医疗机构医保基金使用管理制度-4

医疗机构医保基金使用管理制度医疗机构医保基金使用管理制度覆盖定点医疗机构诊疗服务全流程，以维护医保基金安全、提升基金使用效能、保障参保人员合法医疗权益为核心目标，适用于机构内所有涉及医保基金结算的临床科室、医技科室、行政职能部门及全体在岗医护、行政、后勤、第三方派驻人员，是机构内部开展医保基金使用、管理、监督、追责的核心遵循，所有相关人员必须严格遵照执行。一、组织管理体系与职责边界建立“一把手负总责、分管领导具体抓、各部门协同联动、全员落实责任”的医保基金使用管理组织体系，成立由医疗机构法定代表人、院长任组长，分管医保、医疗、财务、药剂、医技工作的副院长任副组长，医保管理科、医务科、护理部、财务科、药剂科、设备耗材科、信息科、纪检监察室、病案管理科负责人及各临床科室主任、专职医保专管员为成员的医保基金使用管理工作领导小组，全面负责机构内医保基金管理的制度建设、流程优化、监督检查、问题整改、责任追究等工作，其中机构主要负责人是医保基金使用管理第一责任人，对全院医保基金合规使用承担首要责任。明确各职能部门的职责边界，形成权责清晰、衔接顺畅的管理链条：医保管理科作为医保基金管理的牵头执行部门，配备与机构医保结算规模相匹配的专职管理人员，负责医保政策的院内传导、日常费用审核、内部稽核组织、医保数据上报、医保经办机构对接、医保投诉处理、违规问题整改跟踪等具体工作；医务科负责诊疗行为的规范性管控，牵头落实临床路径管理、“三合理”专项管控、医疗文书质量管控，组织开展医师诊疗行为考核，从医疗技术层面堵住基金流失漏洞；护理部负责护理服务行为管控，规范护理项目计费流程，督促护理人员落实在院患者身份核验、在院状态核查职责，杜绝护理类项目虚记、串换、重复收费问题；财务科负责医保基金的专账核算、资金管理、票据管理，落实医保费用对账、违规扣款登记、退费审核等工作，严禁截留、挤占、挪用医保基金；药剂科负责医保目录内药品的配备、采购、使用管控，落实处方点评、集采药品使用考核、重点监控药品预警，杜绝药品类违规计费、串换问题；设备耗材科负责医用耗材的全流程追溯管理，落实集采耗材采购考核、耗材出入库盘点、高值耗材溯源管理，杜绝耗材类虚记、串换、账实不符问题；信息科负责医保信息系统的运维、安全防护、智能监控规则嵌入，保障医保数据真实、准确、可追溯，严禁系统漏洞导致的基金流失；纪检监察室负责医保违规问题的责任追究，受理内部违规线索，对涉嫌欺诈骗保的违纪违法问题按规定移送相关部门；各临床科室主任是科室医保基金使用第一责任人，负责科室内部医保政策传达、日常诊疗行为管控、本科室问题整改，每个科室设置1名专职或兼职医保专管员，承担科室日常医保费用初审、政策答疑、问题上报职责；全体医务人员是医保基金合规使用的直接责任人，对本人开具的处方、医嘱、诊疗项目的合规性、真实性承担直接责任。建立全覆盖的责任传导机制，每年年初由院长与各分管副院长、各科室主任签订《医保基金使用合规承诺书》，各科室主任与科室全体医务人员、相关岗位工作人员签订合规承诺书，明确合规责任、违规后果，将基金使用责任压实到每个岗位、每个人员，形成“人人有责、人人尽责”的管理格局。二、医保基金使用全流程合规管控标准（一）就医身份全流程核验机制将身份核验作为医保基金结算的第一道关口，落实挂号、接诊、入院、床旁核查、结算全环节身份核验要求，从源头堵截冒名就医、冒名住院风险。挂号窗口工作人员在为参保人员办理挂号时，必须主动核验参保人员的医保电子凭证、社会保障卡或有效身份证件，核对照片、姓名、身份证号等核心信息与就诊人一致，对身份存疑的就诊人员，应要求其出示附带照片的有效身份证件辅助核验，不得为未完成身份核验的人员开通医保结算权限；接诊医师在首次接诊参保人员时，需再次核验证件与就诊人身份匹配情况，发现人证不符的，应立即停止开具医保结算类处方、检查检验申请单，第一时间通过院内工作系统上报医保管理科，不得协助冒名人员掩饰身份、套取医保待遇；入院经办窗口在为参保人员办理医保入院登记时，除核验身份外，需严格核对入院指征，对照诊断标准判断参保人员是否符合入院条件，对未达到入院指征、仅为开药、体检等目的要求办理住院的人员，应明确告知医保住院管理规定，不得违规为其办理医保入院手续；病区护理人员需在参保人员入院后2小时内完成床旁身份核验，对照入院通知单、医保凭证确认人证一致，每日晨间查房、日常护理过程中需逐床核查在院参保人员实际在院情况，发现参保人员连续24小时未在院且无正当外出检查、转诊记录的，要第一时间记录并上报科室主任与医保管理科，及时识别挂床住院风险。