2026年医保知识考试题库及参考答案

2026年医保知识考试题库及参考答案一、单项选择题（每题1分，共30分。每题只有一个正确答案，请将正确选项字母填入括号内）1.2026年度城乡居民基本医疗保险人均财政补助标准较2025年提高的金额为（）A.30元 B.40元 C.50元 D.60元答案：C2.职工医保个人账户2026年1月1日起实行的家庭共济使用范围不包括（）A.配偶 B.子女 C.兄弟姐妹 D.父母答案：C3.参保人跨省异地长期居住备案有效期为（）A.3个月 B.6个月 C.1年 D.2年答案：C4.2026版国家医保药品目录中，协议期内谈判药品的支付标准有效期截至（）A.2026年12月31日 B.2027年12月31日 C.2028年12月31日 D.2029年12月31日答案：B5.职工医保单位缴费费率高于下列哪一档时，2026年可阶段性降低0.5个百分点（）A.6% B.7% C.8% D.9%答案：D6.DRG/DIP支付方式改革要求，到2026年底，试点城市按病种（组）付费的基金支出占比应不低于（）A.50% B.60% C.70% D.80%答案：C7.参保人因病情需要，在定点医疗机构使用“双通道”国谈药品，个人先行自付比例统一为（）A.5% B.10% C.15% D.20%答案：B8.2026年起，城乡居民大病保险起付线原则上不高于当地上年城乡居民人均可支配收入的（）A.30% B.40% C.50% D.60%答案：C9.职工医保个人账户2026年划入比例，在职职工统一为本人缴费基数的（）A.2% B.2.5% C.3% D.3.5%答案：A10.参保人享受门诊慢特病待遇，须通过（）A.医院直接认定 B.医保经办机构认定 C.单位认定 D.卫健委认定答案：B11.2026年医保基金监管飞行检查中，对重复收费项目的违约金倍数上限为（）A.1倍 B.2倍 C.3倍 D.5倍答案：C12.参保人使用医保电子凭证就医结算时，其动态二维码有效期为（）A.30秒 B.60秒 C.90秒 D.120秒答案：B13.2026年医保目录调整中，通过形式审查的独家药品进入谈判环节的淘汰率约为（）A.10% B.20% C.30% D.40%答案：D14.职工医保关系转移接续，个人账户余额原则上在办结后（）个工作日内划转到账。A.5 B.10 C.15 D.20答案：C15.2026年城乡居民医保集中缴费期截止后，新生儿出生之日起（）天内参保缴费的，自出生之日起享受待遇。A.30 B.60 C.90 D.120答案：C16.医保基金不予支付的情形中，下列哪项属于“应当由公共卫生负担的”（）A.狂犬病疫苗 B.流感疫苗 C.新冠疫苗加强针 D.国家免疫规划疫苗答案：D17.2026年医保支付方式改革中，对康复病例实行哪种付费方式（）A.DRG B.DIP C.床日付费 D.按人头付费答案：C18.参保人住院期间，医院让其院外购买药品并返回使用，该行为属于（）A.分解住院 B.重复收费 C.超标准收费 D.串换项目答案：A19.2026年医保目录内抗肿瘤靶向药，职工医保报销比例在职人员为（）A.60% B.70% C.80% D.90%答案：C20.医保基金监管“双随机、一公开”中的“一公开”指（）A.检查结果公开 B.检查人员公开 C.检查计划公开 D.检查对象公开答案：A21.2026年起，跨省异地就医门诊慢特病费用直接结算病种数量统一为（）A.3种 B.5种 C.8种 D.10种答案：B22.参保人骗取医保基金金额在5000元以上不足1万元的，依法应处骗取金额几倍罚款（）A.1倍 B.2倍 C.3倍 D.5倍答案：B23.2026年医保目录调整中，非独家药品通过哪种方式准入（）A.谈判 B.竞价 C.直接挂网 D.备案答案：B24.职工医保缴费年限累计男满（）年、女满（）年，退休后可不再缴费。A.25、20 B.30、25 C.30、20 D.25、25答案：A25.2026年城乡居民医保人均个人缴费标准建议不低于（）A.320元 B.350元 C.380元 D.400元答案：C26.