基层糖尿病患者“四高”共管中国专家共识（2026版）解读

基层糖尿病患者“四高”共管中国专家共识(2026版)深度解读干预：综合干预策略与治疗路04聚焦生活方式干预这一基础措施，结合药物治疗原

则，明确基层场景下首选、安全、有效的阶梯式综合干预方案。

落地：基层实施路径与创新模

式探索“医防融合”的服务模式，展示如何将专家共

识转化为基层可执行的流程，构建筛查、干预、随

访的服务闭环。从宏观流行病学数据与国家公共卫生政策层面切入

,深度剖析“四高共管”专家共识出台的时代必然

性与临床紧迫性。基石：

“四高”的定义与协同

机制精准界定高血压、高血糖、高血脂、高尿酸的诊断标准与分级，揭示其内在的病理生理联系及共病风

险机制。目

录CONTENTS聚焦基层医疗实践，构建标准化、

系统化的四高共管服务体系，助力

健康中国行动落地。《四高共管专家共识》解读目录系统总结本次共识的核心创新价值，分析当前实践

的难点与不足，并对未来“四高共管”的科研与临

床工作提出展望。提供一套适合基层医疗机构的标准化筛查路径，建

立基于风险等级的个体化综合控制目标体系，指导

临床实践。筛查：风险评估与分层管理目标展望：总结亮点与未来方向总览：时代背景与核心挑战050601《2026版糖尿病管理共识》深度解读01

总览：时代背景与核心挑战深度剖析我国糖尿病管理的流行病学现状、基层面临的现实困境，以及国家层面的政策导向，阐明《2026版共识》出台的必要性和紧迫性。从疾病负担的持续加重到基层医疗能力的结构性短板，从诊疗标准的碎片化到全病程管理的体系化缺失，本章将系统

梳理推动本次共识更新的核心时代驱动力与临床实践诉求。实施路径：标准化诊疗全流程首次制定基层可执行的标准化路线图：从

基础药品配备清单，到初诊筛查评估维度

,再到分级管理原则与双向转诊标准，为

基层医生提供“按图索骥”的清晰指引，

确保管理有据可依。策略升级：分层分级精准施

策摒弃传统“头痛医头”的单指标管理模式

,确立“一个方案，四高同控”的核心理

念。优先推荐兼具降糖、降压、调脂多重

获益的药物，简化治疗方案，从根本上提

升患者的用药依从性与管理效率。基层导向：适配资源现状实

践01.核心定位：首部基层“四高”共管共识《2026版共识》是我国首部专门针对基层场景、聚

焦糖尿病患者“高血糖、高血压、高血脂、高体重

”综合管理的权威指导性文件，填补了基层综合防

控的标准空白。核心目标：构建标准化、可落地的实践体系为基层医务人员提供循证化指导，统一评估与干预

标准，全面提升患者“四高”综合控制率，从源头

降低糖尿病并发症风险，减轻医疗负担。根据患者的年龄、病程、并发症及依从性

,设立“严格、

一般、宽松”三层控制目

标体系。拒绝“一刀切”的管理策略，在

保障安全的前提下实现个体化达标，平衡获益与风险。立足基层医疗资源与患者认知水平，简化

复杂的评估工具与干预流程。优先选用价格适宜的口服药、国家基本药物目录品种及复方制剂，兼顾有效性与可及性，让方案“接地气”能落地。执行摘要：首部聚焦基层的“四高”共管权威指南综合管理：打破单病单控壁垒基层资源受

限药品、检测手段

不足，执行难落地综合达标率低单指标达标易，

多指标协同达标难现状：

“四高”共病率极高，而综合达标率极低高血压是糖尿病患者最常见的合并症，二者协同作用会显著增加脑卒

中、冠心病等心血管不良事件的发生风险，是糖尿病患者首要的致死

原因之一。超过三分之二的患者存在以甘油三酯升高、高密度脂蛋白胆固醇降低

为特征的脂质代谢紊乱，这是动脉粥样硬化性心血管疾病发生发展的

核心推手。的糖尿病患者合并高血压

67%高体重指数(

BMI)

是胰岛素抵抗发生的核心环境诱因，也是“四高”

