制措施不严情况。（二）违规批准缴费年限不足或中断缴费的参保人员享受医保待遇1.

问题表现形式。退休人员缴费年限不足法定要求且未继续缴费仍享受医保待遇；在职职工中断缴费仍享受医保待遇。

2.

相关政策文件规定。《中华人民共和国社会保险法》第二十七条规定，参加职工基本医疗保险的个人，达到法定退休年龄时累计缴费达到国家规定年限的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按照国家规定享受基本医疗保险待遇；未达到国家规定年限的，可以缴费至国家规定年限。《实施〈中华人民共和国社会保险法〉若干规定》（中华人民共和国人力资源和社会保障部令第13号）第七条规定，社会保险法第二十七条规定的退休人员享受基本医疗保险待遇的缴费年限按照各地规定执行。参加职工基本医疗保险的个人，基本医疗保险关系转移接续时，基本医疗保险缴费年限累计计算。4.审计资料及数据需求。医保系统提取的标准表：参保单位信息表、参保人员信息表、职工医保缴费明细、药费明细、诊疗项目明细、医院门诊结算单表、医院住院结算单表。5.数据特征。享受医保待遇且未继续缴费的退休人员，其累计缴费年限不到退休地规定的缴费年限，如25年；在职人员享受医保待遇时，其缴费状态为中断。6.审计思路与方法。一是从医保标准表的参保人员信息表中提取退休人员信息，与职工医保缴费明细关联，计算其累计缴费年限。对照当地医保政策，对达不到退休地规定缴费年限（如25年）并且未继续缴费的退休人员，关联药费明细和诊疗项目明细，计算其享受待遇金额。二是从医保标准表的参保人员信息表中提取在职人员信息，与职工医保缴费明细关联，筛选其中断缴费的时间，形成中断缴费人员信息表。将其与药费明细和诊疗项目明细关联，筛选上述人员在中断缴费期间享受医保待遇情况，计算享受待遇金额。三是对上述两类疑点数据进行抽查。审核医保经办机构的审批资料和参保单位的申报资料等，核查参保人员身份和缴费情况；审查违规享受待遇的中断缴费人员缴费明细记录和享受待遇记录。需注意的是，对于退休前一次性补缴的要关注是否符合政策规定以及账务处理情况。四是检查医保信息系统对法定缴费年限和中断缴费的逻辑控制措施，关注是否存在医保经办机构违规审批情况。（三）违规用医保统筹基金支付定点医院门诊费用1.

问题表现形式。违规用城镇职工医保统筹基金支付非慢性（特殊）病的门诊费用；违规用城镇职工、城乡居民医保统筹基金以住院费用名义支付门诊费用。

2.

相关政策文件规定。《中华人民共和国社会保险法》第二十八条规定，符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。《实施〈中华人民共和国社会保险法〉若干规定》（中华人民共和国人力资源和社会保障部令第13号）第八条规定，参保人员在协议医疗机构发生的医疗费用，符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准的，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。参保人员确需急诊、抢救的，可以在非协议医疗机构就医；因抢救必须使用的药品可以适当放宽范围。参保人员急诊、抢救的医疗服务具体管理办法由统筹地区根据当地实际情况制定。

3.

审计资料及数据需求。（1）医保系统提取的标准表：参保单位信息表、参保人员信息表、职工医保缴费明细、药费明细、诊疗项目明细、医院门诊结算单表、医院住院结算单表。（2）当地慢性（特殊）病政策，享受慢性（特殊）病报销待遇人员名单。

4.

数据特征。非慢性（特殊）病人员的药费明细和诊疗项目明细实际为门诊费用，参保人员住院期间有门诊费用结算记录。

5.