医保基金监管信用评价中，定点医疗机构信用等级分为（）A.三级 B.四级 C.五级 D.六级答案：C27.2026年医保目录中，中成药部分共收载品种（）A.1380个 B.1420个 C.1460个 D.1500个答案：C28.参保人住院期间因病情需要转往外省就医，其转诊备案有效期为（）A.15天 B.30天 C.45天 D.60天答案：B29.2026年医保基金预算编制原则为（）A.以收定支、收支平衡、略有结余 B.以支定收、收支平衡、略有赤字 C.以收定支、赤字运行、风险可控 D.以支定收、结余留用、合理超支分担答案：A30.医保基金监管中，对违规定点医师最严重的处理是（）A.警告 B.罚款 C.暂停医保处方权 D.吊销执业证书答案：D二、多项选择题（每题2分，共20分。每题有两个或两个以上正确答案，多选少选均不得分）31.下列哪些情形可使用职工医保个人账户家庭共济（）A.配偶在药店购买降压药 B.子女接种非免疫规划疫苗 C.父母支付住院起付线 D.兄弟姐妹体检费用 E.配偶购买商业健康险答案：A、B、C32.2026年医保目录调整中，调出目录的情形包括（）A.连续三年未供应 B.企业主动申请调出 C.国家药监局撤销批文 D.谈判失败 E.临床价值不确切答案：A、B、C、E33.医保基金飞行检查重点包括（）A.虚假住院 B.串换项目 C.超标准收费 D.分解收费 E.合理诊疗答案：A、B、C、D34.跨省异地就医直接结算需具备的条件（）A.参保地备案 B.就医地定点 C.持社保卡或医保电子凭证 D.病种在目录范围内 E.先行垫付答案：A、B、C、D35.2026年医保支付方式改革中，以下哪些病例适合按床日付费（）A.精神病 B.医疗康复 C.临终关怀 D.急性阑尾炎 E.日间手术答案：A、B、C36.医保基金监管信用等级为C级的机构将受到哪些惩戒（）A.提高抽查比例 B.限制新增定点 C.暂停拨付 D.公开曝光 E.降低报销比例答案：A、B、C、D37.下列哪些药品纳入2026年医保“双通道”管理（）A.奥希替尼 B.达格列净 C.信迪利单抗 D.阿兹夫定 E.布洛芬答案：A、C、D38.城乡居民大病保险资金来源包括（）A.居民个人缴费 B.财政补助 C.职工医保基金划转 D.彩票公益金 E.基金利息答案：A、B、E39.医保经办机构对定点零售药店考核指标包括（）A.药品“进销存”相符率 B.外配处方合格率 C.视频监控在线率 D.药品抽检合格率 E.顾客满意度答案：A、B、C、D40.2026年医保目录中，属于谈判药品协议期内不得调整的有（）A.支付标准 B.限定支付范围 C.商品名 D.剂型 E.规格答案：A、B三、填空题（每空1分，共20分）41.2026年城乡居民医保财政补助标准达到每人每年________元。答案：68042.职工医保个人账户2026年实行________管理，实现家庭成员共济。答案：家庭成员43.医保基金监管行政处罚案件信息应在作出决定后________个工作日内向社会公开。答案：744.2026年医保目录调整形式审查阶段，企业补正材料的时限为________个工作日。答案：545.跨省异地就医门诊费用直接结算目前开通________个试点省份。答案：3146.医保基金监管飞行检查采取“________、一公开”工作机制。答案：双随机47.2026年医保支付方式改革核心指标中，基层就诊率力争达到________%以上。答案：6548.参保人骗取医保基金金额超过________万元的，依法追究刑事责任。答案：549.医保目录内药品分为甲类、乙类，其中甲类药品不设个人先行自付比例，乙类药品个人先行自付比例统一为________%。答案：1050.2026年医保目录调整中，竞价准入药品的医保支付标准有效期为________年。答案：251.职工医保关系转移接续，参保人可通过________小程序线上办理。答案：国家医保服务平台52.医保基金监管信用评价结果有效期为________年。