护理风险评估量表

护理风险评估量表一、量表适用范围与应用原则（一）适用范围本量表适用于各级各类医疗机构住院患者、门诊留观患者、急诊急救患者、居家护理服务对象的全周期护理风险筛查，覆盖新生儿、儿童、成人、老年全年龄层，包含普通疾病、重症、围手术期、妊娠、精神障碍等全疾病谱人群的风险识别需求，可作为护理风险分级管控、护理措施制定、不良事件预警的核心依据。（二）应用原则1.动态评估原则：患者入院/接受护理服务时2小时内完成首次评估，高危患者每4小时复评，中危患者每日复评，低危患者每3日复评；患者病情变化、手术/侵入性操作后、转科/转院后立即复评，确保风险识别时效性。2.双人核对原则：存在≥2项高危风险、意识障碍/精神异常、高龄（≥80岁）、极低出生体重儿的评估结果，需由责任护士与护理组长双人核对确认，避免评估误差。3.关联干预原则：评估结果直接对应护理干预等级，所有风险项需明确防控责任人，防控措施执行情况纳入护理记录，做到“评估-干预-监控-反馈”闭环管理。4.隐私保护原则：量表涉及的患者个人信息、疾病信息、功能状态信息仅用于护理风险管理，严格按照医疗隐私保护规定存储、使用，不得向无关第三方泄露。二、通用护理风险评估维度及评分标准（一）压力性损伤风险评估（Braden修订版）总分范围6-23分，得分越低风险越高：≤9分为极高危，10-12分为高危，13-14分为中危，15-18分为低危，≥19分为无风险。评估项目1分2分3分4分感知能力对疼痛刺激完全无反应，压迫部位无不适主诉对疼痛刺激仅有痛苦表情/肢体回缩，无法准确表述不适，仅能感知≥50%的身体压迫对疼痛刺激反应正常，可准确表述不适，仅1-2个部位无法感知压迫感知能力完全正常，可准确判断、表述身体压迫不适潮湿度皮肤持续处于汗液、尿液、渗出液浸润状态，每次翻身/更换衣物时皮肤均潮湿皮肤经常潮湿，每日至少需要更换床单/衣物2次皮肤偶尔潮湿，平均每日需要更换床单/衣物1次皮肤通常保持干燥，仅常规护理时接触水分活动能力完全无法自主活动，身体位置不能自行做任何调整偶尔可以轻微调整肢体/躯干位置，无法自主翻身可经常自行小幅调整体位，能独立完成翻身动作可自主下床活动，无活动限制移动能力完全无法自行移动，需外力辅助才能完成体位变换外力辅助下可轻微移动，无法独立支撑体重可独立完成床椅转移、行走，移动时需要少量外力辅助移动能力完全正常，可独立完成所有体位变换、外出活动营养摄入每日摄入食物不足需求的50%，近1个月体重下降≥5kg，血清白蛋白＜30g/L每日摄入食物为需求的50%-75%，近1个月体重下降2-4kg，血清白蛋白30-35g/L饮食基本正常，可摄入需求的75%以上，体重无明显下降，血清白蛋白＞35g/L饮食摄入正常，营养状态良好，体重稳定摩擦力/剪切力体位滑动完全无法控制，翻身时存在拖拽，需要完全依靠外力抬举身体偶尔存在体位滑动，翻身时需要部分外力辅助，偶尔出现皮肤与床面摩擦可自主保持体位稳定，翻身时基本无摩擦，剪切力风险低移动时完全无剪切力、摩擦力影响防控要求：极高危患者每2小时翻身1次，使用减压床垫、局部减压贴，每班评估皮肤状态，记录受压部位情况；高危患者每3小时翻身1次，每周完成1次皮肤营养状态评估；中低危患者常规落实皮肤清洁、体位指导即可。（二）跌倒/坠床风险评估（Morse修订版）总分范围0-125分，得分越低风险越高：≥45分为高危，25-44分为中危，0-24分为低危。评估项目分值判定标准近3个月跌倒史25有=25分，无=0分secondarydiagnosis（次要诊断≥2项）15存在≥2种慢性疾病/合并症=15分，无=0分行走辅助工具使用卧床/完全由他人辅助=0分，拐杖/助行器/轮椅=15分，扶家具行走=30分静脉输液/有创通路20留置针/中心静脉导管/引流管等=20分，无=0分步态正常/卧床=0分，虚弱乏力=10分，失衡/共济失调=20分认知状态定向力正常/可服从行为指令=0分，高估自身能力/记忆力下降/意识模糊=15分防控要求：高危患者床头悬挂“防跌倒”标识，24小时留陪人，床栏全程拉起，地面设置防滑标识，患者下床、如厕需专人陪同；中危患者每日开展跌倒风险宣教，评估步态稳定性；低危患者常规做好环境安全提示。（三）非计划拔管风险评估总分范围0-15分，≥8分为高危，5-7分为中危，0-4分为低危。评估项目1分2分3分意识状态清醒、定向力正常嗜睡、可唤醒、配合度一般烦躁/谵妄/昏迷/认知障碍导管类型吸氧管/胃管/外周静脉留置针尿管/腹腔引流管/胸腔闭式引流管气管插管/中心静脉导管/T管/脑室引流管导管固定情况固定牢固、无松动固定欠牢固、有轻微移位风险固定不牢、局部渗液/胶布松脱疼痛程度NRS评分≤3分NRS评分4-6分NRS评分≥7分配合度完全配合护理操作偶尔不配合，经安抚后可缓解频繁抗拒护理，有拔管倾向防控要求：高危患者必要时采取保护性约束，每2小时评估导管固定情况、约束部位皮肤状态，做好患者及家属宣教；中危患者加强巡视，每班检查导管固定状态；低危患者常规做好导管标识、告知导管注意事项。