审计思路与方法。一是从医保标准表的医院门诊结算单表中提取参保人员信息，与享受慢性（特殊）病报销待遇人员名单对比，筛选非慢性（特殊）病人员。分析时注意排除当地政策中包含的其他特殊人员。二是对比医保标准表中的医院门诊结算单表和医院住院结算单表，筛选住院期间有门诊费用的记录，关联药费明细和诊疗项目明细，审查是否为住院病种对应的药品和诊疗项目。三是对照当地政策，审核大病门诊统筹资金支付范围和标准，审查上述筛选人员的药品和诊疗项目、耗材费用明细记录。检查医保信息系统的逻辑控制措施，关注是否存在医保经办机构违规审批和逻辑控制措施不严情况。（四）向已死亡人员个人账户划入统筹基金或发放财政补助1.

问题表现形式。经办机构审核把关不严、相关部门信息共享不及时，向已死亡的参保人员个人账户按比例划入统筹基金，或继续发放财政补助。

2.

相关政策文件规定。《中华人民共和国社会保险法》第五十七条规定，市场监督管理部门、民政部门和机构编制管理机关应当及时向社会保险经办机构通报用人单位的成立、终止情况，公安机关应当及时向社会保险经办机构通报个人的出生、死亡以及户口登记、迁移、注销等情况。

3.

审计资料及数据需求。（1）医保系统提取的标准表：参保单位信息表、参保人员信息表、职工医保缴费明细、药费明细、诊疗项目明细、医院门诊结算单表、医院住院结算单表。

（2）当地慢性（特殊）病政策，享受慢性（特殊）病报销待遇人员名单。4.

数据特征。职工医保参保人员死亡后个人账户仍有统筹基金划入记录，居民医保参保人员死亡后次年仍有医保缴费和财政补助记录。

5.

审计思路与方法。一是以个人编号、姓名、身份证号为关键字段，将养老保险死亡人员信息、民政殡葬信息、公安户口销户信息、疾控部门死亡人员信息等与医保标准表中的职工缴费明细进行关联，筛选缴费明细中费款所属期在死亡日期之后的记录。二是以个人编号、姓名、身份证号为关键字段，将养老保险死亡人员信息、民政殡葬信息、公安户口销户信息、疾控部门死亡人员信息等与医保标准表中的居民缴费明细进行关联，筛选账目所属年月在死亡日期之后，且个人缴费金额不为零的记录。三是调取居民医保参保人员死亡后的个人账户记录和申报财政补助记录等档案资料，审查财政补助申报和到位情况，计算划入个人账户统筹基金和享受的财政补助金额。二、定点医疗机构收费审计定点医疗机构是基本医疗保险基金支付的主要对象，是整个支付业务环节的审计重点。由于我国公立医院改革还没有完全到位、逐利机制还未完全破除，为增加绩效和多发奖金，有的公立医院利用医学专业性强和在医患双方处于强势地位的条件，通过自立项目收费、超标准收费和重复收费等方式违规收费，规避医保部门和卫健部门的管理规定，同时，有的民营医院追求利润最大化，采取各种方式诱导患者就医从而多收费和乱收费。（一）自设项目、超标准收取诊疗项目费用1.

问题表现形式。定点医疗机构违反规定自立收费项目、提高项目收费标准、多个项目同时执行且未以优惠价格计价。特别需要注意的是，随着监管加强，单纯的擅自新增项目收费已经很少，目前定点医疗机构最常用的方法是将自设项目串换为收费目录内的项目编码。

2.

相关政策文件规定。《卫生部关于加强卫生行业作风建设的意见》（卫办发〔2004〕130号）规定，医疗机构和医务人员不准在国家规定的收费项目和标准之外，自立、分解项目收费或提高标准加收费用。《国家卫生和计划生育委员会国家中医药管理局关于印发加强医疗卫生行风建设“九不准”的通知》（国卫办发〔2013〕49号）规定，不准违规收费。医疗卫生机构应当严格执行国家药品价格政策和医疗服务项目价格，公开医疗服务收费标准和常用药品价格。严禁在国家规定的收费项目和标准之外自立项目、分解项目收费或擅自提高标准加收费用，严禁重复收费。

3.

