2025 年美国心脏协会妊娠期心肺复苏指南更新要点解读

2025年美国心脏协会妊娠期心肺复苏指南更新要点解读妊娠期心脏骤停(pregnantcardiacarrest，PCA)是一种罕见但凶险的产科急危重症。院内孕产妇心脏骤停的发生率约为每12000例发生1例，院外心脏骤停发生率约为每10万例发生1.71例［1］。PCA的常见原因包括麻醉并发症、产科及非产科因素导致的严重出血、心血管疾病、肺栓塞、羊水栓塞、脓毒症、药物因素、发热以及创伤等。PCA的复苏原则与成人心肺复苏大体一致，但由于同时涉及母儿双方，救治策略也需作出相应的调整。因此，持续优化孕产妇心脏骤停的临床诊疗策略，以提升患者存活率并改善其远期预后，仍是全球围产医学领域关注的重要议题。2025年美国心脏协会(AmericanHeartAssociation，AHA)在Circulation杂志发布了最新的《2025美国心脏协会心肺复苏与心血管急救指南》(简称2025版指南)［2］，其中第10部分成人与儿童复苏特殊情况为妊娠期孕产妇复苏与高级生命支持提供了更新的指导意见。本文将系统比较2025版指南与既往版本指南［3～5］的关键更新要点，并对要点进行解读与分析。1结构明确的多学科复苏团队指南推荐:建立一支能够处理妊娠期心脏骤停的应急团队(推荐级别:1级;证据等级:C-LD级)。解读:孕产妇心脏骤停的成功救治，依赖于高度专业化、训练有素且能即时启动的多学科团队的有效建立。2015版指南建议制定一个快速启动计划，确保心脏骤停事件发生后，一个由多科室人员(包括成人复苏小组、产科、麻醉及新生儿科团队等)临时组建的团队能迅速集结，并共同制定后续的诊疗计划。该指南侧重于事后快速响应与跨科室协作，而对团队的常态化建设及成员的职责分工介绍有限。2020版指南则在此基础上提出应由产科、新生儿科、急诊科、麻醉科、重症监护及心脏骤停救治团队共同制定针对PCA的应急预案，但对团队成员的构成及能力要求，仍缺乏明确的规定。2025版指南则在既往指南的基础上进一步明确指出，承担孕产妇救治的机构须建立一支常备且专门应对PCA的应急团队。团队成员构成要求:①一名擅长心脏骤停处理并熟知妊娠期特殊复苏要点的团队负责人;②一名熟悉孕产妇气管插管操作并能实施大量输血的麻醉科医生或其他操作者;③一名能执行紧急剖宫产和处理外科出血的产科或外科医生;④一支指定的新生儿复苏团队，确保胎儿娩出后即刻获得专业救治;⑤擅长静脉通路建立、药物选择、药物输注和其他关键复苏任务的护士、药剂师和其他专业人员;⑥在具备静脉-动脉体外膜肺氧合(venoarterialextracorporealmembraneoxygenation，VA-ECMO)条件的机构，还应纳入掌握VA-ECMO血管插管技术的医护人员。2025版指南明确提出了团队核心成员的能力要求，强调应按功能角色而非其所属的临床科室进行人员配置与分工。一项回顾性研究显示:与产房相比，ICU发生的病例死亡风险更高(aOＲ3.32，95%CI2.00～5.52)［6］。尽管该结果可能受到疾病严重程度等混杂因素影响，仍提示不同场景下应急体系建设与急救团队准备度存在差异，从而可能影响患者预后。2妊娠期心脏骤停孕产妇心肺复苏的关键技术要点2.1仰卧位胸外按压联合手法子宫左侧移位指南推荐:对于宫高达到或超过脐平面的心脏骤停孕产妇，应在进行胸外按压的同时，联合实施手法子宫左侧移位技术(推荐级别:1级;证据等级:C-LD级)。解读:妊娠20周后仰卧位子宫压迫主动脉及下腔静脉，减少回心血量、降低前负荷并增加后负荷，影响心搏骤停时胸外按压的灌注效果［7］。因此2025版指南建议在仰卧位持续按压的同时进行子宫侧方移位以解除压迫。研究发现，定量心脏磁共振成像(MＲI)提示妊娠20周和32周时仰卧位的心输出量均低于左侧卧位［8］。模拟交叉试验的荟萃分析显示，仰卧位较左侧倾斜位更有利于保持胸外按压的质量［9］。猪模型研究也表明，仰卧位持续按压并配合左侧手法子宫移位可提高冠状动脉的灌注压［10］。因此，2025版指南仍建议在仰卧位持续胸外按压的同时实施左侧手法子宫侧方移位，以兼顾解除压迫与按压质量。