（二）诊疗行为“三合理”管控规范严格落实合理检查、合理用药、合理治疗的核心要求，所有诊疗行为必须符合临床诊疗指南、临床技术操作规范和医保支付政策要求。合理检查层面，严格落实《医疗机构检查检验结果互认管理办法》，对同级及以上医疗机构出具的、在有效期内的、符合互认标准的检查检验结果，除因病情变化确需复查的情况外，一律予以认可，不得重复开展检查；建立大型医用设备检查阳性率管控制度，每月对CT、磁共振、PET-CT、血管造影等单次费用200元以上的大型检查项目的阳性率进行统计公示，其中CT检查阳性率不得低于70%、磁共振检查阳性率不得低于75%，对连续2个月阳性率低于管控标准的医师，由医务科联合医保科进行约谈，分析检查指征把握不严的具体原因，督促整改；严禁开展与疾病诊断、治疗无关的检查项目，严禁将非医保支付范围的体检项目、科研类检查项目串换为医保目录内检查项目结算，严禁将一次检查的项目拆分多个部位、多个次数重复计费，严禁对未实际开展的检查项目虚记费用。合理用药层面，严格执行《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》，优先选用目录内甲类药品、国家组织药品集中带量采购中选药品、国家基本药物，将目录内药品配备率、使用率纳入科室考核指标；落实处方前置审核与全覆盖点评制度，在HIS系统中嵌入药品适应症、医保限定支付范围、剂量、疗程、配伍禁忌等审核规则，所有处方经药师审核通过后方可划价结算，每月组织临床药师对门诊处方、住院医嘱进行100%点评，重点监控辅助用药、抗肿瘤靶向药、抗菌药物、营养类制剂、高值医保药品的使用情况，对无适应症用药、超剂量用药、超疗程用药、重复用药、违反医保限定支付范围用药的处方，及时判定为违规处方，反馈开具医师整改；严格执行门诊处方量管理规定，普通疾病门诊处方开药量不得超过7天量，慢性病处方开药量不得超过12周量，急诊处方开药量不得超过3天量，严禁超量开药、开具“大处方”“人情方”，严禁为参保人员开具与病情无关的药品套取基金，严禁将保健品、化妆品、生活用品、非医保药品串换为医保目录内药品结算；严格落实“双通道”药品管理要求，对纳入国家和省级“双通道”管理的高值药品，要严格按照规定的适应症、用药流程开具处方，落实用药备案、患者随访、处方流向追溯要求，严禁虚构“双通道”药品处方、协助参保人员套购药品倒卖牟利；严禁要求或诱导参保人员到指定的院外零售药店购买医保目录内可正常供应的药品，将本应由医疗机构承担的药品费用转嫁给参保人员或医保基金。合理治疗层面，严格遵循临床诊疗指南、临床技术操作规范，结合参保人员病情合理选择治疗方案，优先选用安全有效、费用适宜的治疗技术，在保障医疗质量的前提下控制不合理费用支出；严格掌握手术、康复、理疗、中医适宜技术等治疗项目的适应症，严禁无指征开展治疗项目，严禁将非医保支付范围的美容整形、保健养生、非疾病治疗类项目串换为医保目录内治疗项目结算，严禁虚增治疗次数、虚记治疗时长，对按疗程开展的治疗项目，要在护理记录、治疗记录中详细记录每次治疗的时间、操作人员、患者反应，确保治疗记录与费用明细一一对应；严格执行医疗服务价格项目规范，严禁分解项目收费，对项目内涵中已包含的一次性耗材、消毒、操作准备等内容，不得单独拆分计费，严禁重复收费，对已收取级别护理费、手术费的项目，不得再另行收取内涵中包含的口腔护理、翻身叩背、手术区域消毒等单项费用；严格掌握出入院标准，不得为降低次均费用、规避DRG/DIP付费超支风险，诱导未达到出院标准的参保人员提前出院后间隔短期再次入院分解费用，不得为套取医保基金故意延长符合出院标准参保人员的住院时间，不得推诿符合入院条件的急危重症参保人员。