审计资料及数据需求。（1）医保系统提取的标准表：诊疗项目明细：所属地区代码、单据号、费用时间、项目编号、项目名称、单价、数量、总费用、自付比例、统筹范围费用、自付费用等。诊疗项目目录：所属地区代码、项目编号、项目名称、费用类别、物价标准单价（一级医院）、物价标准单价（二级医院）、物价标准单价（三级医院）、自付比例_门诊、自付比例_住院、计价单位、诊疗项目分类等。（2）定点医疗机构医院信息系统中的诊疗项目结算明细表，主要涉及字段：就诊流水号、就诊卡号、项目编码、收费项目名称、单位、结算价格、结算日期等。（3）所在地区的《医疗服务项目价格手册》。

4.

数据特征。医院信息系统中的项目名称及编码，不在所在地区《医疗服务项目价格手册》和诊疗项目目录中，而诊疗项目明细中同一患者的总费用与医院信息系统中的总费用一致；超标准收取诊疗项目费用的特征是，医院信息系统中的治疗项目单价超过同期《医疗服务项目价格手册》和诊疗项目目录的单价。

5.

审计思路与方法。将医院信息系统诊疗项目结算明细数据和物价部门文件规定的医疗服务项目价格进行比对分析，审查是否存在超标准收费和自立项目收费等。具体方法：对于自设项目收费，一般可直接对比诊疗项目目录、《医疗服务项目价格手册》、定点医疗机构医院信息系统中的诊疗项目结算明细表中对应项目的差异，将医院信息系统中有，而诊疗项目目录、《医疗服务项目价格手册》中没有的记录作为疑点。对于套用收费目录内的项目编码收取自设项目费用，需对收费项目之间的依存关系进行分析，下面以超声图文报告费为例进行说明。超声图文报告费是超声检查后出具图文报告的收费，收费前提是进行了超声检查。而实践中发现，这个收费项目往往被用于收取其他检查项目的图文报告费，如心电检查。原因在于《医疗服务项目价格手册》中对于心电检查这类项目没有设置图文报告收费项目，但实务中这类检查必定会出具图文报告，因此，定点医疗机构会用已有的图文报告项目收取费用。因此，在分析时，可从医院信息系统筛选出没有超声检查费用，但有超声图文报告费的记录作为疑点，交被审计单位核实。该方法也适用于对医疗机构医院信息系统中的诊疗项目结算明细表进行分析。对于提高项目收费标准，可从《医疗服务项目价格手册》筛选出医疗服务价格标准和限制性收费服务项目，通过分析医院信息系统诊疗项目明细数据，检查是否存在违反限制性收费规定的问题。对于多个项目同时执行未以优惠价格计价，可从《医疗服务项目价格手册》中筛选出对于多个项目同时执行应给予优惠的项目，再通过将诊疗项目明细中的单据号、数量、总费用进行汇总，将数量达到优惠标准，但单价仍为原价的记录作为违规疑点。此方法同样适用于对医疗机构医院信息系统中的诊疗项目结算明细表进行分析。（二）分解项目收费1.

问题表现形式。将原已包含在诊疗项目中的子项目重复收取诊疗费用。

2.

相关政策文件规定。《卫生部关于加强卫生行业作风建设的意见》（卫办发〔2004〕130号）规定，医疗机构和医务人员不准在国家规定的收费项目和标准之外，自立、分解项目收费或提高标准加收费用。《国家卫生和计划生育委员会国家中医药管理局关于印发加强医疗卫生行风建设“九不准”的通知》（国卫办发〔2013〕49号）规定，不准违规收费。医疗卫生机构应当严格执行国家药品价格政策和医疗服务项目价格，公开医疗服务收费标准和常用药品价格。严禁在国家规定的收费项目和标准之外自立项目、分解项目收费或擅自提高标准加收费用，严禁重复收费。

3.