2.2优先进行气道管理指南推荐:在进行妊娠期心脏骤停患者复苏时，应优先进行气道管理(推荐级别:1级;证据等级:C-LD级)。解读:妊娠期的生理变化使孕产妇对缺氧的耐受能力下降，较其他心脏骤停患者更易发生低氧血症、高碳酸血症和酸中毒。充分的氧合与通气不仅有利于母体复苏，也能够改善新生儿预后［3］。同时，孕产妇气道水肿与误吸的风险显著增加，使得快速建立安全有效的气道支持尤为关键。2015版指南强调气道操作的要点，包括由经验丰富的操作者使用较小管径的气管导管(6.0～7.0mm)进行插管，尝试次数不超过2次，并将声门上气道装置作为失败后的首选补救措施，同时系统梳理了从面罩通气到无法插管、无法通气时的处置流程。2020版指南则进一步明确需将气道管理置于孕产妇复苏措施的首位。而2025版指南则再次强调需优先进行气道管理，在延续上述关键技术要点的基础上，进一步提前制定困难气道的管理预案，以确保紧急情况下能够快速、有序地实施气道管理。2.3建立上肢静脉或骨内通路指南推荐:对于心脏骤停的孕产妇，在上肢(而非下肢)建立静脉或骨内通路是合理的(推荐级别:2a级;证据等级:C-EO级)。解读:2015版指南建议静脉通路应尽量建立在膈肌以上，以减少妊娠增大的子宫对静脉回流以及给药的影响。2025版指南则进一步强调优先建立上肢静脉通路，以提高抢救药物尽快进入中心循环的可能性。一项非妊娠犬的放射性核素研究显示，通过上腔静脉给药较下腔静脉给药能够更快到达心脏［11］。但在非妊娠院外心脏骤停的人群中，应用上肢骨内通路并未显示出较下肢骨内通路更好的临床预后［12］。2.4移除胎儿监护设备指南推荐:对于发生心脏骤停的孕产妇，应移除胎儿监护仪，反对进行胎儿监测(推荐级别:3级;证据等级:C-EO级)。解读:胎儿的存活取决于母体的有效循环。若在复苏性分娩(resuscitativedelivery，ＲD)前能够恢复母体的自主循环，则新生儿的存活率相对较高［13］，因此应将复苏母亲置于首位。此时胎儿监护通常不改变抢救决策，反而可能分散团队的注意力，进而延误除颤或ＲD，从而影响患者预后［3］。2025版指南及既往指南均强调，一旦确诊心脏骤停，应立即移除所有的胎儿监护设备，以减少干扰并降低除颤时施救者受伤风险，确保资源与注意力集中于母体生命支持，争取最佳母婴结局。3复苏性分娩3.1从围死亡期剖宫产到ＲD指南推荐:当发生心脏骤停的孕产妇宫底高度达到或超过脐水平且自主循环未恢复时，应进行ＲD(推荐级别:1级;证据等级:B-NＲ级)。解读:2025版指南正式以“复苏性分娩(ＲD)”取代了既往指南中使用的“围死亡期剖宫产(perimortemcesareandelivery，PMCD)”，以反映其在孕产妇复苏中的重要作用。ＲD多采用剖宫产，但若心脏骤停时宫口已开全，条件允许时可行辅助阴道分娩，从而避免不必要的剖宫产［14］。3.2把握时间窗，并以5min内分娩为目标指南推荐:对于发生心脏骤停的孕产妇，应在确诊心脏骤停时立即开始准备ＲD，并以5min内完成分娩为目标(推荐级别:1级;证据等级:B-NＲ级)。解读:2025版指南仍强调在心脏骤停后4min内启动，并力争5min内完成ＲD。4分钟可用于完成两轮心肺复苏，包括给予肾上腺素、对可电击心律除颤及处理可逆性病因。研究显示，心脏骤停至ＲD的时间间隔与母婴存活率呈负相关，存活孕产妇的时间间隔相对更短(3minvs．12min，P=0.001)［15］。系统评价提示，若在心脏骤停后10min内实施ＲD，孕产妇的存活几率可增加5倍。对其中接受ＲD的57例患者进行亚组分析提示，存活新生儿的骤停至分娩时间间隔也更短(14minvs．22min，P=0.02)［13］。3.3立即同步调动人员与设备指南推荐:复苏团队应在确诊孕产妇发生心脏骤停时，立即调动包括具备专业技能的医护人员及必要设备在内的所有资源，以便执行ＲD(推荐级别:1级;证据等级:C-LD级)。解读:尽管指南长期强调如4min未恢复自主循环即启动ＲD，但现实中常难以在建议时间内进行［13］。2015版指南提出应在复苏努力失败后第4分钟开始实施PMCD，以实现5min内娩出胎儿。