（三）医疗文书真实性管理要求严格按照《病历书写基本规范》《电子病历应用管理规范》要求书写、存储医疗文书，所有门诊病历、住院病历、处方、检查检验报告、手术记录、麻醉记录、护理记录、出院记录必须做到真实、准确、完整、及时，记录内容需与实际诊疗行为、药品耗材使用情况、费用明细完全匹配，严禁伪造、篡改、隐匿、销毁医疗文书，严禁出现病历记录前后矛盾、诊断与治疗不符、有费用记录无对应诊疗记录等问题；建立病历质量三级质控体系，由管床医师、科室质控员、病案管理科逐级审核病历质量，每月抽取不少于30%的出院病历进行专项质控，对病历记录不完整、核心信息缺失、记录与实际不符的，及时反馈责任医师限期整改，避免因病历不规范导致医保基金拒付或被判定为违规。（四）药品与医用耗材全链条管理建立药品、医用耗材从采购、入库、领用、使用到计费的全流程追溯机制，所有药品、医用耗材必须通过省级集中采购平台采购，优先使用国家和省级组织集中带量采购中选产品，完成集采约定采购量，对集采中选产品的采购量、使用率、回款情况进行月度考核；严格执行耗材“一物一码”管理要求，高值医用耗材要实现从生产企业到患者使用的全链条可追溯，计费时要准确核对耗材的规格、型号、数量，确保实际使用的耗材与计费耗材完全一致，严禁在手术、治疗过程中虚增耗材使用数量，比如实际植入1枚冠脉支架却按2枚计费，严禁将非医保支付范围的高端耗材、自费耗材串换为医保目录内耗材结算，严禁将未实际使用的耗材纳入医保费用结算；建立药品、耗材定期盘点制度，每月对药房、病区药柜、耗材库房的库存进行盘点，核对入库量、使用量、库存量、计费数据的一致性，对账实不符的情况逐一排查原因，堵截通过虚增药品、耗材使用量套取医保基金的漏洞。（五）收费与结算行为管控严格执行医疗保障行政部门和价格主管部门公布的医疗服务价格、医保支付标准，所有收费项目必须使用全国统一的医保信息业务编码，严格按照项目名称、项目内涵、计价单位、收费标准收取费用，严禁擅自设立收费项目、提高收费标准、扩大收费范围；严格执行费用清单制度，为门诊参保人员提供载有项目名称、数量、单价、医保支付类别的收费明细单，为住院参保人员提供每日费用清单和出院结算总清单，主动接受参保人员对费用的查询和监督，对参保人员提出的费用异议，要第一时间核实反馈，确有计费错误的及时更正退费；所有纳入医保结算的费用必须对应真实发生的医药服务，严禁虚构医药服务、伪造结算票据套取医保基金，严禁为非定点医药机构、未纳入医保定点管理的科室或合作项目提供医保结算服务，严禁将医保结算终端设备转借、移交给非定点机构或个人使用；严格执行医保待遇支付范围规定，对应当由工伤保险基金支付、应当由第三人负担、应当由公共卫生经费负担、在境外就医产生的医疗费用，一律不得纳入医保基金结算，接诊医师要如实记录参保人员的受伤原因、受伤经过，对存在第三方责任的外伤患者，要第一时间上报医保管理科核查，严禁协助参保人员隐瞒第三方责任、虚构受伤原因套取医保待遇；严格执行门诊慢特病、异地就医直接结算政策，对申请门诊慢特病待遇的参保人员，要严格按照认定标准审核病情资料，严禁协助不符合条件的参保人员伪造病历骗取慢特病待遇，异地就医参保人员的身份核验、诊疗管控、费用审核要与本地参保人员执行统一标准，严禁针对异地参保人员虚开费用、串换项目套取异地就医基金；严禁通过向参保人员返还现金、赠送购物卡、礼品、免费体检、免费餐食等方式诱导参保人员就诊、住院，套取医保基金。（六）医保基金专账财务管理在单位银行账户下设立医保基金核算专账，对医保基金的申报、拨付、扣款、退回资金实行单独记账、单独核算，严禁将医保基金与机构其他经营性资金混同管理，严禁截留、挤占、挪用医保结算资金；建立医保费用扣款台账，对医保经办机构日常审核、飞行检查、专项稽核产生的违规扣款，逐笔登记扣款原因、涉及科室、涉及金额、责任人员，将扣款对应分解到具体责任主体，不得将违规扣款金额通过虚增其他费用的方式转嫁给参保人员承担，也不得将违规金额纳入科室成本核算后通过降低医疗服务质量弥补损失；严格执行退费管理制度，对参保人员未实际发生的诊疗、药品、耗材费用，要在费用发生后24小时内完成医保系统退费操作，严禁将已办理退费的项目纳入医保费用申报。