审计资料及数据需求。医保系统提取的标准表：参保人员信息表：参保个人编号、参保单位编号、身份证号、姓名、性别、出生日期、参加工作日期、人员状态、参保日期、离退休日期、参保状态等。诊疗项目明细：所属地区代码、单据号、费用时间、项目编号、项目名称、单价、数量、总费用、自付比例、统筹范围费用、自付费用等。医院住院结算单表：所属地区代码、单据号、住院序号、医院码、医院名称、入院时间、出院时间、出院病种编码、出院病种名称、社会保障卡号、姓名、身份证号、人员性质、单位名称、总费用、药费、诊疗项目费、耗材费、统筹范围费用、个人账户支付、统筹支付、大病支付、个人自付、个人自理、结算时间、住院科室码等。

4.

数据特征。定点医疗机构向患者收取诊疗费用时，重复收取已包含费用。以“心电监测”为例：项目内容注明“含无创血压监测”，定点医疗机构在向患者收取心电监测费的同时，还收取了动态血压监测费，而动态血压监测是无创血压监测的一种。定点医疗机构同一天向同一患者同时收取心电监测和动态血压监测费的，动态血压监测费为分解项目收费。

5.

审计思路与方法。列出诊疗费用中包含的项目，比对筛选同一患者同时收取诊疗项目和其所包含子项目费用的情况。以“心电监测”诊疗项目为例具体如下：一是筛选向患者收取的心电监测费用情况，从医保基金诊疗项目明细表中筛选被收取心电监测费用的患者记录，并通过单据号与基本医疗保险基金参保人员信息表、医院住院结算单相关联，形成含社会保障卡号、医院码的心电监测收费情况表。二是筛选向患者收取的动态血压监测情况，从医保基金诊疗项目明细表中筛选被收取动态血压监测费用的患者记录，并通过单据号与基本医疗保险基金参保人员信息表、医院住院结算单相关联，形成社会保障卡号、医院码的动态血压监测收费情况表。三是筛选定点医疗机构同时收取心电监测费用和动态血压监测费用情况，通过社会保障卡号、医院码、费用时间等字段关联心电监测收费情况表和动态血压监测收费情况表，所得结果即为收取心电监测后分解收取动态血压监测的记录，汇总金额即为分解收费金额。（三）多计诊疗项目数量收费1.

问题表现形式。定点医疗机构通过多计诊疗项目数量多收费用；虚增诊疗项目收费等。

2.

相关政策文件规定。《卫生部关于加强卫生行业作风建设的意见》（卫办发〔2004〕130号）规定，医疗机构和医务人员不准在国家规定的收费项目和标准之外，自立、分解项目收费或提高标准加收费用。《国家卫生和计划生育委员会国家中医药管理局关于印发加强医疗卫生行风建设“九不准”的通知》（国卫办发〔2013〕49号）规定，不准违规收费。医疗卫生机构应当严格执行国家药品价格政策和医疗服务项目价格，公开医疗服务收费标准和常用药品价格。严禁在国家规定的收费项目和标准之外自立项目、分解项目收费或擅自提高标准加收费用，严禁重复收费。

3.

审计资料及数据需求。（1）医保系统提取的标准表：诊疗项目明细：所属地区代码、单据号、费用时间、项目编号、项目名称、单价、数量、总费用、自付比例、统筹范围费用、自付费用等。医院住院结算单表：所属地区代码、单据号、住院序号、医院码、医院名称、入院时间、出院时间、出院病种编码、出院病种名称、社会保障卡号、姓名、身份证号、人员性质、单位名称、总费用、药费、诊疗项目费、耗材费、统筹范围费用、个人账户支付、统筹支付、大病支付、个人自付、个人自理、结算时间、住院科室码等。（2）定点医疗机构医院信息系统：诊疗项目结算明细表：就诊流水号、就诊卡号、项目编码、收费项目名称、单位、结算价格、结算日期等。入院登记表：就诊流水号、入院日期等。医院物资管理系统：入库日期、材料名称、材料编码、出库日期、入库数量、出库数量、入库单价等。

4.

