2026年病历书写基本规范测试题(题库)附答案

2026年病历书写基本规范测试题(题库)附答案一、单项选择题（每题2分，共30分）1.根据2026年更新的《病历书写基本规范》，门（急）诊病历中患者主诉的记录要求是：A.简明扼要，一般不超过20字B.详细描述症状演变，不超过50字C.用患者原话，可适当归纳，一般不超过30字D.必须包含症状、部位、持续时间，字数不限答案：C2.住院患者首次病程记录的完成时限是：A.入院后6小时内B.入院后8小时内C.入院后12小时内D.入院后24小时内答案：B3.抢救记录需在抢救结束后补记，其最长允许补记的时间是：A.1小时B.2小时C.6小时D.12小时答案：C4.电子病历中，实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过下列哪类人员审阅、修改并签名：A.本医疗机构注册的执业医师B.科主任C.护士长D.上级护士答案：A5.手术记录的书写者应为：A.参与手术的第一助手B.术者或第一助手C.住院医师D.实习医师答案：B6.下列关于病历书写用笔的描述，正确的是：A.电子病历无需用笔，纸质病历需使用蓝黑或碳素墨水B.纸质病历可用蓝色圆珠笔C.抢救记录可用红色墨水修改D.电子病历修改需保留原内容，纸质病历可刮擦修改答案：A7.出院记录应在患者出院后几小时内完成：A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C8.对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，下列哪项不属于需签署知情同意书的范围：A.特殊检查B.特殊治疗C.普通静脉输液D.手术答案：C9.电子病历系统应具备的基本功能不包括：A.身份识别与权限管理B.数据备份与恢复C.完全替代纸质病历D.修改痕迹保留答案：C10.病危患者的病程记录应至少：A.每天1次B.每12小时1次C.每8小时1次D.根据病情变化随时记录答案：D11.门诊病历中“诊断”部分的书写要求是：A.仅记录初步诊断B.需记录最终诊断，无需区分初步与最终C.初步诊断与最终诊断不一致时需注明D.仅记录主要诊断答案：C12.下列哪项不属于病历中“一般情况”的内容：A.姓名、性别B.婚姻状况C.过敏史D.出生地答案：C13.死亡记录应在患者死亡后几小时内完成：A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C14.关于病历复制，下列说法错误的是：A.患者本人可申请复制病历B.复制病历需提供有效身份证明C.复制的病历需加盖医疗机构病历管理专用章D.所有病历内容均可复制答案：D（注：主观病历如病程记录、会诊意见等需按规定范围复制）15.电子病历的存储介质应满足的最低要求是：A.仅需本地存储B.需采用云端存储C.需具备至少两种介质的备份D.无需备份，依赖实时传输答案：C二、多项选择题（每题3分，共30分）1.下列属于病历书写基本要求的有：A.客观、真实、准确B.及时、完整、规范C.使用蓝黑墨水或碳素墨水（纸质病历）D.可随意修改，无需保留痕迹答案：ABC2.首次病程记录的内容应包括：A.病例特点B.拟诊讨论（鉴别诊断）C.诊疗计划D.上级医师查房意见答案：ABC3.手术同意书中需包含的内容有：A.患者姓名、性别、年龄B.手术名称、风险C.替代医疗方案D.术者签名答案：ABCD4.电子病历的修改应遵循：A.仅允许具有相应权限的人员修改B.修改时需注明修改时间、修改人C.保留原内容，不可覆盖D.实习医师可直接修改上级医师记录答案：ABC5.下列属于客观病历资料的有：A.体温单B.医嘱单C.病程记录D.医学影像检查资料答案：ABD6.关于抢救记录，正确的描述是：A.需记录抢救时间、措施、用药B.补记时需注明“补记”及补记时间C.参与抢救的护士无需签名D.抢救过程中执行口头医嘱需在抢救结束后6小时内补记并签名答案：ABD7.病历中“现病史”应包括：A.发病诱因B.主要症状的特点C.诊疗经过D.既往手术史答案：ABC（注：既往手术史属于既往史）8.电子病历系统需满足的安全要求包括：A.用户身份认证B.数据加密存储C.防篡改D.无访问权限控制答案：ABC9.下列关于上级医师查房记录的说法正确的是：A.住院医师书写，上级医师审核B.需记录上级医师对病情的分析、诊断及处理意见C.主治医师首次查房记录应在患者入院48小时内完成D.主任医师查房记录可由实习医师代签答案：BC10.病历中“辅助检查”应包括：A.