2026年医保知识考试试题库(医保患者权益保障)医保政策与药品管理

2026年医保知识考试试题库(医保患者权益保障)医保政策与药品管理1.【单项选择】根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，参保人冒名就医、购药，造成医保基金损失的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额多少倍的罚款？A.2倍以上3倍以下B.2倍以上5倍以下C.3倍以上5倍以下D.5倍以上10倍以下答案：B2.【单项选择】2025版国家医保药品目录中，协议期内谈判药品的支付标准有效期截至当年12月31日，次年续约谈判失败，该药品在目录中的处理方式是：A.自动转入常规目录B.给予6个月过渡期后调出C.直接调出目录，无过渡期D.由省级医保部门决定是否保留答案：B3.【单项选择】参保人住院期间，因病情需要到院外购买医保谈判药品，符合“双通道”管理规定，其费用结算应：A.全部自费B.由定点医疗机构先行垫付，出院时一并纳入住院费用C.凭外配处方、购药发票回参保地手工报销D.由定点零售药店即时联网结算，个人仅支付自付部分答案：D4.【单项选择】职工医保个人账户实行家庭共济后，下列哪项支出不得使用共济账户资金？A.配偶在定点药店购买降压药B.子女接种九价HPV疫苗C.父母在定点医疗机构门诊CT检查D.本人购买商业健康保险保费答案：D5.【单项选择】国家组织药品集中带量采购的“余量选择权”是指：A.医疗机构可自主选择是否采购中选品种B.医疗机构在完成约定采购量后，可自主选择采购未中选品种C.医保部门将未分配的约定采购量重新分配给中选企业D.患者可拒绝使用中选品种，改用备选药品答案：B6.【单项选择】DRG/DIP支付方式改革中，对“高倍率病例”的界定标准是：A.住院费用低于DRG支付标准0.4倍B.住院费用高于DRG支付标准2倍C.住院天数大于该DRG平均住院日1.5倍D.住院费用高于DRG支付标准3倍答案：B7.【单项选择】参保人跨省异地就医门诊慢特病费用直接结算，其病种范围：A.全国统一为5种B.由各参保地确定，最多不超过10种C.由就医地确定，最多不超过15种D.由国家医保局统一动态调整，目前为12种答案：D8.【单项选择】下列关于“医保电子凭证”的表述，错误的是：A.全国通用B.可离线使用C.与实体社保卡功能等价D.可办理异地就医备案答案：B9.【单项选择】2026年起，城乡居民医保人均财政补助标准新增30元，主要用于：A.提高大病保险支付比例B.扩大门诊慢特病病种C.建立长期护理保险D.支持基层医疗机构医保周转金答案：A10.【单项选择】“两病”门诊用药保障机制中，高血压、糖尿病患者的年度最高支付限额：A.合并计算，统一为400元B.分别计算，各为300元C.分别计算，各为400元D.合并计算，统一为600元答案：C11.【单项选择】国家医保谈判药品“双通道”管理，对定点零售药店的准入条件不包括：A.配备执业药师B.冷链药品储运能力C.与医保信息平台对接D.必须为连锁药店总部答案：D12.【单项选择】参保人使用医保目录内“限二线用药”的抗菌药物，医保支付条件是：A.凭副主任医师以上职称医师处方B.有药敏试验报告C.有病原学检查证据或重症感染临床诊断D.经医院药事管理委员会审批答案：C13.【单项选择】下列哪类药品不纳入医保支付范围？A.含国家珍贵、濒危野生动植物药材的药品B.乙类OTC药品C.中药饮片D.胰岛素类似物答案：A14.【单项选择】职工医保参保人达到法定退休年龄，累计缴费年限男满30年、女满25年，其中实际缴费年限满多少年，可不再缴费，享受退休人员医保待遇？A.5年B.10年C.15年D.20年答案：B15.【单项选择】医保基金监管飞行检查中，被检机构对检查结果有异议，可在收到书面反馈后多少个工作日内提出陈述、申辩？A.3日B.5日C.7日D.10日答案：B16.【单项选择】国家医保信息平台统一使用的药品编码标准为：A.YPIDB.ATCC.医保药品编码（YBDM）D.国家药监局批准文号答案：C17.【单项选择】参保人住院期间因病情需要，使用超出医保支付标准的床位费，超出部分：A.医保基金支付50%B.由医院承担C.完全由个人自费D.纳入大病保险支付答案：C18.【单项选择】下列关于“医保结算清单”的表述，正确的是：A.由医保部门填写B.仅用于DRG付费C.是医保基金结算的唯一凭证D.采用国家统一标准，共190项数据指标答案：D19.【单项选择】城乡居民大病保险起付线原则上不高于统筹地区上一年度居民人均可支配收入的：A.20%B.30%C.40%D.50%答案：B20.【单项选择】医保药品目录中，备注栏标注“▲”的含义是：A.限儿童使用B.限二线用药C.限抢救使用D.限工伤保险答案：B21.