数据特征。问题通常发生在住院时间较长的患者身上；项目收费次数与患者住院时间不符，如护理费、床位费的收费天数大于实际住院天数；治疗所需非收费耗材或辅料消耗量异常。

5.

审计思路与方法。对于多计治疗项目数量多收费用，可通过医保系统提取的标准表诊疗项目明细、医院住院结算单进行分析。以按日收费的持续氧气吸入为例，通过医院住院结算单中的单据号为关键字与诊疗项目明细关联，通过医院住院结算单入院时间和出院时间计算住院天数，与诊疗项目明细中持续氧气吸入收费次数进行比较，将收费次数大于住院天数的记录作为疑点。此方法同样适用于对单个医院信息系统中的诊疗项目结算明细表分析。对于虚增诊疗项目次数，需通过治疗所需非收费耗材或辅料消耗情况进行分析，因此只能用于对单个医院的数据分析。以艾灸治疗为例，一次艾灸治疗需使用艾条一根，通过医院物资管理系统计算艾条出库量，将艾条出库量与艾灸治疗收费总次数进行比对，筛选出收费次数远大于出库量的情况。收费次数之所以会远大于出库量，主要存在两种情况，一是医院虚增了艾灸治疗项目次数，二是在治疗时未严格按照治疗标准，将一根艾条给多人使用。（四）分解住院审计1.

问题表现形式。定点医疗机构协议中对单次住院费用有控制性要求，参保人员单次住院总费用超约定金额后，超出部分由定点医疗机构负担；并且，卫生部门也会对公立医院次均住院费用进行考核。定点医疗机构通过将病人一次住院分解为多次，一是导致患者可以规避单次住院费用控制，二是可以降低次均住院费用。但该行为会导致患者需多次承担“门槛费”，按人次付费时，基本医疗保险基金也会因住院人次增多而多结算医保费用。

2.

相关政策文件规定。主要依据定点医疗机构协议和当地卫生健康等部门对次均住院费用的考核标准。

3.

审计资料及数据需求。医保系统提取的标准表：医院住院结算单表：所属地区代码、单据号、住院序号、医院码、医院名称、入院时间、出院时间、出院病种编码、出院病种名称、社会保障卡号、姓名、身份证号、人员性质、单位名称、总费用、药费、诊疗项目费、耗材费、统筹范围费用、个人账户支付、统筹支付、大病支付、个人自付、个人自理、结算时间、住院科室码等。

4.

数据特征。参保人上一次出院时间和下一次入院时间之间的间隔很短（小于7天）；入院科室、主治医生等无变化；多见于长期住院的参保人员。

5.

审计思路与方法。一是筛选医院住院结算单中一年之中多次住院的记录，按社会保障卡号、姓名、入院日期进行排序。二是筛选上一次出院时间和下一次入院时间之间的间隔很短（小于7天）的记录，尤其关注当天出院当天入院的记录。三是对第二步形成的结果进一步筛选，将入院科室、主治医生等入院信息未变的作为疑点。由于某些地区对门特病人是按照住院病人方式管理，其就诊的数据特征与住院病人极为相似，因此，此方法形成的疑点在核实时应重点排除门特病人报销的情况。三、商业保险公司承接的大病保险审计方法全国大部分地区的大病保险主要是针对城乡居民医保参保人，因此在审计时应重点关注城乡居民医保参保人是否应保未保、应报尽报为主。目前，一些地区该政策已经扩大到城镇职工医保，因此在审计这些地区时还应对城镇职工医保参保对应保障情况予以关注，下面主要以城乡居民医保为例进行说明。（一）应保未保1.

