移植患儿的血液净化管理总结2026

移植患儿的血液净化管理总结2026儿童移植包括实体器官移植、组织移植、细胞移植和复合组织移植等。鉴于血液净化的主要应用场景，本文主要聚焦于实体器官移植和造血干细胞移植（hematopoieticstemcelltransplantation，HSCT）。随着移植技术和围移植期管理的持续进步，儿童移植预后已明显改善，但围移植期病理生理改变复杂，部分患儿仍可因缺血再灌注损伤、血流动力学波动、急性肾损伤（acutekidneyinjury，AKI）、液体超负荷、代谢紊乱、免疫炎症失衡及严重感染等导致危重症

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1]。血液净化可通过维持内环境稳态、液体管理、器官支持、清除炎症介质及辅助免疫调节等发挥重要作用。本文旨在系统梳理不同移植类型血液净化的适应证、技术模式及管理要点。围移植期常用的血液净化技术包括连续性肾脏替代治疗（continuousrenalreplacementtherapy，CRRT）、血浆置换（therapeuticplasmaexchange，TPE）、双重滤过血浆置换（doublefiltrationplasmapheresis，DFPP）、血液灌流、免疫吸附及体外光分离置换疗法（extracorporealphotopheresis，ECP）等。根据作用机制与应用场景，本文将移植常用血液净化技术分为4类（

表1

），临床上常需根据移植类型及病理生理变化个体化选择单独、序贯或联合应用。1不同类型移植的血液净化适应证与技术选择心脏移植与肺移植心脏移植与肺移植的围移植期常需体外循环或体外膜肺氧合支持，缺血再灌注损伤叠加体外循环相关炎症反应，可导致毛细血管渗漏、低心排综合征、AKI及明显液体超负荷

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2-3]。肺移植患儿还面临较高的排斥反应及慢性肺移植物功能障碍风险

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4]。因此，血液净化的主要适应证包括术后AKI、液体超负荷、电解质及酸碱失衡、体外循环相关高炎症状态及抗体介导排斥反应（antibody-mediatedrejection，AMR）等。研究显示，心脏移植后严重肾功能不全（血清肌酐>2.5mg/dL或需透析）发生率为3%～10%

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5]。CRRT是应用最广的模式，对于肺动脉高压相关肺移植患儿或术后回心血量迅速增加者，早期行CRRT有助于改善液体平衡并减轻心肺负荷

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6]。对于体外循环相关的高炎症状态，CytoSorb、HA系列等吸附装置在部分高危移植患儿中已有探索性应用，但儿童数据仍有限，适应证、启动时机和获益人群尚未明确

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2,7]。针对AMR，TPE可快速清除供者特异性抗体，通常与静脉注射用免疫球蛋白、糖皮质激素或利妥昔单抗等联合应用

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8]。ECP可用于心、肺移植后急性排斥反应及慢性肺移植物功能障碍的辅助治疗，但目前儿童数据有限

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9]。肝移植儿童肝移植中血液净化可用于移植前桥接、术中支持及术后并发症处理。主要应用场景包括高氨血症、胆红素蓄积、肝性脑病、凝血障碍、炎症反应以及ABO血型不合移植或供者特异性抗体相关体液免疫损伤

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10-12]。TPE是肝移植中广泛应用的模式，可同时清除胆红素、炎症介质和循环抗体，并补充凝血因子和白蛋白，因而常用于急性肝衰竭桥接、围术期免疫干预及术后部分免疫并发症处理

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13]。DFPP则更适用于以去除大分子抗体为主要目标的脱敏治疗，在减少血浆消耗方面具有一定优势

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12]。低龄患儿天然抗ABO抗体滴度通常较低，是否积极脱敏需结合年龄及抗体滴度个体化判断。双重血浆分子吸附系统（DPMAS）等吸附技术对胆红素等白蛋白结合毒素清除具有潜在价值，常作为过渡性支持手段；但其对氨等小分子毒素清除有限，临床上常需联合CRRT以加强小分子清除和液体管理

