医院不合理收费行为自查自纠报告-4

医院不合理收费行为自查自纠报告本次不合理收费行为自查自纠工作严格对照《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《医疗机构工作人员廉洁从业九项准则》及省、市医保局、卫健委关于医疗服务价格管理、医保基金监管的系列文件要求，覆盖全院32个临床科室、8个医技科室、5个行政后勤涉收费岗位，排查时段为2023年1月1日至2024年6月30日，综合运用台账全量核查、归档病历回溯、岗位人员访谈、出院患者随访、科室交叉稽核、第三方机构助检六种方式，累计核查出院病历12687份、门诊收费票据372419张、药品耗材出入库与收费匹配记录19.2万条、医保结算及拒付申诉台账12册，访谈医师、护士、收费员、库管员等涉费岗位人员217名，电话及上门随访出院患者1200名，全面梳理不合理收费风险点与具体问题，深挖问题产生的根源，逐项制定可落地、可校验的整改举措，同步构建收费行为监管长效机制，坚决纠治损害群众利益、套取医保基金的违规收费行为，切实维护患者合法权益与医保基金安全。经全量核查，本次排查共发现五类不合理收费问题，所有问题均有具体病例、数据、记录支撑，不存在避重就轻、走过场的情况。第一类为重复收费问题，即在同一服务过程中，对已包含在项目内涵中的服务内容拆分计费，或者对同一时段、同一服务重复叠加计费。按照省医疗服务价格目录规定，静脉输液项目费用已包含一次性输液器、输液贴等耗材成本，不得单独收费，但排查发现7个内科、外科病区存在单独收取一次性输液器费用的问题，累计涉及患者2907名，涉及违规金额8724.3元；手术项目中，阑尾切除术、腹股沟疝修补术等一类手术的项目费用已包含术中常规止血、敷料更换、切口缝合等操作成本，部分手术科室将术中使用的普通止血纱布、缝合线单独拆分计费，涉及24份手术病历，违规金额7680元；等级护理项目费用已包含住院期间的生命体征监测、床单位整理等服务内容，部分病区将住院期间的血压测量、脉搏测量单独拆分为一般诊疗操作计费，涉及19份长期卧床患者病历，违规金额1216元。同一时间段服务叠加重复计费问题也较为突出，按照价格规则，患者转入重症医学科当日，已按小时收取重症监护费用的，不得重复收取原普通病区当日床位费，但排查发现32份跨病区转入ICU的病历存在普通病区多计1天床位费的问题，涉及违规金额1248元；急诊抢救费用按实际抢救时长计费，抢救过程中已收取抢救费的，不得重复收取同期的普通诊查费、氧气吸入费（抢救项目已包含），排查发现14份急诊抢救病历存在抢救时段内叠加收取普通诊查费、氧气费的问题，涉及违规金额2240元。第二类为超标准收费问题，即未严格按照价格目录明确的收费档次、计价单位、价格标准计费，超出政策允许的收费区间收取费用。其中因系统价格参数匹配错误导致的超标准收费涉及金额最大，排查发现2个内科病区因2023年系统调整床位费参数时操作失误，将三人间普通病房床位费28元/天的标准，错按双人间35元/天的标准维护，累计涉及住院患者1247名，多收费用8729元；浅表肿物切除术根据肿物直径划分180元/例（直径＜2cm）、300元/例（直径2-5cm）、450元/例（直径＞5cm）三个收费档次，普外科、皮肤科存在126例实际肿物直径1.2-1.8cm的手术，错按直径＞5cm的最高档收费的问题，涉及多收金额34020元。