问题表现形式。医保经办机构未给城乡居民医保参保人购买大病保险。

2.

相关政策文件规定。《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》（国办发〔2015〕57号）规定，强化政府在制定政策、组织协调、监督管理等方面职责的同时，采取商业保险机构承办大病保险的方式，发挥市场机制作用和商业保险机构专业优势，提高大病保险运行效率、服务水平和质量。2015年底前，大病保险覆盖所有城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗参保人群，大病患者看病就医负担有效减轻。

3.

审计资料及数据需求。（1）商业保险机构承办大病保险参保信息。（2）医保系统提取的标准表：参保人员信息表：参保个人编号、参保单位编号、身份证号、姓名、性别、出生日期、参加工作日期、人员状态、参保日期、离退休日期、参保状态等。

4.

数据特征。参保人员信息有参保记录，但商业保险机构承办大病保险参保信息中无相应的参保记录。

5.

审计思路与方法。对比商业保险机构承办大病保险参保数据与参保人员信息，筛选未及时为城乡居民医保参保人员购买大病保险的记录。（二）应报未报1.

问题表现形式。商业保险机构承办大病保险未及时向符合条件的城乡居民医保参保人员报销费用。

2.

相关政策文件规定。同第（一）项中相关政策文件。

3.

审计资料及数据需求。（1）商业保险机构承办大病保险报销明细。（2）医保系统提取的标准表：医院住院结算单表：所属地区代码、单据号、住院序号、医院码、医院名称、入院时间、出院时间、出院病种编码、出院病种名称、社会保障卡号、姓名、身份证号、人员性质、单位名称、总费用、药费、诊疗项目费、耗材费、统筹范围费用、个人账户支付、统筹支付、大病支付、个人自付、个人自理、结算时间、住院科室码等。

4.

数据特征。医院住院结算单显示的参保人自费金额达到大病保险报销标准，但承办商业保险机构报销明细中无该参保人员报销信息。

5.

审计思路与方法。以当地大病保险规定的起付线为基础，筛选医院住院结算单中自费金额超过起付线的患者信息，生成“符合大病保险报销条件表”；将“符合大病保险报销条件表”与承办商业保险机构报销明细进行比对，筛选符合大病保险报销条件，但承办商业保险机构报销明细没有相应参保人报销信息的记录。四、与医保基金支付相关的政策执行情况审计某些政策执行情况虽不会直接导致基本医疗保险基金流失，但政策效果关系基本医疗保险基金安全和政策执行效果。（一）医保支付政策执行情况检查医保支付政策改革中有很多措施，包括临床路径管理、单病种付费、按床位付费以及目前正在试点的疾病诊断相关分组付费等，但由于相关政策标准不明确、考核刚性不足，相关政策执行效果不佳或未实际执行，这类问题分析方式类似，下面以单病种付费为例介绍。1.

问题表现形式。单病种付费在医疗机构实际执行病例少或未执行。2.

相关政策文件规定。该事项属于政策执行效果检查，具体参照被审计地区的相关考核指标要求。3.

审计资料及数据需求。（1）医保系统提取的标准表：医院住院结算单表：所属地区代码、单据号、住院序号、医院码、医院名称、入院时间、出院时间、出院病种编码、出院病种名称、社会保障卡号、姓名、身份证号、人员性质、单位名称、总费用、药费、诊疗项目费、耗材费、统筹范围费用、个人账户支付、统筹支付、大病支付、个人自付、个人自理、结算时间、住院科室码等。（2）医院的单病种付费目录：病种编码、病种名称、金额等。4.

数据特征。属于单病种收费目录内的病种，医保结算表中基金支付金额加个人支付金额大于单病种付费核定的金额。5.

分析思路与方法。将医院住院结算单与医院的单病种付费目录关联，筛选出医院住院结算单应属于单病种付费的记录，再进一步筛选出基金支付金额加个人支付金额大于单病种付费核定金额的记录作为疑点。（二）扩大范围支出应由工伤保险支出的医疗费用1.

