急诊医学完整病历范文集

急诊医学完整病历范文集前言：急诊病历书写的重要性与核心要素急诊病历是急诊医疗工作中最原始、最重要的医疗文书，它不仅记录了患者在急诊就诊期间的病情变化、诊断依据、治疗措施及转归，更是医疗质量、医疗安全的直接体现，也是医疗纠纷处理、医学科研和教学的重要资料。相较于普通病房病历，急诊病历的书写更强调“急、危、重、快”的特点，要求在最短时间内完成关键信息的采集、分析与记录，做到及时、准确、完整、规范。本范文集旨在通过模拟真实临床场景，提供不同类型急诊病例的完整病历书写范例，以期为急诊医务工作者提供实用参考，共同提升急诊病历书写质量。---范文一：急性腹痛待查(急性阑尾炎)一、一般项目*姓名：[患者姓氏]先生*性别：男*年龄：[中年]岁*民族：汉*婚否：已婚*职业：职员*籍贯/现住址：[某省某市]*入院日期：[XXXX年X月X日][XX时XX分]*记录日期：[XXXX年X月X日][XX时XX分]*病史陈述者：患者本人*可靠程度：可靠二、主诉转移性右下腹痛[数]小时，伴恶心、呕吐。三、现病史患者于入院前[数]小时无明显诱因出现上腹部疼痛，呈持续性隐痛，程度中等，无放射痛，伴轻度恶心，未呕吐。无发热、腹泻，无胸闷、心悸。自行口服“胃药”（具体不详）后症状无明显缓解。入院前[数]小时，疼痛逐渐转移并固定于右下腹，性质变为持续性胀痛，程度较前加重，伴恶心、呕吐[一]次，为胃内容物，量约[小半碗]，无咖啡色液体及鲜血。发病以来，精神、食欲欠佳，未解大便，小便正常，近期体重无明显变化。为求进一步诊治，遂来我院急诊，急诊查血常规示：白细胞计数[升高]，中性粒细胞百分比[升高]。急诊以“腹痛待查：急性阑尾炎？”收入院。患者自发病以来，神志清楚，精神状态尚可。四、既往史平素体健。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。否认肝炎、结核等传染病史及其密切接触史。否认手术、外伤史，否认输血史。否认食物、药物过敏史。预防接种史按国家规定进行。五、个人史生于原籍，久居本地。无疫区、疫水接触史。无吸烟、饮酒等不良嗜好。无冶游史。职业及工作环境无粉尘、毒物接触。六、婚育史[年龄]岁结婚，配偶体健。育有[一]子/女，子女体健。七、家族史父母体健（或注明具体疾病）。兄弟姐妹[数]人，均体健。家族中无类似疾病患者，否认遗传病史。八、体格检查T：[XX.X]℃P：[XX]次/分R：[XX]次/分BP：[XXX/XX]mmHg一般情况：发育正常，营养中等，急性痛苦面容，神志清楚，精神可，自主体位，查体合作。皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点、瘀斑。弹性可，无水肿。巩膜无黄染。浅表淋巴结未触及肿大。头部及其器官：头颅大小正常，无畸形，毛发分布均匀，无压痛、包块。眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[X.X]mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常分泌物，乳突、副鼻窦无压痛。颈部：对称，柔软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸部：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度对称，语颤无增强或减弱。双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内[X.X]cm处，搏动范围正常。心界不大。心率[XX]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：视诊：腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张。触诊：腹软，右下腹麦氏点压痛明显，伴反跳痛及肌紧张。未触及异常包块。肝脾肋下未触及。Murphy征阴性。叩诊：肝区叩痛阴性，肾区叩痛阴性，移动性浊音阴性。听诊：肠鸣音[正常/活跃/减弱]，[X-X]次/分，未闻及血管杂音。肛门直肠及外生殖器：未查（或根据病情需要注明）。脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如，各椎体无压痛、叩痛。四肢无畸形，关节无红肿、压痛，活动自如。双下肢无水肿。四肢肌力、肌张力正常。