【多项选择】参保人依法享有的权利包括：A.知情同意权B.隐私保护权C.自主选择医保定点医药机构D.申请医保基金先行支付E.拒绝使用医保目录外药品答案：A,B,C,D22.【多项选择】下列情形中，医保基金不予支付的有：A.应当由公共卫生负担的B.在境外就医的C.体育健身、养生保健消费D.工伤事故医疗费用E.非急救抢救的整形美容答案：A,B,C,D,E23.【多项选择】国家组织药品集采“中选企业违约”情形包括：A.中选企业断供B.中选药品质量抽检不合格C.中选企业拒绝签订购销合同D.中选药品配送率低于80%E.中选企业擅自提高价格答案：A,B,C,E24.【多项选择】医保支付方式改革中，对“按病种付费”的配套措施有：A.建立不合理费用豁免机制B.引入临床路径管理C.设置“结余留用、合理超支分担”D.建立专家评审制度E.取消医保总额控制答案：A,B,C,D25.【多项选择】医保药品目录调整专家评审阶段，重点考量的因素有：A.临床必需B.安全有效C.价格合理D.创新程度高E.参保人用药依从性答案：A,B,C,D26.【多项选择】下列关于“医保基金监管信用评价”的表述，正确的有：A.评价结果分为A、B、C、D四个等级B.对A级机构减少日常检查频次C.对D级机构暂停医保基金拨付D.信用评价结果向社会公开E.信用修复期为1年答案：A,B,C,D27.【多项选择】参保人办理长期异地居住备案，需提供或承诺的材料有：A.异地居住证明B.本人身份证C.社保卡D.异地就医备案表E.亲属关系证明答案：A,B,C,D28.【多项选择】下列属于医保“三个目录”的有：A.药品目录B.诊疗项目目录C.医用耗材目录D.医疗服务设施范围E.病种目录答案：A,B,C29.【多项选择】医保谈判药品“双通道”药店必须满足的条件有：A.近三年内无重大违法违规记录B.具备冷链储存运输能力C.配备专职执业药师D.实现电子追溯E.与医保信息平台对接答案：A,B,C,D,E30.【多项选择】下列关于“医保基金先行支付”的表述，正确的有：A.适用于第三人侵权且第三人不支付或无法确定第三人B.申请人需提供法院判决书或事故责任认定书C.医保基金先行支付后，有权向第三人追偿D.先行支付范围包括门诊、住院费用E.申请人需先行自付20%答案：A,B,C,D31.【填空题】国家医保局规定，医保药品目录调整周期原则上为________年一次，必要时可适时调整。答案：132.【填空题】参保人跨省异地就医住院费用直接结算，执行“________目录、________政策、________管理”原则。答案：就医地、参保地、就医地33.【填空题】2026年起，职工医保单位缴费费率全国控制上限为________%，个人为________%。答案：8、234.【填空题】医保谈判药品协议期内，若出现市场价格低于医保支付标准，企业应在________个工作日内向国家医保局报告并主动下调支付标准。答案：1535.【填空题】DRG付费中，病例权重（RW）=该DRG组平均费用÷________。答案：全区所有DRG组平均费用36.【填空题】城乡居民大病保险对特困人员、低保对象、返贫致贫人口支付比例提高________个百分点，并取消封顶线。答案：537.【填空题】医保基金监管飞行检查实行“________、一检查、一通报”制度。答案：一检查一通报38.【填空题】国家组织药品集采约定采购量计算基数以医疗机构上一年度该通用名药品________的80%确定。答案：实际采购量39.【填空题】参保人使用医保电子凭证办理业务时，因特殊原因无法扫码，可输入________位动态码完成验证。答案：640.【填空题】医保药品目录中，同一通用名、同一剂型、同一规格的中选药品，挂网价格不得高于国家集采中选价格的________倍。答案：141.【简答题·封闭型】简述医保患者知情同意权的主要内容。答案：1.医药机构应主动告知患者本次医疗服务是否纳入医保支付范围；2.使用医保目录外药品、诊疗项目、耗材应事先告知并征得患者或家属书面同意；3.告知患者医保支付标准、自付比例及预估费用；4.提供费用查询与单据；5.患者拒绝接受自费项目，不得影响其获得基本医疗服务。42.【简答题·封闭型】说明医保目录谈判药品续约失败后的患者用药保障措施。答案：1.给予6个月过渡期，过渡期内医保基金继续按原支付标准结算；2.过渡期内医疗机构应提前告知患者药品调出信息，协助替代用药；3.对确需继续使用且目录内无替代品种的患者，可通过临时备案、绿色通道等方式，纳入地方补充保险或医疗救助；4.鼓励医疗机构通过临时采购、院外调配满足需求；5.医保部门加快同类新品种准入评审，缩短患者断药风险期。43.【简答题·开放型】结合实际，分析“双通道”管理对零售药店经营模式的长期影响。（150字以上）答案：1.