聚集的共同土壤，直接加速了代谢综合征的形成与恶化。与极高的共病率形成鲜明反差，仅约6%的患者同时实现血糖、血压、

血脂的控制达标，94%的患者暴露在严重风险中，亟需管理模式变革。的患者实现“三高”综合达

标的糖尿病患者存在超重/肥

胖数据来源：《基层糖尿病患者「四高」共管中国专家共识(2026版)》引言部分的糖尿病患者合并血脂异常>67%60%风险：“四高”协同作用，剧增心血管及死亡风险01核心机制：多因素交织的恶性循环“四高”并非简单叠加，而是形成“高血糖损伤血管内皮

→高血压加重

血流冲击

→血脂异常加速脂质沉积

→肥胖加剧慢性炎症”的闭环，共同

加速动脉粥样硬化进程，放大单病种的病理危害。6专家共识结论：打破“四高”恶性循环的关键在于实施综合管理策

略，而非单一控制某一项指标，需从全局视角制定干预方案。心血管事件(ASCVD)风险增加2-4倍，是导

致患者致残、致死的首

要原因，冠脉与脑血管

病变风险同步飙升。慢性肾病(CKD)风险增加3-5倍，微血

管损伤持续累积，肾功

能呈不可逆下降趋势，终末期肾病风险显著。全因死亡率风险增加2-3倍，多重

代谢紊乱叠加严重影响患者生存年限与生活质量，预后极差。数据表明，合并症越多，风险叠加效应越显著。慢性肾病(CKD)风险增

幅最大，提示临床需重点关注肾脏保护与早期筛查。“四高”共存对主要健康风险的增幅对比(倍数ASCVD风险CKD风险全因死亡率数据来源：《基层糖尿病患者「四高」共管中国专家共识(2026版)》01

管理模式碎片化02基层资源严重受限03数字化水平参差不齐核心症结：条块分割，全流程管理效

率低下核心症结：诊疗能力与新型药物配备

双重不足核心症结：信息孤岛林立，数据利用

效能低下台账分离，体系割裂糖、压、脂分属不同管理台账，筛查、治疗、

随访环节相互独立，缺乏统一的共病管理标准

,数据无法互通复用。药物短缺，理念滞后缺乏SGLT2i

、GLP-1RA等兼具多重获益的新药;医务人员对最新共管理念更新不及时，诊疗

手段难以匹配指南要求。系

统不通，工具落后医疗与公卫系统、上下级医院间信息不互通：

仍依赖纸质档案与电话随访，缺乏智能化的远

程监测与管理工具。思维局限，依从性差基层医生多“头痛医头”缺乏系统思维；患者

在不同体系间奔波，易导致随访中断、用药不

规律，健康管理连续性不足。素养偏低，负担沉重患者对慢病危害认知不足，自我管理能力弱；

同时长期治疗的经济成本较高，进一步加剧了

规范诊疗的执行难度。数据沉睡，决策无源基层积累的海量慢病数据未能有效整合分析，

无法转化为临床决策依据和公卫管理参考，数

据价值未能释放。困境：基层管理面临模式、资源与数字化三重挑战三重挑战相互交织，共同构成了基层慢病共管理的现实壁垒，亟需系统性的解决方案加以突破。《健康中国行动——糖尿病防治行动实施方案(2024—2030年)

》:明确指导基层医疗卫生机构加大血压、血糖、血脂“三高共管”力度，构建

医防融合新模式。该方案成为“四高”共管落地实施的直接政策依据，

进

一

步细化了慢病综合管理的具体要求。2026·专家共识促落地《基层糖尿病患者“四高”共管中国专家共识》发布：在系列国家政策的指引下，共识应运而生，将宏观战略转化为基层可操作、

可执行的具体规范。它为基层医护人员提供了标准化的行动指南，是推动“

四高”共管在基层真正落地的关键一步。持续推进

·

分级诊疗立格局基层医疗卫生机构的“主战场”定位：国家持续深化分级诊疗制度建设，明确基层是慢病管理的核心阵地，要求基

层机构为居民提供连续、综合、可及的全周期健康管理服务，从制度层面保

障了慢病管理重心下移的落地执行。驱动：国家政策强力驱动，慢病管理重心下移《“健康中国2030”规划纲要》核心指示：明确要求实施慢性病综合防控战略，强化筛查和早期发现，推动疾病治疗向

健康管理转变。这一纲领性文件为我国“四高”共管工作的开展提供了根本

遵循与顶层设计支撑。2016·

顶层设计定基调2024

·专项行动明路径管理理念：以“疾病”为中心秉持“头痛医头，脚痛医脚”的思维，各病症独立诊断，缺乏

对患者整体健康状况的系统考量。管理理念：以“患者”为中心确立“一个方案，四高同控”的核心思维，将患者视为整体，

统筹代谢危险因素，实现全方位的健康管理。主体与工具：全科统筹，信息融合以全科医生为核心的团队提供综合服务，建立统一的“四高”