（四）深静脉血栓（DVT）形成风险评估（Autar修订版）总分范围0-42分，≥15分为高危，11-14分为中危，0-10分为低危。评估维度分值判定标准年龄＜30岁=0分，30-40岁=1分，41-50岁=2分，51-60岁=3分，61-70岁=4分，＞70岁=5分BMI＜24kg/㎡=0分，24-27.9kg/㎡=1分，≥28kg/㎡=2分活动能力自主活动正常=0分，活动量较日常减少=1分，卧床≥3天=2分，瘫痪/下肢制动=3分创伤风险无创伤=0分，浅表创伤/小手术=1分，大手术（时长≥1小时）=3分，骨盆/下肢骨折=4分，严重多发伤=5分高危疾病无基础疾病=0分，高血压/糖尿病=1分，恶性肿瘤/心肌梗死/脑卒中=2分，下肢静脉曲张/血栓病史=3分，DIC/脓毒症=4分特殊用药无相关用药=0分，口服避孕药/激素替代治疗=1分，长期使用糖皮质激素/化疗药=2分防控要求：高危患者若无禁忌立即予梯度压力弹力袜、间歇充气加压装置预防，遵医嘱予抗凝药物，每日测量双下肢周径，观察肿胀、疼痛情况；中危患者指导主动踝泵运动，每日活动量≥1小时；低危患者常规活动指导，避免下肢长期制动。三、特殊人群专项护理风险评估维度及评分标准（一）新生儿护理风险评估总分范围0-20分，≥10分为高危，6-9分为中危，0-5分为低危。评估项目分值判定标准出生体重≥2500g=0分，1500-2499g=2分，1000-1499g=4分，＜1000g=6分胎龄≥37周=0分，34-36+6周=2分，28-33+6周=4分，＜28周=6分Apgar评分（1分钟）8-10分=0分，4-7分=2分，＜4分=4分喂养方式自主进食正常=0分，鼻饲喂养=2分，静脉营养=3分呼吸状态呼吸平稳=0分，呼吸急促/偶尔呼吸暂停=2分，需要有创/无创呼吸机支持=4分感染风险无感染征象=0分，胎膜早破＞12小时/母亲有感染史=2分，确诊感染=3分（二）孕产妇护理风险评估总分范围0-30分，≥15分为高危，8-14分为中危，0-7分为低危。评估项目分值判定标准孕周37-41+6周=0分，＜37周/＞42周=2分，＜34周=4分妊娠合并症无=0分，妊娠期糖尿病/甲状腺疾病=2分，妊娠期高血压/心脏病=4分，子痫/严重心肺功能不全=6分产科风险单胎头位=0分，多胎妊娠/胎位异常=2分，前置胎盘/胎盘早剥=4分，羊水栓塞先兆/产后出血高危=6分分娩状态未临产=0分，潜伏期=1分，活跃期=2分，产后2小时内=3分心理状态情绪稳定=0分，轻度焦虑/抑郁=2分，严重焦虑/有自伤倾向=4分（三）精神障碍患者护理风险评估总分范围0-25分，≥12分为高危，7-11分为中危，0-6分为低危。评估项目分值判定标准伤人风险无冲动行为=0分，偶尔言语冲动=2分，有伤人史/近期频繁威胁他人=4分，已出现伤人行为=6分自伤/自杀风险无相关意念=0分，偶尔存在消极想法=2分，有自伤/自杀史/明确计划=4分，已出现自伤行为=6分外走风险无外走想法=0分，偶尔表述想离开医院=2分，有外走史/积极准备外走=3分，已出现外走行为=5分药物不良反应无明显不良反应=0分，轻度嗜睡/乏力=1分，锥体外系反应/体位性低血压=2分，严重过敏反应/恶性综合征=4分生活自理能力完全自理=0分，部分需要协助=1分，完全无法自理=2分四、评估结果应用与管理要求（一）风险分级响应机制1.极高危/高危风险：评估后1小时内上报护理组长、病区护士长，24小时内上报护理部，由护士长牵头制定个性化防控方案，责任护士每班次核查防控措施落实情况，每日组织风险防控效果评价，调整干预措施。2.中危风险：评估后当班内上报护理组长，由责任护士制定防控措施，护理组长每日核查落实情况，每2日评价防控效果。3.低危风险：评估结果记录于护理单，责任护士常规落实对应防控措施，做好患者及家属宣教即可。（二）评估质量管控1.护理部每月组织1次量表应用培训，考核评估人员的评估准确性，要求评估结果一致性≥95%，不合格者需重新培训合格后方可独立开展评估。2.病区护士长每周抽查不少于5份评估量表，核查评估及时性、结果准确性、措施对应性，发现问题立即督促整改，每月将抽查结果上报护理部。3.发生护理不良事件时，需回溯风险评估记录，若存在评估滞后、结果偏差、措施落实不到位等情况，按照护理质量管理制度追究相关人员责任。（三）评估记录要求所有评估结果需实时录入护理信息系统，纸质版评估单留存于病历中，记录内容需包含评估时间、评估人员、各项评分、风险等级、防控措施、复评时间及结果，所有内容需签署评估人员全名，不得涂改、漏项。五、附加评估触发规则患者存在以下任意情况时，需在通用评估基础上额外增加对应专项评估：1.入院时存在疼痛主诉：加用疼痛数字评分法（NRS）评