业务结构转型：药店从以OTC为主转向以谈判药品、慢特药为核心，冷链、特药服务成为标配；2.盈利模式变化：药品利差缩小，药店通过提供药学服务、患者管理、医保对接获取服务性收入；3.信息化投入加大：必须对接医保信息平台、电子处方流转、药品追溯系统，倒逼中小药店连锁化、联盟化；4.监管趋严：飞行检查、信用评价、药事服务记录纳入医保考核，违规成本大幅上升；5.竞争格局重塑：具备冷链、执业药师、医保资质的大型连锁将加速并购，单体药店或转型为社区健康服务站，行业集中度显著提升。44.【简答题·封闭型】列举医保基金监管“飞行检查”的五种常用数据筛查方法。答案：1.异常住院率分析；2.高频就诊聚类；3.药品剂量与疗程超限预警；4.同一人多次分解住院识别；5.影像项目与诊断不符比对。45.【简答题·封闭型】说明医保支付方式改革中“结余留用”政策的激励机理。答案：医疗机构通过规范诊疗、控制成本，使实际费用低于DRG/DIP支付标准，差额部分按比例留用，作为医院可支配收入，用于绩效分配、学科发展，从而建立“控成本、提效率、增收益”的正向激励。46.【应用题·计算】某DRG组支付标准为12000元，医院A该组病例平均费用9000元，共收治100例；医院B平均费用15000元，共收治50例。假设结余留用比例为70%，超支分担比例为50%，分别计算两医院医保结算额及医院A可留用金额。答案：医院A：未超支，医保支付12000×100=120万元，留用(12000-9000)×100×70%=21万元；医院B：超支(15000-12000)×50=150万元，医保支付12000×50+150万×50%=60+75=135万元；医院A可留用21万元。47.【应用题·分析】患者C，参保地为甲省，退休后在乙省长期居住，已办理异地安置备案。2026年3月因“肺恶性肿瘤”在乙省三级医院住院，使用医保谈判药品“达可替尼”，该药在甲省为谈判品种，在乙省亦为“双通道”品种。患者持外配处方到乙省双通道药店购药，药店告知因系统未下载甲省参保人信息，无法即时结算。请分析：（1）药店做法是否合规？（2）患者应如何维权？（3）两地医保部门应如何协同？答案：（1）不合规。乙省双通道药店应支持全国医保电子凭证或社保卡，按就医地政策为异地长期居住人员提供联网结算，不得以系统未下载信息为由拒绝。（2）患者可当场拨打乙省医保服务热线投诉，要求药店手工录入信息完成结算；若仍被拒，可保存处方、发票，回甲省手工报销，并向甲省医保局申请“异地费用核查”，由甲省发函乙省协调。（3）两地医保部门应在国家异地就医平台上即时共享备案信息；乙省医保中心需在2小时内完成参保人信息下载；对药店违规拒绝联网结算的，按服务协议扣减质量保证金并限期整改。48.【应用题·综合】某市2026年拟将“人工耳蜗植入”纳入医保支付，医保局测算数据如下：年需求病例：200例平均费用：20万元（其中人工耳蜗耗材13万元，手术及住院7万元）当前医保基金年结余：1.2亿元参保人数：300万人耗材集采后预计降价30%手术费按DRG付费，权重2.0，费率6000元/权重请完成：（1）计算集采后单病例耗材费用；（2）计算DRG支付额；（3）计算年新增医保支出；（4）评估基金风险并提出两条控费建议。答案：（1）13×(1-30%)=9.1万元；（2）DRG支付额=2.0×6000=1.2万元；（3）单病例医保支付=9.1+1.2=10.3万元，年新增=10.3×200=2060万元；（4）基金风险：新增支出占当年结余17.2%，属可控范围，但需防范需求释放导致病例数激增；控费建议：1.建立严格的临床准入标准，限定双侧极重度感音神经性聋、年龄≤7岁、术前评估得分≥80分；2.将耗材纳入国家集采第二年的续签谈判，目标再降价10%，并建立医院结余留用机制，鼓励使用国产耳蜗。49.【应用题·综合】患者D，女，58岁，参加城乡居民医保，患“类风湿关节炎”，需使用生物制剂“阿达木单抗”。该药2025年谈判成功，支付标准为1290元/支，每月2支，年度费用30960元。患者家庭年收入24000元，属于低保边缘人口。当地大病保险起付线1.2万元，报销比例65%，封顶线30万元；医疗救助对低保边缘人口住院及门诊慢特病费用按70%救助，年度封顶2万元。请计算：（1）基本医保先按70%报销后，年度自付费用；（2）进入大病保险后，可再报销金额；（3）经医疗救助后，患者最终实际自付；（4）如该药在2027年续约失败被调出目录，患者如何继续保障？答案：（1）基本医保报销30960×70%=21672元，自付9288元；（2）大病保险可报金额=9288-12000<0，故大病保险报销0元；（3）医疗救助对自付9288元按70%救助，即6501.6元，患者最终自付9288-6501.6=2786.4元；（4）调出目录后：1.过渡期6个月继续医保报销；2.患者可向民政