神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。九、辅助检查血常规（[日期][时间]，本院急诊）：白细胞计数[XX.X]x10^9/L，中性粒细胞百分比[XX.X]%，红细胞计数[X.X]x10^12/L，血红蛋白[XXX]g/L，血小板计数[XXX]x10^9/L。尿常规：未见明显异常（或根据实际情况填写）。腹部（或右下腹）B超（[日期][时间]，本院急诊）：提示右下腹阑尾区可见一增粗阑尾回声，直径约[X.X]cm，壁增厚，毛糙，周围可见少量液性暗区。考虑急性阑尾炎声像图改变。十、初步诊断腹痛待查：急性阑尾炎十一、诊断依据1.主诉：转移性右下腹痛[数]小时，伴恶心、呕吐。2.病史特点：疼痛初为上腹，后转移并固定于右下腹，伴消化道症状。3.体格检查：T[轻度升高或正常]，右下腹麦氏点压痛、反跳痛、肌紧张。4.辅助检查：血常规示白细胞及中性粒细胞比例升高；腹部B超提示急性阑尾炎声像图改变。十二、鉴别诊断1.急性胃肠炎：患者可有腹痛、恶心、呕吐，但多伴腹泻，腹痛部位不固定，无转移性右下腹痛特点，血常规白细胞可轻度升高或正常，大便常规可见白细胞。本患者无腹泻，腹痛部位固定，B超支持阑尾炎，可资鉴别。2.急性胆囊炎、胆石症：多有右上腹疼痛，可向右肩背部放射，Murphy征阳性，B超可发现胆囊炎症及结石。本患者疼痛部位及体征不符，B超未提示胆囊异常，暂不考虑。3.输尿管结石：突发腰腹部绞痛，可向下腹及会阴部放射，可伴血尿，肾区叩痛阳性，尿常规可见红细胞，B超或CT可发现结石。本患者疼痛性质及部位不甚符合，尿常规未见红细胞，B超未提示泌尿系结石，可鉴别。4.胃十二指肠溃疡穿孔：患者多有溃疡病史，突发上腹部剧痛，迅速蔓延至全腹，呈板状腹，肠鸣音消失，X线可见膈下游离气体。本患者无溃疡病史，腹痛有转移特点，体征以右下腹为主，暂不支持。5.妇科疾病（如右侧输卵管异位妊娠破裂、卵巢囊肿蒂扭转等）：对于女性患者，应注意此类疾病。异位妊娠破裂多有停经史、阴道流血，腹痛剧烈，可伴休克，尿HCG阳性，后穹窿穿刺可抽出不凝血。卵巢囊肿蒂扭转可有突发下腹痛，B超可助诊。本患者为男性，可排除。十三、诊疗计划1.完善相关检查：如凝血功能、肝肾功能、电解质、淀粉酶等，必要时复查腹部影像学检查。2.一般治疗：卧床休息，暂禁食水，胃肠减压（必要时），静脉补液，维持水、电解质及酸碱平衡。3.抗感染治疗：应用广谱抗生素联合抗厌氧菌药物。4.对症支持治疗：疼痛明显时可酌情给予解痉止痛药物（诊断明确前提下）。5.请普通外科会诊，评估手术指征，若无明显手术禁忌症，建议急诊行手术治疗（如腹腔镜或开腹阑尾切除术）。6.密切观察患者腹痛变化、生命体征及腹部体征，及时发现病情变化并处理。---范文二：多发伤(颅脑损伤、肋骨骨折、肺挫伤)一、一般项目*姓名：[患者姓氏]女士*性别：女*年龄：[中年]岁*民族：汉*婚否：已婚*职业：农民*籍贯/现住址：[某县某村]*入院日期：[XXXX年X月X日][XX时XX分]（车祸后[数十]分钟）*记录日期：[XXXX年X月X日][XX时XX分]*病史陈述者：家属（患者本人神志欠清，无法准确陈述）*可靠程度：基本可靠二、主诉车祸致头部、胸部、全身多处疼痛伴意识模糊[数十]分钟。三、现病史患者于入院前[数十]分钟，在乘坐电动自行车时与一小轿车发生碰撞（据家属及目击者叙述），具体受伤机制不详。患者当即倒地，头部着地，意识出现模糊，呼之能应，但回答不切题，伴有恶心，未呕吐。伤后患者诉头部、胸部及全身多处疼痛，感胸闷、气促。无大小便失禁，无抽搐。现场由“120”急救人员初步处理后急送我院。急诊查体见患者神志模糊，GCS评分[X]分（E[X]V[X]M[X]）。头部可见[具体部位]头皮血肿/裂伤，双瞳孔等大等圆，对光反射[灵敏/迟钝]。口唇轻度发绀，呼吸急促。胸廓挤压征阳性，双肺呼吸音粗，可闻及[一侧或双侧]湿性啰音。心率快，律齐。腹部平软，无明显压痛。四肢可见多处皮肤擦伤，活动尚可。急诊行头颅CT示：[颅内具体损伤，如：蛛网膜下腔出血，左侧额颞叶脑挫裂伤，左额部硬膜下血肿，颅骨骨折等]。胸部CT示：[具体损伤，如：双侧多发肋骨骨折（左侧X-X肋，右侧X-X肋），左侧/双侧肺挫伤，左侧少量血胸/气胸]。急诊以“多发伤：1.急性颅脑损伤：脑挫裂伤，硬膜下血肿，蛛网膜下腔出血，颅骨骨折；2.胸部损伤：多发肋骨骨折，肺挫伤，血胸/气胸？3.全身多处软组织损伤”收入院。患者伤后未进食水，未解二便。