答案：153.2026年医保基金预算编制实行“________、收支平衡、略有结余”原则。答案：以收定支54.城乡居民大病保险对特困人员起付线降低________%。答案：5055.医保目录谈判药品协议期内，企业若擅自涨价，将被________协议。答案：终止56.2026年医保目录中，西药部分共收载药品________个。答案：315057.医保基金飞行检查人员库人数不少于________人。答案：50058.参保人使用医保电子凭证，需通过________认证。答案：人脸识别59.2026年医保支付方式改革，对康复病例实行________付费。答案：床日60.医保基金监管中，对违规定点医师暂停医保处方权最长不超过________年。答案：5四、判断题（每题1分，共10分。正确打“√”，错误打“×”）61.2026年起，职工医保个人账户可提取现金用于购买商业健康险。（ ）答案：×62.医保目录谈判药品协议期内，医保支付标准可随市场价格波动自动上调。（ ）答案：×63.跨省异地就医住院费用直接结算时，执行就医地目录、参保地政策。（ ）答案：√64.城乡居民医保新生儿“落地参保”政策在全国范围内统一为出生后90天内缴费。（ ）答案：√65.医保基金监管信用等级为A级的机构可免于现场检查。（ ）答案：×66.2026年医保目录调整中，非独家药品只能通过竞价方式准入。（ ）答案：√67.参保人住院期间院外购药返回使用，医保基金可按规定支付。（ ）答案：×68.医保支付方式改革中，DRG与DIP可在一个城市同时试点。（ ）答案：√69.职工医保个人账户家庭共济可用于支付城乡居民医保个人缴费。（ ）答案：√70.医保基金飞行检查人员与被检机构存在利益关系必须回避。（ ）答案：√五、简答题（每题6分，共30分）71.简述2026年医保目录调整中谈判药品的准入流程。答案：企业申报→形式审查→专家评审→医保测算→谈判→结果公示→发布新版目录→协议签署→挂网采购→医保支付。72.说明跨省异地就医门诊慢特病直接结算的五个必备条件。答案：①参保地成功备案；②就医地开通门诊慢特病联网；③就医机构为定点且开通相关病种；④持社保卡或医保电子凭证；⑤病种在国家统一病种目录内。73.列举医保基金监管飞行检查对定点医疗机构查处的三类典型违规并给出处理措施。答案：①虚假住院：追回基金、处2—5倍违约金、解除协议；②串换项目：追回基金、处1—3倍违约金、限期整改；③超标准收费：追回基金、处1—2倍违约金、公开曝光。74.概述职工医保个人账户家庭共济的支付范围。答案：可用于配偶、父母、子女在定点医药机构发生的政策范围内自付费用；缴纳居民医保费；购买国家谈判药品；支付疫苗接种费用；购买商业健康险。75.简述DRG与DIP两种支付方式的核心区别。答案：DRG以疾病诊断为核心分组，按病组定额支付；DIP以大数据病种组合为核心，按病种分值付费；DRG强调临床路径标准化，DIP强调区域历史费用均值；DRG费率固定，DIP分值单价浮动。六、应用题（共40分）76.计算分析题（10分）某市职工医保2026年缴费基数下限为5000元，上限为25000元，单位费率7%，个人费率2%+3元大病，在职职工小李月缴费基数8000元，求：（1）单位月缴费额；（2）个人月缴费额；（3）个人账户月划入额（2026年在职划入比例2%）。答案：（1）8000×7%=560元；（2）8000×2%+3=163元；（3）8000×2%=160元。77.案例分析题（15分）参保人王某2026年3月因肺癌在A市三甲医院住院，总费用12万元，其中医保目录内费用10万元，目录外2万元。目录内费用中含乙类药1万元（自付比例10%），CT超标准收费5000元。A市职工医保住院起付线1000元，政策范围内报销比例80%，大病保险起付线2万元，报销比例60%。求：（1）医保政策范围内费用；（2）基本医保报销额；（3）大病保险报销额；（4）王某个人负担总额。答案：（1）目录内10万－乙类自付1000－超标准5000＝9.4万元；（2）（9.4万－0.1万起付线）×80%＝7.4