实验室检查结果B.影像学检查报告C.外院检查结果（需注明机构名称）D.未出结果的检查无需记录答案：ABC三、判断题（每题2分，共20分）1.病历书写中，可用“患者自述”代替客观检查结果。（）答案：×2.电子病历与纸质病历具有同等法律效力。（）答案：√3.实习医师可单独为患者出具诊断证明。（）答案：×4.病危患者的护理记录应每2小时记录1次。（）答案：×（注：根据病情随时记录）5.手术记录中需记录术中出血量、输血量及特殊情况处理。（）答案：√6.病历中药物名称可使用商品名，无需标注通用名。（）答案：×7.患者拒绝签名的知情同意书，需在病历中注明拒绝理由并由医师签名。（）答案：√8.电子病历归档后，任何人不得修改。（）答案：×（注：特殊情况下经审批可修改，需保留痕迹）9.门诊病历可由患者自行保管，医疗机构无需留存。（）答案：×（注：医疗机构需至少留存15年）10.死亡病例讨论记录应在患者死亡后1周内完成。（）答案：√四、简答题（每题6分，共30分）1.简述现病史的书写内容。答案：现病史应包括：①发病情况（时间、地点、诱因）；②主要症状的特点（部位、性质、持续时间、程度、缓解或加重因素）；③病情发展与演变（症状的变化及伴随症状）；④诊疗经过（外院检查、治疗及效果）；⑤一般情况（饮食、睡眠、体重变化等）；⑥与鉴别诊断相关的阴性症状。2.首次病程记录的核心内容有哪些？答案：①病例特点：提炼病史、体征、辅助检查的关键信息；②拟诊讨论（鉴别诊断）：列出初步诊断及依据，分析可能的鉴别诊断并阐述鉴别要点；③诊疗计划：具体的检查、治疗措施及下一步观察重点。3.电子病历的修改应遵循哪些规范？答案：①仅允许具有相应权限的医务人员修改；②修改时需保留原记录内容，注明修改时间、修改人及修改理由；③修改痕迹不可删除，确保可追溯；④归档后的电子病历原则上不得修改，特殊情况需经医疗机构医务部门审批并记录。4.简述手术同意书的必备内容。答案：①患者基本信息（姓名、性别、年龄、住院号）；②手术名称、目的；③手术风险及可能出现的并发症（包括麻醉风险）；④替代医疗方案及其风险；⑤患者或授权委托人的知情意见及签名；⑥医师签名及签署日期。5.简述病历书写中“时间记录”的具体要求。答案：①门（急）诊病历记录应注明就诊时间（精确到分钟）；②入院记录、首次病程记录需在规定时限内完成并记录具体时间；③抢救记录需记录具体抢救时间（精确到分钟），补记时需注明“补记”及补记时间；④医嘱、护理记录等需记录执行时间（精确到分钟）；⑤所有时间记录均采用24小时制。五、案例分析题（共30分）案例1：患者张某，男，65岁，因“突发胸痛2小时”急诊入院。值班医师李某于2026年3月10日21:00接诊，初步诊断为“急性ST段抬高型心肌梗死”，立即启动抢救。21:30患者接受PCI手术，22:15手术结束，生命体征平稳。李某于23:00补写抢救记录，未注明“补记”及补记时间，且未记录术中具体用药及出血量。问题：指出病历书写中的错误，并说明正确做法。答案：错误1：抢救记录补记未注明“补记”及补记时间。正确做法：抢救记录应在抢救结束后6小时内补记，并注明“补记”字样及补记时间（精确到分钟）。错误2：未记录术中具体用药及出血量。正确做法：抢救记录需详细记录抢救过程（包括时间节点、措施、用药名称及剂量、术中出血量、输血量等）。错误3：补记时间超过抢救结束后1小时（22:15结束，23:00补记间隔45分钟，虽未超6小时，但需规范表述）。案例2：实习医师王某在带教医师张某指导下为患者书写入院记录，完成后王某单独签名。次日上级医师查房时发现记录中“既往史”遗漏患者5年前脑梗死病史，要求修改。王某直接删除原内容并补充新内容，未保留修改痕迹。问题：分析病历书写中的违规行为，并说明正确流程。答案：违规1：实习医师单独签名。正确流程：实习医师书写的病历需经带教医师（本机构注册执业医师）审阅、修改并签名，不可单独签名。违规2：直接删除原内容，未保留修改痕迹。正确流程：修改病历时需保留原记录内容，注明修改时间、修改人（带教医师）及修改理由，电子病历需系统自动记录修改痕迹，纸质病历需用双线划去原内容，在旁书写新内容并签名。违规3：遗漏重要病史。正确流程：书写病历时需全面采集病史，上级医师需及时审核并指导修改，确保内容完整。案例3：某医院电子病历系统因故障导致3月15日10:00-12:00期间所有新入院患者的病历无法保存。值班医师采用纸质病历临时记录，系统恢复后未及时将纸质内容录入电子病历，且纸质记录未按规定归档。问题：指出违反《电子病历应用管理规范》的