在一些情况下，救援团队不必等到5min再启动PMCD，而应更早着手准备。例如，若孕妇损伤不可逆、预后极差且复苏成功可能性很低，但胎儿仍可能存活，可立即实施PMCD。又如未被目击的心脏骤停，若推测无脉已持续较长时间，也应优先尽早实施PMCD。2020版指南强调一旦发现妊娠后半期心脏骤停，应立即召集当地资源进行PMCD。2025版指南则进一步强调，复苏团队须在确诊心脏骤停的瞬间，立即同步调动实施ＲD所需的全部资源。2025版指南将资源调备这一耗时环节，从“决策后”前移到“诊断时”，把关键准备时间前移，以提高在4～5min这一黄金时间窗内完成ＲD的可达性，将目标从纸面建议转化为可实现的临床结果。3.4就地实施，不因转运延误救治指南推荐:对于发生院内心脏骤停的孕产妇，应在骤停地点进行ＲD，无需尝试将患者转运至手术室(推荐级别:1级;证据等级:C-LD级)。解读:2025版指南延续既往观点，仍强调ＲD需在母体心脏骤停的地点就地进行，避免因转运从而导致高质量胸外按压的中断。观察性研究提示，转运心脏骤停的孕产妇以实施ＲD与较低的自主循环恢复率相关，但该研究结果可能受院外心脏骤停总体预后较差等混杂因素的影响［16］。一项模拟研究也显示，在心脏骤停地点就地分娩较转运至手术室进行分娩可缩短总时长约3.5min，且胸外心脏按压中断的时间更少［17］。4体外生命支持指南推荐:对于妊娠期或围产期心脏骤停且标准复苏无效的患者，使用体外心肺复苏是合理的(推荐级别2a级;证据等级B-NＲ级)。解读:长期以来，出于对孕产妇高出血风险和高凝状态的担忧，体外生命支持(extracorporeallifesupport，ECLS)在孕产妇中的应用极为谨慎。ECLS是指通过体外循环装置替代或辅助心肺功能，为原发病恢复争取时间。而体外心肺复苏(extracorporealcardiopulmonaryresuscitation，ECPＲ)则是ECLS的一种紧急应用形式———指对常规心肺复苏未能实现持续性自主循环恢复的心脏骤停患者应用ECMO进行救治，以维持循环和氧合，为重新恢复足够的自主循环所必需的干预措施提供了时间。2025版指南将ECLS正式纳入PCA抢救体系，推荐当标准复苏措施无效时，可以对孕产妇使用ECPＲ。一项系统评价显示，358例接受ECLS的孕产妇的30d存活率为75%，其中57例因妊娠期间或产后24h内发生心脏骤停而启动ECLS的患者，其30d存活率更高，可达87%。该研究中仅13%的患者发生了需行剖腹探查或子宫切除的严重出血，静脉血栓栓塞的发生率为3%［18］。另一项基于ECLS注册数据库的研究也报告了因PCA接受ECPＲ的孕产妇存活率为55%，显著优于同期数据库中所有接受ECPＲ患者(包括非妊娠患者)(29%)［19，20］。这一对比数据提示，孕产妇亚组可能是ECPＲ获益更显著的患者群体。体外生命支持指南也同样建议，在标准复苏10～15min后仍未实现自主循环恢复时，应评估是否能进行ECPＲ［11］。此推荐强烈依赖于多学科快速响应团队和预先建立的ECMO快速启动流程。这一更新是孕产妇高级生命支持的重要进步。基于新的生存率数据，ECPＲ已从过去较为审慎的探索性治疗，发展为具备一定证据支持的标准化可选救治延伸策略，从而为更多濒危孕产妇争取循环重建的机会。5羊水栓塞相关心脏骤停的救治要点羊水栓塞(amnioticfluidembolism，AFE)是一种发生于分娩期或产后早期的产科危急重症，以突发低氧血症、呼吸衰竭、血流动力学不稳定或心脏骤停，并常迅速合并凝血功能障碍和严重产后出血为临床特征。2025版指南新增了对AFE相关心脏骤停的救治建议。5.1启动大量输血方案，采用平衡成分输血策略指南推荐:对疑似羊水栓塞危及生命的围产期患者，应采用平衡成分输血策略的大量输血方案(推荐级别:1级;证据等级:C-LD级)。解读:AFE常迅速导致严重的凝血功能障碍及大出血，应尽早启动大量输血方案，同时采用平衡成分输血策略，即按接近全血成分的比例进行输血，同时补充红细胞、新鲜冰冻血浆和血小板，必要时补充纤维蛋白原等凝血因子。