计价规则执行偏差也导致部分超标准收费问题，按照价格目录规定，普通门诊诊查费10元/次、副主任医师专家门诊诊查费20元/次、主任医师专家门诊诊查费25元/次，出诊医生职称与门诊排班类型不一致时，按实际排班类型对应的标准收费，排查发现6名主任医师在出普通门诊、便民门诊时段，按专家门诊标准收取诊查费，涉及患者127名，多收金额1905元；新生儿未占用独立床位、随母亲同床护理的，不得收取新生儿床位费，产科存在27份母婴同室病历，在新生儿未使用单独婴儿床的情况下收取20元/天的新生儿床位费，涉及多收金额2160元；药品严格执行零差率销售政策，即药品零售价等于采购进价，不得加价销售，排查发现西药房有9个常用抗生素、慢性病治疗药品，因采购价调整后未同步更新系统零售价，存在每盒0.3-1.2元不等的加价，累计涉及药品销售324盒，多收金额388.8元。第三类为串换项目收费问题，即将医保不予支付的项目、低标准收费项目串换为医保可支付项目、高标准收费项目套取医保基金。部分科室将不属于医保支付范围的特殊医学用途营养制剂、保健类推拿项目，串换为医保目录内的维生素类药品、腰椎间盘突出推拿治疗项目计费，其中营养制剂串换涉及患者72名，违规金额21476.8元，保健推拿串换涉及康复科住院患者47名，违规金额6298元。骨科、心血管内科使用的高值耗材中，同类型国产耗材与进口耗材存在明显价格差，排查发现3例骨科内固定手术，将实际使用的国产锁定螺钉（260元/颗）按进口锁定螺钉（1810元/颗）的标准收费，涉及多收金额12400元。第四类为无依据收费问题，即未实际提供服务、未实际使用耗材却向患者收取相关费用，或者收取国家明确要求取消的项目费用。部分病区为简化操作，对长期卧床患者无论实际是否开展气压治疗，均常规在长期医嘱中开立气压治疗项目并按日计费，排查发现89份病历无气压治疗记录单、无治疗签字，却累计收取气压治疗费用14240元；门诊输液室存在对未使用一次性避光输液器的患者，按避光输液器标准收费的问题，涉及患者41名，多收金额328元。排查还发现医院自2023年开始自行设立“病历打印工本费”“就诊卡补办服务费”项目，分别按每份病历5元、每张就诊卡2元的标准收费，累计收取费用17245元，该类项目未纳入省医疗服务价格目录，也未获得价格主管部门的收费批复，属于无依据自立项目收费。第五类为收费透明度不足问题，即未按要求公开收费标准、推送费用明细，导致患者知情权无法保障。门诊自助缴费机、微信公众号缴费端口仅显示缴费总金额，未同步展示对应项目的内涵、计价单位、收费依据，患者缴费时无法知晓具体收费明细；病区费用查询终端长期未更新，系统卡顿、数据滞后，患者无法自主查询费用。住院一日清单制度落实不到位，部分病区未做到每日向患者推送或送达费用清单，37名随访患者反映住院期间无法及时了解费用明细，需要在出院结算时才能看到总账单，对有疑问的费用无法在住院期间及时核对纠正。针对排查发现的问题，医院逐项追溯问题产生的根源，避免整改浮于表面。此前医院未设立独立的医疗服务价格管理部门，仅在财务科设置1名兼职价格管理员，既要负责日常账务处理，又要兼顾价格管理，精力严重不足；各临床科室的价格管理员均由护士长兼职，未经过系统的价格政策培训，87%的科室价格管理员无法准确表述本科室常用10项以上医疗服务项目的内涵、收费标准、除外内容，对价格政策的理解存在明显偏差；涉费岗位责任未明确，医生开立医嘱、护士录入费用、收费处结算各环节均未设置明确的收费审核责任，导致错收、漏收、多收问题无法在前端被及时发现，是问题产生的核心组织诱因。与此同时，HIS系统未建立收费规则的逻辑校验机制，未设置项目互斥、参数匹配、异常拦截等管控功能，比如静脉输液与单独收取输液器、ICU床位费与普通床位费等明显互斥的项目，系统可同时保存计费，无任何弹窗提示；收费项目与医嘱、护理记录、耗材领用记录未实现数据打通，护士可脱离实际服务记录、耗材领用记录手动录入费用，无任何校验环节，导致无服务也能计费、实际使用国产耗材却能按进口耗材计费的问题频发；系统权限管理松散，所有临床医师、护士均有费用录入与调整权限，无分级审核流程，低年资护士错录费用、调整费用标准时无需上级人员审核，错误数据可直接进入患者账单，技术管控漏洞为不合理收费开了方便之门。