问题表现形式。应由工伤保险基金支付的医疗费用，实际由基本医疗保险基金支付。2.

相关政策文件规定。《中华人民共和国社会保险法》第三十条规定，应当从工伤保险基金支付的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围。3.

审计资料及数据需求。（1）医保系统提取的标准表：医院门诊结算单表：所属地区代码、单据号、医院码、医院名称、医生编码、医生姓名、病种编码、病种名称、门诊支付类别、社会保障卡号、姓名、身份证号、人员性质、单位名称、就诊日期、总费用、药费、诊疗项目费、耗材费、统筹支付、大病支付、个人自付、个人自理、结算时间、病种代码等。医院住院结算单表：所属地区代码、单据号、住院序号、医院码、医院名称、入院时间、出院时间、出院病种编码、出院病种名称、社会保障卡号、姓名、身份证号、人员性质、单位名称、总费用、药费、诊疗项目费、耗材费、统筹范围费用、个人账户支付、统筹支付、大病支付、个人自付、个人自理、结算时间、住院科室码等。（2）工伤保险系统中的工伤认定信息：所在单位编号、个人编号、姓名、性别、身份号码、出生日期、参加工作日期、学历、农民工标识、个人所在单位缴费状态、工伤发生时间、工伤报告日期、工伤认定日期等。4.

数据特征。工伤发生时间与医保报销中显示的入院时间接近，一般为同一天，数据分析时可以将两者时间差放宽至7至15天。5.

审计思路与方法。将医保结算费用数据与工伤认定数据建立关联，选择工伤发生时间与医保报销中显示的入院时间前后相差不超过设定范围的数据。（三）药品“零加成”政策执行效果检查1.

问题表现形式。执行药品“零加成”政策后，公立定点医疗机构药品（中药饮片除外）的销售价格未降反增。2.

相关政策文件规定。《国务院深化医药卫生体制改革领导小组关于进一步推广深化医药卫生体制改革经验的若干意见》规定，所有公立医院取消药品加成，统筹考虑当地政府确定的补偿政策，精准测算调价水平，同步调整医疗服务价格。原国家卫生计生委等七部门《关于全面推开公立医院综合改革工作的通知》（国卫体改发〔2017〕22号）规定，全面推开城市公立医院综合改革，所有公立医院全部取消药品加成（中药饮片除外）。《国务院办公厅关于印发深化医药卫生体制改革2017年重点工作任务的通知》（国办发〔2017〕37号）规定，2017年9月底前全面推开公立医院综合改革，所有公立医院全部取消药品加成（中药饮片除外）。3.

审计资料及数据需求。（1）定点医疗机构药品采购入库信息：采购时间、入库时间、药品编码、药品通用名、商品名、剂型、规格、批次、供应商、生产商、数量、单价、金额等。（2）医保系统提取的标准表；药费明细表：所属地区代码、单据号、费用时间、药品编号、商品名、单价、数量、总费用、支付类别、自付比例、统筹范围费用、自付费用等。4.

数据特征。涨价类型主要是急抢救药，并且涨幅较高；政策时间点后一年内药品销售价格受采购价上涨影响而上涨。5.

审计思路与方法。将药费明细表中同一家医院的同一编码药品报销价格以政策执行时间为节点，分别计算前后一年内的报销平均价格，将两个年度的报销平均价格进行对比，筛选出价格上涨或降幅低（“零加成”前最高加价幅度为15%，可以此作为参照计算应有降幅）的药品，并计算在当年报销药品总金额中的占比。通过对定点医疗机构药品入库信息进行分析排除违规加价的可能性。（四）药品“两票制”政策执行效果检查（药品价格方面）1.

问题表现形式。执行药品“零加成”政策后，公立定点医疗机构药品（中药饮片除外）采购价格未明显降低。2.