综合管理档案与信息平台；提供“一站式”服务，简化方案，

保障随访连续性。主体与工具：分散管理，台账割裂不同科室、医生各自管理，血糖、血压、血脂台账相互独立；

患者多科室就诊、多处方叠加，随访碎片化严重，治疗依从性

极差。实施结局：达标率低，并发症高发由于管理缺乏协同性，各项指标综合达标率难以提升，患者心

脑血管等并发症风险居高不下，医疗资源浪费显著。实施结局：全面达标，风险降低显著提升各项代谢指标的综合达标率，从根源上降低并发症发

生风险，优化医疗资源配置，同时大幅提升患者的治疗依从性

与生活质量。02共识新模式：

“四高”综合共管01传统模式：单病分割管理变革：从“单病分割”到“四高共管”的模式重塑基石：“四高”的定义与协同机制本章将精准界定“四高”的诊断标准，并深入剖析其以胰岛素抵抗为核心的协同致病机制，为理解后续的综合干预策略奠定理论

基础。通过明确各病症的临床临界值与病理生理关联，系统揭示代谢综合征中各组分相互影响、互为因果的复杂网络，阐明其共

同加重心血管风险的内在逻辑。“四高”综合防控专家共识报告核心指标医学定义

基层诊断标准(2026版共识推荐)高血糖指确诊2型糖尿病或处于糖尿病前期的代谢状态，是慢性糖代谢紊乱的核心表现。糖

尿

病

：典型“三多一少”症状+随机血糖≥11.1mmol/L;无症状者需非同日2次FPG≥7.0mmol/L,或HbAlc≥6.5%。糖尿病前期：6.1mmol/L≤FPG<7.0mmol/L,或7.8mmol/L≤0GTT2h血糖<11.1mmol/L,或5.7%≤HbA1c<6.5%。高血压在未使用降压药物的情况下，非同日3次测量诊室血压，收缩压和/或舒张压持续升高的心血管综合征。诊室确诊：非同日3次测量，收缩压(SBP)≥140mmHg和/或舒张压(DBP)≥90mmHg,排除白大衣性高血压。家庭辅助：家庭自测血压平均值≥135/85mmHg,可作为诊室诊断的重要补充依据。高血脂指血清中脂质成分异常升高或降低的代谢性检测项目：基层优先检测LDL-C、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)三项核疾病，其核心管控靶点为低密度脂蛋白胆固心指标。醇(LDL-C)。

异常阀值：LDL-C≥3.4mmol/L;TG≥1.7mmol/L;HDL-C<1.0mmol/L(男性)或<1.3mmol/L(女性)。即超重或肥胖，是体内脂肪堆积过多和/或分体重指数(BMI):超重为24.0-27.9kg/m²,肥胖为≥28kg/m²;是全身性肥胖的核心评布异常的状态，同时需重点关注腹型肥胖的

判标准。诊断。

腹型肥胖：男性腰围≥90cm,女性腰围≥85cm;是心血管风险的重要独立预测因子。注：FPG=空腹血糖：OGTT=口服葡萄糖耐量试验：HbA1c=糖化血红蛋白：SBP=收缩压；DBP=舒张压；LDL-C=低密度脂蛋白胆固醇；TG=甘油三酯；HDL-C=高密度脂蛋白胆固醇；BMI=体重指数。所有诊断标准均参考2026年最新基层诊疗共识。“四高”的精准定义与基层诊断标准高体重胰岛素抵抗03-04.血管损伤为高血脂“铺路”:内皮破坏与沉积血管内皮损伤：高血糖引发氧化应激，高血压造成机械冲击

,双重打击导致血管内皮完整性破坏，屏障功能丧失。高血脂沉积与斑块：受损内皮为LDL-C侵入创造条件，形成

泡沫细胞沉积，加速动脉粥样硬化，成为心血管事件的直接

隐患

。01

.