从监督机制层面看，此前医院收费稽核频次低、覆盖范围窄，每季度仅抽查不到10%的出院病历，且核查仅停留在总费用是否超均次费用控制线层面，未逐笔核对收费条目与实际服务、耗材使用的一致性，对重复收费、超标准收费等细节问题未纳入核查范围；未建立患者收费投诉的快速响应机制，患者反映的收费问题统一由门诊收费处接待处理，无专门部门跟进核查、反馈结果，多数投诉仅以“系统错误”为由简单答复，未深挖背后的共性问题；收费合规性未纳入科室绩效考核与人员廉洁从业考核，违规成本极低，导致部分科室和人员对收费合规性不重视，甚至存在“收费多少看绩效、错一点没关系”的错误认知。思想层面的偏差是问题产生的根本原因，少数科室负责人将科室经济收入放在第一位，为了完成绩效考核收入指标，默许甚至授意科室人员通过串换项目、分解收费、无依据计费等方式增加科室收入，比如康复科某治疗组明确要求管床医生给所有住院患者常规开立气压治疗、中频脉冲电治疗项目，无论患者是否有适应症，其核心动因就是增加科室绩效提成；部分一线工作人员责任心不足，录入费用时不仔细核对项目、标准，选错收费档次、输错计费数量的问题频发，且出现错误后未及时纠正，抱着“患者不会仔细看、发现了再退”的侥幸心理；廉洁从业教育覆盖不到位，未将不合理收费、套取医保基金作为廉洁风险防控的重点内容，部分人员对乱收费的违规性质、法律后果认识不足，认为只是“工作小失误”，未意识到不合理收费本质上是损害群众利益、侵占医保基金的违规甚至违法行为。针对排查发现的所有问题，医院坚持边查边改、立行立改，第一时间推动问题清仓见底，绝不拖延敷衍。医院建立不合理收费问题台账，对所有排查发现的违规收费条目逐一梳理，明确涉及患者的姓名、就诊ID、联系方式、多收金额、涉及项目，安排3名专职人员通过电话告知、短信提醒、上门走访等方式逐一联系患者，全额退还多收费用，截至目前累计完成清退违规费用118396.1元，对12名因联系方式变更、异地居住暂时无法联系的患者，将涉及的1247.2元多收费用存入专门的待清退账户，同步通过属地医保经办机构、社区居委会协助联系患者，确保应退尽退、不漏一人；按照医院绩效考核与人员管理相关规定，对涉及故意串换项目收费、无依据收费的3名临床科室主任进行诫勉谈话，扣发当月50%绩效，对系统参数维护失误导致大面积超标准收费的信息科、财务科相关责任人进行全院通报批评，对工作粗心导致错录费用的17名一线护士进行收费政策专项培训与闭卷考试，考试合格后方可重返涉费岗位。医院同步组织财务科、医保科、信息科、临床科室业务骨干共12人组成价格校准专班，对照最新版省医疗服务价格目录，对HIS系统中12749项收费项目逐一核对，累计调整错误价格参数72项，删除自立项目、无依据收费条目19项，取消自行设立的病历打印工本费、就诊卡补办服务费项目，对所有药品价格实行进价与零售价联动机制，严格执行零差率销售要求；在系统中嵌入47条收费逻辑校验规则，对存在互斥关系的收费项目实现自动拦截，比如收取ICU监护费当日自动锁死普通床位费计费端口，收取静脉输液费时自动拦截单独计费的一次性输液器、输液贴条目，急诊抢救费自动匹配抢救医嘱的开始、结束时间，按实际时长核算费用，杜绝人工计时的误差；对浅表肿物切除术等按参数分档收费的项目，设置必填参数提示，医生开立医嘱时必须准确填写肿物直径、手术部位等核心信息，系统自动匹配对应收费标准，参数不符合逻辑的无法保存提交；建立高值耗材“一物一码”计费规则，所有单价1000元以上的高值耗材，从入库、领用、使用到计费全流程扫码关联，未扫描耗材使用条码、实际使用耗材信息与收费信息不匹配的，系统自动禁止生成收费条目，从技术层面杜绝串换耗材档次、虚记耗材费用的问题；优化排班与诊查费关联机制，根据医生实际排班类型自动匹配诊查费标准，专家出普通门诊、便民门诊时，系统自动锁定专家诊查费计费端口，只能按对应排班的低标准收费。