三、日常监测与内部稽核工作机制（一）智能监控事前预警完成院内信息系统与国家医保智能监控系统的全量对接，在HIS系统、电子病历系统、LIS系统、PACS系统、药品耗材管理系统、收费结算系统中嵌入医保合规规则，涵盖身份核验、限定支付范围、重复开药、超量开药、重复检查、超标准收费、串换项目、费用与诊断不匹配等12类共200余条监控规则，对医师开具医嘱、处方过程中触发的疑似违规预警，系统第一时间弹窗提示，医师需对预警内容作出合理性说明，对不符合医保政策规定的医嘱、处方，系统直接拦截无法提交，实现违规风险事前预警；安排专职审核人员负责智能监控预警信息的核实处理，对医师提交的预警说明逐一核查，发现违规情况第一时间退回整改，每日形成智能监控日报报送医保管理科负责人。（二）全流程费用审核建立“事前预警、事中管控、事后复核”的全流程费用审核机制，事前环节依托智能监控系统拦截明显违规的医嘱、处方；事中环节，医保科审核人员每周对所有在院医保患者的费用情况进行抽查，抽查比例不低于在院患者总数的30%，重点核查是否存在挂床住院、不合理检查用药、虚记费用、串换项目等问题，发现问题当日反馈科室整改，避免违规费用累计产生；事后环节，每月对上月已结算的医保费用进行100%复核，通过核对病历记录、医嘱、检查报告、手术记录、耗材使用追溯码、费用明细，核查每一笔费用的真实性、合规性，对复核发现的违规费用，第一时间在医保申报系统中做剔除处理，不得纳入医保基金申报范围。（三）定期专项稽核由医保基金使用管理领导小组牵头，每季度组织一次覆盖所有临床科室的医保基金使用专项稽核，联合医保科、医务科、护理部、财务科、药剂科、纪检监察室工作人员，通过现场核查在院患者身份、抽查归档病历、核对药品耗材出入库数据、比对诊疗记录与收费数据、电话回访出院患者等方式，重点排查冒名住院、挂床住院、虚假住院、串换项目、虚记费用、诱导就医等欺诈骗保风险点，对稽核发现的问题建立问题台账，明确整改责任人、整改措施、整改时限，实行销号管理，整改完成后逐一复核，确保问题整改到位；主动配合医保部门开展的日常检查、飞行检查、专项审计工作，对检查发现的问题不隐瞒、不回避，按要求落实整改。（四）数据动态分析建立医保基金使用数据月度分析制度，对各科室的医保费用增幅、次均住院费用、次均门诊费用、药占比、耗占比、检查检验收入占比、大型检查阳性率、平均住院日、DRG/DIP入组准确率、费用消耗指数、时间消耗指数、医保违规扣款占比等核心指标进行多维度分析，对指标超出合理阈值的科室和个人，纳入重点核查范围，分析指标异常原因，对存在违规倾向的及时约谈提醒，纠正违规行为。（五）举报投诉受理在机构门诊大厅、收费窗口、住院病区、电梯间等显著位置公布医保基金违规使用举报电话、举报信箱，安排专人负责受理来自参保人员、内部职工、社会公众的医保违规投诉举报，对举报线索逐一登记、逐一核查，核查过程严格为举报人保密，严禁泄露举报人信息、打击报复举报人；对经查实的有效举报线索，按照国家医保局举报奖励规定给予举报人相应的物质奖励，对举报查实的违规问题，按照责任追究制度严肃处理。四、医保政策培训与宣教体系制定年度医保政策培训计划，将《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》、医保药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准、DRG/DIP付费规则、异地就医结算政策、门诊慢特病管理政策、欺诈骗保行为认定及法律责任等内容纳入培训体系，实现所有涉及医保工作的人员培训全覆盖；对新入职人员，必须组织不少于8学时的医保政策专项培训，经考核合格后方可上岗独立开展工作；每季度组织一次全院性医保政策集中培训，邀请医保部门专家、医保管理领域专业人员解读最新政策、通报典型欺诈骗保案例，开展警示教育；每月由各科室医保专管员组织科室内部医保政策学习，结合科室日常工作中发现的违规问题开展针对性培训；每半年组织一次医保政策知识考核，考核结果与个人绩效考核、岗位聘用挂钩。