心血管病高危人群早期筛查与综合干预项目长期随访调查表

心血管病高危人群早期筛查与综合干预项目长期随访调查表项目说明：本调查表用于心血管病高危人群短期随访结束后年度长期随访（每年1次），旨在动态监测高危人群病情变化、危险因素控制、干预措施落实及预后情况，所有信息仅用于项目科研与公共卫生健康管理，严格保密个人隐私。知情同意：本人已充分知晓本项目随访目的、内容及意义，自愿参与长期随访调查，承诺如实填报个人健康及生活相关信息，同意项目组对相关数据进行规范统计分析。受访者签名：__________调查日期：______年____月____日调查员签名：__________一、基础随访信息1.个人筛查编号：____________________2.姓名：__________性别：□男□女出生日期：______年____月____日年龄：______岁3.户籍/居住地址：________________________联系电话：____________________4.本次随访时间点：□第1年随访□第2年随访□第3年及以上随访5.随访方式：□门诊随访□入户家访□电话随访□网络视频随访□其他__________6.随访状态：□正常随访□失联失访□拒绝随访□已死亡（跳转第九部分）□迁出本地7.文化程度：□文盲□小学□初中□高中/中专□大专及以上8.职业状态：□在职□退休□无业□务农□其他__________二、生存与住院就诊情况1.随访周期内生存状态：□存活□死亡（死亡日期：______年____月____日，死亡原因：__________）2.近12个月是否因心血管相关疾病住院：□否□是若选是：住院次数______次，首次住院日期______年____月____日，出院诊断：________________________3.近12个月是否发生心脑血管急性事件：□无□急性心肌梗死□脑出血□脑梗死□短暂性脑缺血发作（TIA）□心力衰竭加重□严重心律失常□其他__________4.近12个月门诊就诊心血管疾病次数：□0次□1-2次□3-5次□6次及以上三、基础慢病患病与病情控制情况（对比初次筛查及上一年随访结果，更新当前患病状态）1.高血压：□无□新发确诊□既往确诊血压控制情况：□持续正常□偶尔偏高□频繁偏高近期平均血压：______/______mmHg2.2型糖尿病：□无□新发确诊□既往确诊血糖控制情况：□控制良好□一般□控制不佳近期空腹血糖：______mmol/L3.血脂异常：□无□新发确诊□既往确诊近期血脂指标：总胆固醇______mmol/L、甘油三酯______mmol/L、低密度脂蛋白______mmol/L4.冠心病：□无□新发确诊□既往确诊（是否支架/搭桥：□否□是）5.脑卒中：□无□新发确诊□既往确诊6.其他心血管相关疾病：□无□房颤□心肌病□外周血管病□其他__________7.合并其他慢病：□无□慢阻肺□肾病□肝病□肿瘤□其他__________四、药物治疗与干预依从性1.是否接受项目综合干预管理：□持续参与□中途退出□从未参与2.降压药物服用：□无需服药□规律服药（每日坚持）□间断服药□已停药常用药物名称：________________________3.降糖药物/胰岛素使用：□无需使用□规律使用□间断使用□已停药4.调脂抗栓药物（他汀、阿司匹林等）：□无需使用□规律使用□间断使用□已停药5.服药不依从主要原因：□无不适自行停药□忘记服药□药物副作用□经济原因□购药不便□其他__________6.近12个月是否遵医嘱复查：□每3个月及以上□每6个月□每年1次□从未复查五、生活方式危险因素随访（一）吸烟情况1.当前吸烟状态：□从不吸烟□已戒烟（戒烟时长______月）□持续吸烟2.吸烟者日均吸烟量：□1-5支□6-10支□11-20支□20支以上3.被动吸烟暴露：□无□每日暴露□偶尔暴露（二）饮酒情况1.当前饮酒状态：□从不饮酒□已戒酒□偶尔少量饮酒□长期过量饮酒2.饮酒频率：□每周1次以内□每周2-4次□每日饮酒（三）饮食与作息1.高盐饮食：□基本清淡□偶尔高盐□长期高盐2.高脂高糖饮食：□极少□偶尔□经常3.蔬菜水果摄入：□每日足量□偶尔摄入□极少摄入4.睡眠情况：□睡眠充足（7-8小时）□睡眠不足（＜6小时）□失眠多梦□熬夜频繁（四）运动与体重管理1.体育锻炼：□规律运动（每周≥3次，每次30分钟以上）□偶尔运动□基本不运动2.当前身高体重：身高______cm体重______kgBMI：______kg/m²3.体重变化：□无明显变化□减重≥5kg□增重≥5kg4.腹型肥胖：□否□是（男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm）腰围：______cm六、身体测量与辅助检查指标1.心率：______次/分脉搏：______次/分2.血压：收缩压______mmHg舒张压______mmHg3.空腹血糖：______mmol/L糖化血红蛋白：______%4.血脂四项：总胆固醇______mmol/L、甘油三酯______mmol/L、高密度脂蛋白______mmol/L、低密度脂蛋白______mmol/L5.肾功能：肌酐______μmol/L尿酸______μmol/L6.心电图检查：□正常□异常（异常结果：__________）7.心脏彩超/颈动脉超声：□未检查□正常□异常（异常结果：__________）七、健康认知与干预满意度1.是否了解心血管病高危危险因素：□完全了解□部分了解□完全不了解2.是否接收项目健康宣教（讲座、手册、线上科普等）：□是□否3.自身健康管理意愿：□积极主动□一般□消极不在意4.对项目随访干预服务满意度：□非常满意□满意□一般□不满意八、生活质量与身心状态评估1.日常活动能力：□完全正常□轻微受限□明显受限□无法自理2.近期情绪状态：□心态平稳□偶尔焦虑/压抑□长期焦虑抑郁3.整体健康自评：□良好□一般□较差□很差九、死亡病例专项调查（仅死亡病例填写）1.死亡时间：______年____月____日死亡地点：□医院□家中□其他2.根本死亡原因：________________________3.直接死亡原因（心脑血管相关）：□心肌梗死□脑出血□脑梗死□心力衰竭□其他__________4.死亡前1年慢病控制情况：□控制良好□控制不佳□未规范管理十、随访总结与干预建议1.本次随访风险等级评估：□低危□中危□高危□极高危2.主要现存危险因素：________________________________________________3.本次随访新增异常指标/疾病：________________________________________________4.针对性干预措施建议：□规范药物治疗□强化血压/血糖/血脂管控□戒烟限酒、调