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14]。对于术前已存在AKI、酸碱及电解质紊乱，或需在无肝期和再灌注期维持内环境稳定的患儿，术中预防性或早期应用CRRT可降低代谢失衡风险

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15]。总之，肝移植相关血液净化需根据不同阶段和不同病理生理改变选择合适模式，部分技术需消耗大量血浆或增加出血、低血压等风险，因此，应在严密监测凝血状态、血流动力学状态下实施。肾移植肾移植中血液净化既用于围术期肾脏替代，也用于免疫相关并发症干预。主要应用场景包括移植物功能延迟恢复、ABO血型不合或高致敏受者脱敏、术后AMR、原发病复发以及部分移植后血栓性微血管病（thromboticmicroangiopathy，TMA）。在移植物功能延迟恢复阶段，间歇性透析和CRRT均可用于肾脏替代；其中CRRT更适用于血流动力学不稳定或容量管理要求精细的患儿

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16]。在免疫干预方面，TPE仍是脱敏和AMR治疗的核心技术之一，DFPP和免疫吸附可作为选择性补充方案

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16-17]。对于移植后原发病复发，TPE仍是一线治疗手段，已有儿童研究提示其缓解率可达70%～85%

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18]。对于移植后TMA，随着对补体介导机制认识的加深，TPE已不再适用于所有病例的一线治疗，而更多作为AMR相关TMA的辅助措施

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19]。目前，肾移植领域血液净化的证据基础相对其他移植类型更成熟，但儿童资料仍明显少于成人。HSCTHSCT围移植期的病理生理改变可概括为“二次打击”过程：预处理阶段的大剂量放化疗首先造成内皮激活和屏障功能受损；移植后感染、移植物抗宿主病等再次加重内皮损伤，进而导致补体异常激活、毛细血管渗漏及微血栓形成

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20]。因此，HSCT患儿血液净化的目标包括肾脏支持、容量管理、代谢紊乱纠正和部分免疫并发症辅助治疗

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21]。CRRT是最常用的技术，适用于肿瘤溶解综合征、电解质紊乱、AKI及肝窦阻塞综合征等疾病引起的严重液体超负荷。移植相关TMA是HSCT后最凶险的并发症之一，在依库珠单抗逐渐成为一线治疗后，TPE已转为过渡性或辅助性治疗，主要适用于病情极危重、暂时无法获得靶向补体抑制剂或存在特定抗体的患儿

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20]。对于类固醇耐药的急性或慢性移植物抗宿主病，ECP已被国际指南推荐为重要的二线治疗选择

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22]。此外，移植前合并高白细胞血症并伴白细胞淤滞风险者，可行白细胞单采以降低循环细胞负荷。2围移植期血液净化的管理2.1血管通路与体外循环管路管理血管通路应综合考虑流量需求、并发症风险及远期血管保护，通常优先选择右颈内静脉，必要时选用股静脉。肾移植患儿应避免锁骨下静脉置管，以保护上肢血管，为远期可能建立动静脉内瘘预留条件

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23]。移植患儿常伴凝血功能异常或血小板减少，股静脉便于压迫止血，颈内静脉感染风险较低，应综合权衡选择。HSCT患儿用于化疗或干细胞回输的中心静脉装置不建议与血液净化共用，以降低感染和功能受损风险。低体重患儿尚需重点评估体外循环容量占自身血容量的比例，>10%时可采用血制品或白蛋白溶液预充

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24]。移植患儿凝血状态复杂，需严密动态评估滤器寿命。合并高炎症状态时，oXiris滤器跨膜压可能加速升高，需适当缩短更换周期

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25]。2.2抗凝管理移植患儿常同时存在出血倾向和血栓风险：肝移植早期可并存凝血因子不足、血小板减少和纤溶异常；HSCT患儿常伴血小板减少、内皮损伤及移植相关TMA所致微血栓形成。对于CRRT，在无禁忌时局部枸橼酸抗凝是目前首选抗凝方式，可延长管路寿命且不增加出血风险，尤其适用于出血风险较高的围移植期患儿