临床研究显示，即使当AFE患者红细胞的中位输注量为10U(0～22U)时，仍有近半数病例(16/36)的出血管理未达理想标准［21］。英国产科监测系统对216例AFE病例进行分析，发现在输注红细胞的同时补充纤维蛋白原浓缩物及血小板可降低AFE产妇的死亡风险［22］，支持早期同步补充凝血因子的重要性。5.2早期积极应用氨甲环酸指南推荐:对于疑似羊水栓塞危及生命的患者应给予氨甲环酸(推荐级别:1级;证据等级:C-LD级)。解读:AFE继发的弥散性血管内凝血(DIC)常伴随纤溶亢进的发生，可破坏已形成的血栓。同时，纤维蛋白降解产物也可能进一步损伤微血管。而氨甲环酸能够通过竞争性结合纤溶酶原，抑制纤溶系统活化，从而稳定血栓并减轻微血管损伤的发生。两项纳入2万余例患者的大型随机对照试验显示，氨甲环酸可降低出血患者的死亡风险［23，24］。WHO指南也推荐氨甲环酸应用于产后出血的救治［25］，母胎医学学会也强调了其在疑似AFE救治中的重要临床价值［26］。5.3VA-ECMO支持指南推荐:疑似羊水栓塞危及生命的患者应用VA-ECMO是合理的(推荐级别:2a级;证据等级:C-LD级)。解说:疑似AFE患者若在常规复苏与药物治疗后仍出现难以纠正的循环衰竭或严重的低氧血症，VA-ECMO可作为抢救性的支持治疗手段，提供循环与氧合支持，为进一步纠正病因与凝血障碍争取时间。近年病例资料提示VA-ECMO可改善患者预后，提高患者的生存率［27］。法国两家ECMO中心的回顾性资料显示，10例疑似AFE接受VA-ECMO的患者中，7例发生了心脏骤停(其中有2例是在ECPＲ的条件下启动VA-ECMO的)。最终，10例患者中共有7例成功存活出院［28］。ELSO注册研究亦提示，因AFE接受VA-ECMO治疗的34例患者，其生存率为62%［29］。5.4吸入性肺血管扩张剂指南推荐:对于疑似羊水栓塞且病情危重的患者，使用吸入性肺血管扩张剂是合理的(推荐级别:2a级，证据等级:C-EO级)。解读:吸入性肺血管扩张剂可选择性作用于肺泡气体交换区域的肺血管，主要降低肺血管阻力，对体循环影响较小，因此可用于围分娩期肺动脉高压的管理。病例报告提示，吸入一氧化氮可在AFE中迅速改善血流动力学紊乱［30］。基于目前有限的临床证据，2025版指南认为该疗法在此类危重患者中具有潜在的应用价值。5.5避免无指征使用阿托品指南推荐:对于疑似羊水栓塞且病情危重的患者，若无心动过缓，不推荐使用阿托品(推荐级别:3级，证据等级:C-EO级)。解读:虽有病例报告将阿托品与昂丹司琼和酮咯酸联合用于AFE的治疗，但该例患者同时接受了多种干预措施，难以评估阿托品的独立获益［31］。从机制上看，阿托品可通过扩张肺血管而发挥作用，但其非选择性扩张的特性可能加重患者通气血流比例的失调，心率增快也可能影响心室的充盈。鉴于缺乏明确的获益证据，且已有其它可提供变时和正性肌力支持的血管活性药物，因此2025版指南不建议在无心动过缓时使用阿托品。6硫酸镁中毒相关心脏骤停的救治要点指南推荐:对于在静脉输注硫酸镁期间发生心脏骤停的孕产妇，给予钙剂是合理的(推荐级别:2a级;证据等级:C-EO级)。解读:2025版指南新增了针对硫酸镁相关PCA的处理。硫酸镁是产科用于治疗子痫前期以及预防早产的常用药物。但其治疗窗相对较窄，镁过量可导致致命性的高镁血症，临床表现为呼吸抑制、心律失常乃至心脏骤停。鉴于硫酸镁在产科使用的普遍性及其潜在的严重风险，PCA团队须有能力快速识别并处理这一特定的、可逆的心脏骤停病因。通过外源性补充钙剂，旨在直接拮抗镁的毒性作用，稳定心肌细胞膜电位，支持心脏的电生理活动和收缩功能，为恢复自主循环创造生理条件。7开展妊娠期心脏骤停针对性的专项培训与演练指南推荐:应为可能参与孕产妇心脏骤停救治的医护人员提供专项培训(推荐级别:1级;证据等级:C-LD级)。解读:心肺复苏能否高质量实施，很大程度上取决于团队协作的能力。2015版指南并未对培训作出明确的建议。2020版指南则提出，心脏骤停救治团队及相关人员应参与PCA的预案制定与培训，并指出模拟培训与演练有助于提升医疗机构的救治水平。