3张晶 狠抓自查整改 筑牢基金防线

监管2.2.近年来，为保障医保基金安全使用，国家相继出台各类法律、法规和管理办法打好基金监管“组合拳”2020年2月25日《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革意见》（中发〔2020〕2020年7月9日《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）2021年5月1日《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院第735号令）2021年7月15日《医疗保障行政处罚程序暂行规定》2021年12月《关于加强查处骗取医保基金案件行刑衔接工作的通知》2023年1月1日《违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法》2023年5月1日《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》2023年6月《国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》2024年8月《建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》2024年12月《医疗保障定点医药机构相关人员医保支付资格管理经办规程》2026年2月《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》国家医疗保障局令第7号《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革意见》《意见》明确：l《意见》明确：l改革完善医保基金监管体制l完善创新基金监管方式l依法追究欺诈骗保行为责任须始终把维护基金安全作为首要任务。要织密扎牢医保基金监管的制度笼子，着力推进监管体制改革，建立健全医疗保障信用管理体系，以零容忍的态度严厉打击欺诈骗保行《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》2020.6.30总体要求：总体要求：全面提升医保治理能力，深度净化制度运行环境，严守基金安全红线主要目标：主要目标：到2025年，基本建成医保基金监管制度体系。形成以法治律、个人守信相结合的全方位监管格局，实现医保基金监管法治化、践中不断发展完善 《医疗保障基金使用监督管理条例》国务院第735号令u本条例共包含总则、基金使用、监督管理、法律责任以及附则五个章节，共计50《监管条例》规定 九个“不得”：4.不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务5.不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购9.不得侵占或者挪用医疗保障基金（第二十一条）《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》国家医疗保障局令第7号2026年4月1日起施行uu根据《中华人民共和国社会保险法》《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《社会保险经办条例》等有关法律、行政法规，制定本实施细则u本细则共包含总则、基金使用、监督管理、法律责任以及附则五章46条2026.2.12《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》国家医保局于2023年2月14日第5次局务会议审议通过《飞行检查管理办法》意义 医疗保障基金飞行检查（简称飞行检查）：指国家和省级医疗保障行政部门组织实施的，对定点医药机构、医保经办机构、承办医保业务的其他机构等被检查对象不预先告知的现场监督检查强化了飞行检查机制强化了飞行检查机制，规范了飞行检查程序，是医保部门未来开展飞行检查的制度保障，其正式施行将提升飞行检查效能，对维护医保基金安全具有促进作用强化了飞行检查利剑震慑的功能效应构筑了组织有序的全国性飞行检查格局奠定了依法规范开展飞行检查的制度基础健全了以飞行检查为突破口的医保基金监管体系促进形成多部门联动的综合监管合力《飞行检查管理办法》—被检对象uu规定组织实施飞行检查的层级为国家和省级医疗保障行政部门u被检对象范围为医保定点机构、医保经办机构和承办医保业务的其他机构等u规定可以联合多部门或者聘请第三方机构共同开展、协助开展飞行检查《国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》医疗保障基金（以下简称医保基金）是人民群众的“看病钱”、“救命钱”。加强医保基金使用常态化监管，对保障医保基金安全运行、提高基金使用效率、规范医疗服务行为、减轻群众看病就医负担具有重要意义常态化监管实施意见uu强化医保行政部门监管责任u强化医保经办机构审核检查责任u强化定点医药机构自我管理主体责任u强化行业部门主管责任u强化地方政府属地监管责任建立五个机制建立五个机制五种监管形式uu完善监管制度机制u完善部门间协同监管机制u建立健全信用管理制度u建立异地就医跨区域监管工作机制u建立健全重大事项处置机制u推进飞行检查常态化u推进专项整治常态化u推进日常监管常态化u推进智能监控常态化u推进社会监督常态化国家医保局：相关人员医保支付资格管理国家医保局：相关人员医保支付资格管理《医疗保障定点医药机构相关人员医保支付资格管理经《医疗保障定点医药机构相关人员医保支付资格管理经办规程》人员医保支付资格管理制度的指导意见》2024年8月23日20242024年8月23日医保支付资格管理制度指导意见-记分规则 记4—6分情形 记4—6分情形记7—9分情形涉及医保基金使用的相关人员出现负面情形，一个自然年度内，根据行为性质和负有一般责任、重要责任、主要责任的责任程度进行记分 《四川省定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则》川医保规［2025］1号共11章65条2025年3月26日施行2025年2月24日监管趋势全面推动飞行检查扩面提质拓展深化药品追溯码监管应用年基金全面推动飞行检查扩面提质拓展深化药品追溯码监管应用年基金监管九项工作创新探索人工智能等前沿技术和新场景监管应用全面加强线索核查和问题处置整改持续完善事前事中事后全流程智能监管体系不断健全监管长效制度机制积极推进精准滴灌的宣传教育引导着力强化基金监管法治化规范化专业化廉洁全面加强线索核查和问题处置整改持续完善事前事中事后全流程智能监管体系不断健全监管长效制度机制积极推进精准滴灌的宣传教育引导着力强化基金监管法治化规范化专业化廉洁化建设2026.05.13国家医保局：医保基金监检五年行动计划总体要求到2030年到2030年，基本建成宽严相济、标本兼治、综合施策，全方位、多层次、立体化的医保基金监管体系，实现震慑态势进一步巩固、智能监管能力明显提升、监管体制机制更加完备，相关主体自我管理主动性有效提升、医保基金使用行为更加规范、基金运行环境得到深度净化，医保治理体系和治理能力现代化水平显著提升2026年医保飞检进程22月26日国家医保局宣布飞行检查全面启动2月27日2月27日西安市医保局紧急召开全市医保迎检工作会议专业队伍跨区联动全覆盖（所有定点医疗机构）迎检迎检方案迎检方案资料准备资料准备现场演练现场演练2.2.国家医保局“百日行动”整治重点国家医保局“药品领域违法违规专项行动”串换医保药品空刷空套医保凭证伪造处方敛卡购药年底冲顶消费精准打击时间：2026年4月至7月2026年9月至11月2026.04.022026.4.142026.4.13n重复收费、超标准收费、分解项目收费n违反诊疗规范过度诊疗、过度检查，提供其他n将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医药品、医用耗材进销存情况、追溯码的运用集采药品耗材的完成情况