面向参保人员开展常态化医保政策宣教，在门诊大厅设置医保政策宣传专区，通过电子显示屏滚动播放医保基金监管政策、欺诈骗保行为后果、举报渠道，摆放宣传折页供参保人员取阅，在住院病区宣传栏张贴医保就医流程、参保人员权利义务内容，引导参保人员规范使用医保凭证，主动抵制冒名就医、套购药品、虚假住院等欺诈骗保行为；在办理挂号、入院、出院结算时，窗口工作人员主动告知参保人员医保结算的相关规定，引导参保人员主动核验身份、核对费用清单，共同维护医保基金安全。五、问题整改与责任追究机制建立问题闭环整改机制，对医保部门日常审核、飞行检查、专项审计、智能监控反馈的问题，以及内部稽核、投诉举报发现的问题，第一时间成立整改工作专班，逐笔核实违规事实、精准核算违规金额、厘清责任边界，制定可落地、可核查的整改方案，对能够立即整改的问题立行立改，对需要长期推进的整改任务明确阶段性整改目标，整改完成后组织“回头看”，确保同类问题不重复发生；对核实确认的违规医保基金，严格按照规定时限和渠道足额退回医保经办机构，不得拖延、隐瞒、截留。明确医保基金使用违规行为认定标准，将以下行为纳入违规追责范围：一是未按规定核验参保人员医保凭证和身份信息，造成冒名就医、冒名住院结算医保基金的；二是未按规定执行诊疗规范，存在无指征检查、无指征用药、无指征治疗、超适应症用药、超量开药、重复检查、重复收费、分解收费、超标准收费等问题，造成医保基金不合理支出的；三是存在串换药品、医用耗材、诊疗项目、服务设施等行为，将非医保支付范围的费用纳入医保基金结算的；四是通过虚构医药服务、伪造篡改医疗文书和票据、虚记多记药品耗材和诊疗服务数量等方式套取医保基金的；五是通过诱导、协助他人冒名就医、挂床住院、虚假住院，或者通过返还现金、赠送礼品等方式吸引参保人员就医套取医保基金的；六是未按规定落实药品、医用耗材集中带量采购政策，或者诱导参保人员到院外购药转嫁费用的；七是推诿、拒绝收治符合入院条件的参保人员，或者分解住院、故意延长住院时间增加医保基金支出的；八是篡改医保信息系统数据、伪造结算数据，或者为非定点机构提供医保结算服务套取基金的；九是协助参保人员隐瞒第三方责任，将应当由第三人、工伤保险、公共卫生经费负担的费用纳入医保结算的；十是对医保部门、内部稽核发现的问题拒不整改或者整改不到位的；十一是其他违反医保基金使用管理规定造成基金损失的行为。根据违规行为的情节轻重、造成的基金损失金额、社会影响程度，对责任主体实行分级追责：对情节轻微、未造成医保基金损失的首次违规行为，给予责任人员约谈提醒、全院通报批评、扣发当月10%绩效的处理；对情节较重、造成医保基金损失金额在5000元以下的，给予责任人员暂停1-3个月医保处方权、扣发3个月绩效、取消当年评优评先资格的处理，对所在科室主任给予连带约谈、扣发当月20%绩效的处理；对情节严重、造成医保基金损失金额在5000元以上5万元以下的，给予责任人员暂停3-6个月医保处方权、扣发6个月绩效、当年考核不合格的处理，对所在科室主任给予通报批评、扣发3个月绩效、取消当年评优评先资格的处理；对涉嫌欺诈骗保、造成医保基金损失5万元以上，或者存在主观故意套取基金行为的，主动配合医保部门调查、退回违规基金、接受行政处罚，同时对责任人员给予降低岗位等级、撤职、解除聘用合同的处理，对涉嫌违法犯罪的，及时移送司法机关依法追究刑事责任；对科室存在多人次违规、违规金额较大的，给予科室通报批评、扣减科室年度绩效总额5%-10%的处理，对科室主要负责人进行问责。将医保基金使用合规指标纳入科室和个人绩效考核体系，权重占比不低于15%，考核内容包括政策培训参与情况、智能监控预警触发率、违规费用占比、稽核问题整改情况、患者医保投诉情况等，考核结果直接与科室绩效总额分配、个人绩效发放、职称评审、岗位聘用、评优评先直接挂钩；对严格执行医保政策、全年无医保违规行为、主动排查上报违规问题及时挽回基金损失的科室和个人，在年度绩效考核中给予加分奖励，在评优评先中优先考虑。六、医保信息系统与数据安全管理严格落实医保信息系统操作权限管理规范，根据不同岗位的工作职责分配最小必要的系统操作权限，严禁超权限操作，所有系统账号