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26-27]。但在严重肝功能不全或组织低灌注时应警惕枸橼酸蓄积，需动态监测血气、电解质、游离钙及总钙/游离钙比值。普通肝素及低分子肝素仍是传统抗凝方式，但出血风险更高，应用时需严密监测活化部分凝血活酶时间或抗Ⅹa活性。萘莫司他因半衰期极短、全身出血风险低，亦是部分医疗中心选择的替代方案

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28]。阿加曲班可用于肝素诱导的血小板减少症的替代抗凝，但因其主要经肝脏代谢，肝功能不全患儿需慎用

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29]。对于出血风险极高的患儿，也可采用无抗凝策略，但滤器寿命可能明显缩短

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30]。2.3液体管理液体管理是围移植期血液净化管理的重要目标之一。心、肺移植患儿液体超负荷可加重右心负荷和肺水肿，甚至诱发移植物功能障碍；肝移植术后液体超负荷可加重组织水肿及腹腔高压，影响移植肝灌注；危重HSCT患儿液体超负荷与不良预后密切相关

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6,26]。因此，临床上应结合累计液体平衡、尿量变化、血流动力学参数及床旁超声动态评估容量状态。既往儿科研究及专家共识提示，可将液体超负荷>10%作为评估CRRT启动的重要参考阈值，但仍需结合移植类型、毛细血管渗漏及血流动力学耐受性综合判断

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21,24]。2.4常用药物管理围移植期血液净化可显著改变药物暴露，直接影响免疫抑制强度及抗感染疗效，故药物管理应纳入血液净化整体处方。药物清除受血液净化因素、药物理化特性及患儿个体因素共同影响

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31]。钙调神经磷酸酶抑制剂（如他克莫司和环孢素）蛋白结合率高、分布容积较大，通常不易被CRRT直接大量清除

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26]。但重症移植患儿常伴低白蛋白血症、低血细胞比容及体液重新分布，全血浓度难以准确反映实际活性暴露，单纯依据谷浓度调整剂量可能导致实际暴露过度并增加毒性风险，需结合临床状态和药物基因组学特征等因素综合评估

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32]。吗替麦考酚酯的活性代谢产物蛋白结合率较高，不易被透析直接清除，但其总体暴露受肾功能、肠肝循环及合并用药影响明显

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33]。此外，吸附治疗可对吗替麦考酚酯代谢产物和环孢素产生额外清除，临床应用时需加强浓度监测

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34]。围移植期常用抗感染药物β-内酰胺类和万古霉素等多为亲水性药物，CRRT清除明显，危重患儿还常伴分布容积扩大，易出现暴露不足。β-内酰胺类药物建议延长或持续输注以提高达标率，万古霉素需警惕吸附装置带来的额外非肾性清除，推荐常规开展治疗药物监测并结合残余肾功能调整方案

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35-36]。2.5重症感染的血液净化管理围移植期重症感染受免疫抑制治疗、手术创伤及器官功能脆弱等多重因素影响，易进展为脓毒症和多器官功能障碍，是血液净化应用的重要场景。CRRT可用于液体管理、AKI支持及酸碱电解质纠正，在此基础上联合吸附治疗可作为高炎症负荷或脓毒性休克患儿的辅助措施。但目前并无充分证据支持高容量血液滤过可改善预后，且可能增加药物非特异性清除，因此不推荐常规应用

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37]。不同吸附装置的作用谱存在差异：oXiris兼具内毒素吸附和细胞因子清除能力，CytoSorb主要用于中分子炎症介质吸附，HA系列灌流器则具有较广谱的炎症介质吸附作用。现有证据多来自个案或小样本研究，提示其可能改善部分患儿的血流动力学和炎症指标，但对生存结局和最佳启动时机仍缺乏一致结论

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25]。针对移植相关特殊感染并发症（如常规治疗反应欠佳的BK病毒性肾病），新型病原体吸附装置Seraph®100及ECP已有探索性应用的个案报道，Seraph

®

100表面修饰的肝素分子可特异性吸附血液中病原体；而ECP的优势在于发挥免疫调节作用的同时不显著增加全身免疫抑制和感染风险

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38-39]。3结语围移植期儿童血液净化已从