在提升收费透明度方面，医院在门诊大厅、各楼层候诊区、住院部各病区的公示栏，全面公示所有常用医疗服务项目、药品、耗材的收费标准与价格依据，在门诊自助机、医院微信公众号缴费端口，每一项缴费条目旁同步设置“项目说明”按钮，点击即可查看项目内涵、除外内容、计价单位、收费依据，患者缴费前可逐项核对；在每个病区护士站设置专门的费用查询终端，安排导诊人员协助老年患者、不会操作智能设备的患者查询费用明细；严格落实住院一日清单制度，安排专人每日上午10点前将前一日的所有费用明细推送到患者绑定的微信账号，同时打印纸质清单送到病房，由患者或家属签字确认，对患者提出的费用疑问，要求责任护士必须在1小时内给出准确答复，责任护士答复不清的，由科室价格管理员在2小时内核实反馈，确保患者对每一笔费用明明白白。为夯实组织基础，医院正式设立独立的医疗服务价格管理科，核定编制3人，其中配备1名具有5年以上临床工作经验的执业医师、1名具有医保价格管理经验的工作人员、1名具有财务核算经验的工作人员，全面负责全院的价格政策落实、收费系统维护、日常稽核、投诉处理等工作；每个临床、医技科室选拔1名责任心强、熟悉科室业务的人员作为专职价格管理员，经过市级医保部门组织的价格管理专项培训并考试合格后上岗，负责本科室日常收费核对、政策传达、疑问解答工作，构建“价格管理科专职人员-科室价格管理员-病区责任护士”三级价格管理责任体系，每一层级明确收费审核责任，确保每一笔费用有人核、每一个问题有人担。为从根源上杜绝不合理收费问题反弹，医院着力构建收费行为监管长效机制，实现收费管理的规范化、常态化、长效化。医院将医疗服务价格政策、医保基金监管要求纳入全院工作人员年度培训计划，每季度组织一次涉费岗位全员培训，邀请省、市医保局、卫健委的价格管理专家、医保基金监管专家授课，重点讲解常用项目的收费内涵、计价规则、违规情形，每次培训后组织闭卷考试，考试80分以下的暂停收费权限，经补考合格后方可重新上岗；在新的价格政策出台、收费项目调整前3天，完成所有相关科室的专项培训，逐人考核掌握情况，同时由价格管理科联合信息科完成系统参数调整与测试，确保政策执行不走样、不偏差；将不合理收费警示教育作为新职工入职培训的必备内容，结合全国查处的医疗机构乱收费、套取医保基金的典型案例开展警示教育，让所有工作人员明确违规收费的纪律后果、法律责任，从思想上筑牢合规收费的防线。医院将此前的季度抽查调整为“日核对、周抽查、月普查”的常态化稽核模式，每日由科室价格管理员核对前一日本科室所有在院患者的收费明细，对照医嘱单、护理记录单、治疗签字单、耗材领用单逐笔核对，发现错收、多收的问题当日纠正，核对记录签字后提交价格管理科备案；每周由价格管理科随机抽查20%的在院患者费用，重点核查手术科室、康复科、重症医学科、骨科等收费体量大、高值耗材使用多的科室，重点关注高值耗材收费、康复项目收费、抢救类项目收费的合规性，发现问题立即反馈科室整改；每月由价格管理科联合医保科、纪检监察室对当月所有出院患者的费用进行全量核查，逐笔比对收费条目与病历记录、耗材使用记录的一致性，核查发现的问题建立整改台账，明确整改责任人、整改时限，每月在全院中层干部会议上通报稽核结果，将收费合规性与科室绩效考核、科主任年度考核直接挂钩，科室当月违规收费金额占科室总收入比例超过0.1%的，扣除科室当月绩效的5%，连续两个月超标的，对科主任进行约谈。医院不断完善多主体参与的收费监督机制，在每个病区设置收费监督公示牌，公布价格管理科