相关政策文件规定。国务院医改办等八部门《关于在公立医疗机构药品采购中推行“两票制”的实施意见（试行）》（国医改办发〔2016〕4号）规定，“两票制”是指药品生产企业到流通企业开一次发票，流通企业到医疗机构开一次发票。……麻醉药品和第一类精神药品的流通经营仍按国家现行规定执行。……公立医疗机构在药品验收入库时……不仅要向配送药品的流通企业索要、验证发票，还应当要求流通企业出具加盖印章的由生产企业提供的进货发票复印件，两张发票的药品流通企业名称、药品批号等相关内容互相印证。3.

审计资料及数据需求。定点医疗机构药品采购入库信息：采购时间、入库时间、药品编码、药品通用名、商品名、剂型、规格、批次、供应商、生产商、数量、单价、金额等。4.

数据特征。政策时间点前后一年内，公立定点医疗机构药品采购价格未明显降低。5.

审计思路与方法。将定点医疗机构药品入库信息按政策时间节点，分别计算前后一年内的平均采购单价，将两个年度的报销平均价格进行对比，筛选出价格上涨或平均采购单价前后差异不大的药品，并计算占当年采购药品总金额的比例。（五）药品“两票制”政策执行效果检查（医药企业方面）1.

问题表现形式。医药企业通过大量空壳企业虚开巨额增值税发票并增加销售费用，一方面助推药品价格虚高，另一方面通过虚开发票套取资金，用于药品的非法营销。2.

相关政策文件规定。国务院医改办等八部门《关于在公立医疗机构药品采购中推行“两票制”的实施意见（试行）》（国医改办发〔2016〕4号）的有关规定（参见上文）。《国务院深化医药卫生体制改革领导小组印发关于以药品集中采购和使用为突破口进一步深化医药卫生体制改革若干政策措施的通知》（国医改发〔2019〕3号）规定，推动构建全国统一开放的药品生产流通市场格局，……开展“两票制”实施情况常态化监管。严厉打击药品企业通过中介组织虚增推广费、服务费等偷逃税行为。3.

审计资料及数据需求。定点医疗机构药品采购入库信息：采购时间、入库时间、药品编码、药品通用名、商品名、剂型、规格、批次、供应商、生产商、数量、单价、金额等。医药企业增值税发票开票数据：纳税人名称、纳税人识别号、开票日期、货物（服务）名称、规格、单价、金额、税额、价税合计等。医药企业财务报表：主要包括资产负债表、利润表等。4.

数据特征。政策时间点前后两年内，医药企业药品生产成本变化不大，但销售费用急剧增加，同时，公立定点医疗机构药品采购价格未明显下降。5.

审计思路与方法。一是将定点医疗机构药品采购入库信息按政策时间节点，分别计算前后一年内的平均采购单价，将两个年度的报销平均价格进行对比，筛选出价格上涨或平均采购单价前后差异不大的药品，并计算占当年采购药品总金额的比例。二是选择占比大的药品种类及其生产企业，延伸该药品企业，分药品调查生产成本。分析政策时间点前后两年内财务报表，审查其销售费用变化情况。重点关注生产成本变化不大但销售费用大幅增加的药品生产企业。三是分析上述药品生产企业的增值税发票进项数据，筛选货物（服务）名称主要为“广告、咨询、策划、服务”等内容的发票，查询开票企业工商登记信息，重点关注规模小、成立时间短、注册地址偏僻、注册资本金不高且开票频繁、开票金额大的企业。四是分析上述开票企业的增值税发票数据和纳税申报数据，审查其增值税发票开具情况和增值税发票进项数据情况，对于重点企业实地延伸核查其是否存在虚开增值税发票情况。五是结合实地延伸核查情况，查询虚开增值税发票的开票企业收到货款的资金流向，关注是否存在大量转入个人账户或提现后去向不明，甚至转入医药代表个人账户后用于商业贿赂