2025版指南则在此基础上进一步强调，对可能参与PCA救治的医护人员开展岗位化的专项培训，并给出了相应的证据支持。荷兰一项对围产期心脏骤停的研究显示，仅29%(4/14)的孕产妇接受了缓解主动脉及腔静脉压迫的临床操作［32］。英国研究同样提示子宫侧方移位的执行率偏低，为44%(29/66)［15］。而针对PCA的专项培训可能有助于缩小这一差距。荷兰在实施“产科急症与创伤处理”课程后，规范实施ＲD的频率增加(0.36次/年vs．1.6次/年，P=0.01)，但本研究跨度达15年，其因果推断受到一定的限制［33］。此外，基于模拟的研究也显示，相关培训可提升医务人员对围产期心脏骤停的认知与处置能力，提示培训与演练是提升临床应急准备的重要措施［34］。8总结孕产妇心脏骤停救治复杂，需兼顾妊娠期生理变化与胎儿安全。相较于既往指南，2025版指南要求组建功能明确、常备待命的多学科团队;强调通过即时资源调动与专项培训，确保ＲD等关键措施能在4～5min黄金窗口内完成;在技术整合上，不仅强化了胸外按压联合子宫移位等基础技术的循证依据，更将体外高级生命支持正式纳入推荐，并为AFE提供了管理建议。由于伦理考量与该疾病的罕见性，现有研究多以观察性研究、病例系列和专家共识为主，未来需要更多前瞻性研究来验证其有效性并优化方案，改善母婴结局。参考文献［1］SoarJ，BeckerLB，BergKM，etal．Cardiopulmonaryresuscitationinspecialcircumstances［J］．Lancet，2021，398(10307):1257－1268．［2］CaoD，ArensAM，ChowSL，etal．Part10:adultandpediatricspecialcircumstancesofresuscitation:2025Americanheartassociationguidelinesforcardiopulmonaryresuscitationandemergencycardiovascularcare［J］．Circulation，2025，152(2):s578－s672．［3］JeejeebhoyFM，ZelopCM，LipmanS，etal．Cardiacarrestinpregnancy:ascientificstatementfromtheAmericanheartassociation［J］．Circulation，2015，132(18):1747－1773．［4］LavonasEJ，DrennanIＲ，GabrielliA，etal．Part10:specialcircumstancesofresuscitation:2015Americanheartassociationguidelinesupdateforcardiopulmonaryresuscitationandemergencycardiovascularcare［J］．Circulation，2015，132(2):s501－s518．［5］PanchalAＲ，BartosJA，CabañasJG，etal．Part3:adultbasicandadvancedlifesupport:2020Americanheartassociationguidelinesforcardiopulmonaryresuscitationandemergencycardiovascularcare［J］．Circulation，2020，142(2):s366－s468．［6］ZelopCM，ShawＲE，EdelsonDP，etal．Factorsassociatedwithnon-survivalfromin-hospitalmaternalcardiacarrest:ananalysisofGetWithTheGuidelinesⒸ(GWTG)data［J］．Ｒesuscitation，2021，164(1):40－45．［7］王军红，马青变，陈玉娇，妊娠期心肺复苏中国急诊专家共识［J］．中国急救医学，2024，44(6):473－481．