四、既往史（参照前例，根据家属提供信息填写，如“平素体健，否认高血压、糖尿病等病史”或“家属诉患者有高血压病史[数]年，血压控制不详”等）五、个人史、婚育史、家族史（参照前例，根据家属提供信息简要填写）六、体格检查T：[XX.X]℃P：[XXX]次/分R：[XX]次/分BP：[XXX/XX]mmHgSpO2：[XX]%（未吸氧状态下）或[XX]%（鼻导管吸氧[X]L/min状态下）一般情况：发育正常，营养中等，急性病容，神志模糊，GCS评分[X]分（E[X]，呼唤睁眼；V[X]，言语不连贯；M[X]，刺痛定位）。查体欠合作。皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染，头部[具体部位，如：左额顶部]可见一大小约[X.X]cm×[X.X]cm头皮血肿，局部压痛明显。[具体部位，如：右颞部]可见一长约[X]cm皮肤裂伤，已行简单包扎，渗血不多。全身多处皮肤擦伤，伴皮下淤血。口唇轻度发绀，口腔黏膜无破损，无出血点。巩膜无黄染。浅表淋巴结未触及肿大。头部及其器官：头颅无明显畸形，头皮肿胀、压痛，伤口情况如上述。双侧眼睑无水肿，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，直径约[X.X]mm，对光反射[灵敏/迟钝]。耳鼻咽喉未见异常分泌物，乳突区无压痛，外耳道无流血、流液。颈部：对称，柔软，无抵抗，气管居中（或偏移），颈静脉无怒张（或充盈）。甲状腺未触及肿大。胸部：胸廓无畸形，左侧/右侧/双侧胸壁压痛明显，可触及骨擦感（多发肋骨骨折处）。胸廓挤压征阳性。双肺呼吸动度[对称/不对称]。左肺/右肺/双肺叩诊呈[清音/浊音/鼓音]。听诊左肺/右肺/双肺呼吸音[粗/弱]，可闻及[散在/广泛]湿性啰音。心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内[X.X]cm处，搏动范围正常。心界[不大/向左扩大]。心率[XXX]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：腹平坦，未见胃肠型及蠕动波。腹软，无明显压痛、反跳痛及肌紧张（或因患者不配合，压痛不明确）。肝脾肋下未触及。移动性浊音阴性。肠鸣音[正常/减弱]，[X]次/分。肛门直肠及外生殖器：未查。脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，各椎体无明显压痛、叩痛。四肢无畸形，活动[尚可/受限]。四肢肌力、肌张力因患者不配合，无法准确评估。生理反射存在，病理反射未引出（或根据实际情况填写）。神经系统：神志模糊，GCS评分[X]分。双侧瞳孔等大等圆，对光反射[灵敏/迟钝]。口角无歪斜，伸舌不配合。颈软无抵抗。四肢刺痛可定位（或有逃避动作）。七、辅助检查头颅CT（[日期][时间]，本院急诊）：[详细描述CT所见，如：左侧额颞叶可见斑片状高密度影及混杂密度影，边界不清，周围脑组织水肿，左侧额部颅骨内板下可见新月形高密度影，量约[X]ml。蛛网膜下腔可见高密度影填充。左侧额骨可见骨质连续性中断。脑室系统未见明显受压，中线结构居中/向右侧偏移约[X.X]cm。]胸部CT（[日期][时间]，本院急诊）：[详细描述CT所见，如：左侧第X-X肋骨及右侧第X-X肋骨骨质连续性中断，断端略有移位。双肺可见散在斑片状、云絮状高密度影，边界模糊。左侧胸腔可见新月形液性密度影，最深处约[X.X]cm，内可见气体影（血气胸）。纵隔未见明显肿大淋巴结。心影大小形态尚可。]血常规（[日期][时间]，本院急诊）：白细胞计数[XX.X]x10^9/L，中性粒细胞百分比[XX.X]%，红细胞计数[XX.X]x10^12/L，血红蛋白[XXX]g/L，血小板计数[XXX]x10^9/L。凝血功能、肝肾功能、电解质、淀粉酶等（急诊结果回报后补充）。心电图（[日期][时间]，本院急诊）：窦性心动过速，ST-T段未见明显动态演变。八、初步诊断1.急性颅脑损伤*脑挫裂伤（左侧额颞叶）*硬膜下血肿（左侧额部）*蛛网膜下腔出血*颅骨骨折（左侧额骨）*头皮血肿（左额顶部）*头皮裂伤（右颞部）2.胸部损伤*多发肋骨骨折（左侧X-X肋，右侧X-X肋）*肺挫伤（双肺）*血胸/气胸（左侧，少量/中量）3.全身多处软组织损伤九、诊断依据1.明确的车祸外伤史。2.临床表现：神志模糊，头部外伤体征，胸闷、气促，口唇发绀，胸廓挤压征阳性，肺部啰音，心率快。3.辅助检查：头颅CT示脑挫裂伤、硬膜下血肿、蛛网膜下腔出血、颅骨骨折；胸部CT示多发肋骨骨