［8］ＲossiA，CornetteJ，JohnsonMＲ，etal．Quantitativecardiovascularmagneticresonanceinpregnantwomen:cross-sectionalanalysisofphysiologicalparametersthroughoutpregnancyandtheimpactofthesupineposition［J］．JCardiovascMagnＲeson，2011，13(1):31．［9］EnomotoN，YamashitaT，FurutaM，etal．Effectofmaternalpositioningduringcardiopulmonaryresuscitation:asystematicreviewandMeta-analyses［J］．BMCPregnancyChildbirth，2022，22(1):159．［10］DohiS，IchizukaK，MatsuokaＲ，etal．Coronaryperfusionpressureandcompressionqualityinmaternalcardiopulmonaryresuscitationinsupineandleft-lateraltiltpositions:aprospective，crossoverstudyusingmannequinsandswinemodels［J］．EurJObstetGynecolＲeprodBiol，2017，216:98－103．［11］DalseyWC，BarsanWG，JoyceSM，etal．Comparisonofsuperiorvenacavalandinferiorvenacavalaccessusingaradioisotopetechniqueduringnormalperfusionandcardiopulmonaryresuscitation［J］．AnnEmergMed，1984，13(10):881－884．［12］BrebnerC，Asamoah-BoahengM，ZaidelB，etal．Theassociationoftibialvs．humeralintraosseousvascularaccesswithpatientoutcomesinadultout-of-hospitalcardiacarrests［J］．Ｒesuscitation，2023，193:110031．［13］EinavS，KaufmanN，SelaHY．Maternalcardiacarrestandperimortemcaesareandelivery:evidenceorexpert-based［J］．Ｒesuscitation，2012，83(10):1191－1200．［14］ＲoseCH，FakshA，TraynorKD，etal．Challengingthe4-to5-minuterule:fromperimortemcesareantoresuscitativehysterotomy［J］．AmJObstetGynecol，2015，213(5):653－656．［15］BeckettVA，KnightM，SharpeP．TheCAPSstudy:incidence，managementandoutcomesofcardiacarrestinpregnancyintheUK:aprospective，descriptivestudy［J］．BJOG，2017，124(9):1374－1381．［16］KoboriS，ToshimitsuM，NagaokaS，etal．Utilityandlimitationsofperimortemcesareansection:anationwidesurveyinJapan［J］．JObstetGynaecolＲes，2019，45(2):325－330．［17］LipmanS，DanielsK，CohenSE，etal．Laborroomsettingcomparedwiththeoperatingroomforsimulatedperimortemcesareandelivery:arandomizedcontrolledtrial［J］．ObstetGynecol，2011，118(5):1090－1094．［18］NaoumEE，ChalupkaA，HaftJ，etal．Extracorporeallifesupportinpregnancy:asystematicreview［J］．JAmHeartAssoc，2020，9(13):e016072．［19］ＲamanathanK，TanCS，ＲycusP，etal．Extracorporealmembraneoxygenationinpregnancy:ananalysisoftheextracorporeallifesupportorganizationregistry［J］．CritCareMed，2020，48(5):696－703．［20］ＲichardsonAS，SchmidtM，BaileyM，etal．ECMOCardio-PulmonaryＲesuscitation(ECPＲ)，trendsinsurvivalfromaninternationalmulticentrecohortstudyover12-years［J］．Ｒesuscitation，2017，112(1):34－40．［21］BonnetMP，ZlotnikD，SaucedoM，etal．Maternaldeathduetoamnioticfluidembolism:anationalstudyinFrance［J］．AnesthAnalg，2018，126(1):175－182．［22］FitzpatrickKE，vandenAkkerT，BloemenkampKWM，etal．Ｒiskfactors，management，andoutcomesofamnioticfluidembolism:amulticountry，population-basedcohortandnestedcase-controlstudy［J］．PLoSMed，2019，16(11):e1002962．［23］ShakurH，ＲobertsI，BautistaＲ，etal，Effectsoftranexamicacidondeath，vascularocclusiveevents，andbloodtransfusionintraumapatientswithsignificanthaemorrhage(CＲASH-2):arandomised，placebo-controlledtrial［J］．Lancet，2010，376(9734):23－32．［24］CollaboratorsWT．Effectofearlytranexamicacidadministrationonmortality，hysterectomy，andothermorbiditiesinwomenwithpost-partumhaemorrhage(WOMAN):aninternational，randomised，doubleblind，placebo-controlledtrial［J］．Lancet，2017，389(10084):2105－2116．［25］WorldHealthOrganization．WHOrecommendationsforthepreventionandtreatmentofpostpartumhaemorrhage［Ｒ］．Geneva:WorldHealthOrganization，2012．［26］CombsCA，MontgomeryDM，TonerLE，etal．Societyformaternal-fetalmedicinespecialstatement:checklistforinitialmanagementofamnioticfluidembolism［J］．AmJObstetGynecol，2021，224(4):b29－b32．［27］Be