高体重(肥胖):恶性循环起点肥胖细胞分泌大量炎症因子与游离脂肪酸

,干扰胰岛素信号传导，直接诱发全身组

织产生胰岛素抵抗，是代谢紊乱的首要诱

因。05.动脉粥样硬化：加剧代谢崩溃沉积的脂质形成泡沫细胞，导致血管狭窄

硬化。这不仅引发心血管事件，更通过降

低组织灌注，进一步加重全身胰岛素抵抗

,形成致命的闭环反馈。核心机制：

“四高”以胰岛素抵抗为基础，形成恶性循环高

血

糖

：靶细胞对胰岛素

敏感性下降，葡萄糖摄取利

用受阻，血糖水平持续升高高

血

压

：胰岛素抵抗促使

肾脏重吸收钠增加，血容量

扩张；同时刺激交感神经兴

奋，升高血压。02.胰岛素抵抗直接触发：高血糖+高血压Step

1.正常内皮完整光滑血管内皮细胞排列紧密，如同城墙，保护血管

壁，阻止血液成分渗入，维持血管稳态。Step2.内皮受损，脂质入侵内皮屏障破损，LDL-C进入内皮下层并氧化，触发局部炎症反应，吸引免疫细胞聚集。Step

3.

泡沫细胞形成斑块巨噬细胞吞噬脂质形成泡沫细胞，堆积成脂质

核心，纤维组织增生形成纤维帽，斑块初具形

态

。Step

4.

斑块进展引发急症斑块增大致管腔狭窄引发缺血；斑块破裂触发

凝血瀑布，血栓形成导致血管急性闭塞。【核心元凶】高血脂，

特别是低密度脂蛋白

胆固醇(LDL-C)。【病理过程】受损内皮的通透性增加，血液

中

的LDL-C趁机侵入血管壁内皮下层，被氧化

修饰为ox-LDL,成为启动动脉粥样硬化的关

键脂质成分。04.血管事件：严重临床结

局【主要后果】

斑块增大致血管狭窄或斑块破

裂引发血栓。【临床危害】血管狭窄导致心肌供血不足引

发心绞痛；斑块破裂形成血栓，可完全堵塞

血管，直接诱发急性心肌梗死、脑梗死等致

死性事件。【核心元凶】高血糖、高血压、

慢性炎症因

子的共同侵袭。【病理过程】高血糖引发“糖毒性”损伤，

高血压产生持续“机械剪切力”,双重打击

破坏血管内皮细胞的完整性，使血管内壁失

去天然保护屏障。03.斑块形成：脂质核心堆积【核心元凶】巨噬细胞吞噬脂质后形成的泡

沫细胞。【病理过程】巨噬细胞大量吞噬ox-LDL转化

为泡沫细胞，不断堆积形成脂质核心，其表

面逐渐被纤维组织覆盖形成“纤维帽”,即

动脉粥样硬化斑块。聚焦ASCVD:“四高”协同驱动动脉粥样硬化的四个阶段01.内皮损伤：血管防线失

守02.脂质沉积：坏胆固醇入

侵动脉粥样硬化病理进程示意靶器官损害：

“四高”是心、肾等重要器官的持续打击01心脏损害：循环系统的致命威胁

02

肾脏损害：排泄系统的渐进式崩溃01.冠心病

(CAD)冠状动脉粥样硬化导致血管腔狭窄，

血流受阻，引发心绞痛，是心肌梗死

的前期重要预警信号。03.心力衰竭

(HF)长期心肌缺血或心梗后心肌重构，心

脏收缩/舒张功能减退，无法泵出足

够血液满足全身需求。02.

急性心肌梗死冠状动脉斑块破裂形成血栓，血管急性闭塞，心肌细胞因缺血发生坏死，具有极高的致死致残率。04.恶性心律失常心肌病变导致心脏电活动素乱，易诱

发室速、室颤等恶性心律失常，是心源性猝死的主要原因。02.

肾小球硬化肾脏的核心“过滤单元”受损硬化

,滤过屏障破坏，导致大量蛋白从

尿液流失，加速肾功能恶化。04.

终末期肾病

(ESRD)肾脏功能完全衰竭，发展为尿毒症

,患者必须依赖血液透析、腹膜透

析或肾移植才能维持生命，生活质

量严重下降。01.

肾动脉硬化高血压和高血糖直接损伤肾脏入球

/出球小动脉，管壁增厚、管腔狭

窄，导致肾脏灌注不足，开启慢性

肾损伤进程。03.

慢性肾病

(CKD)肾功能进行性减退，临床常表现为

蛋白尿、血肌酐升高，患者心血管事件风险显著增加，形成恶性循环核心病理路径：

“四高”协同作用引发全身动脉粥样硬化，逐步导致冠

状动脉狭窄甚至闭塞，心肌长期缺血缺氧，最终引发不可逆的结构与功

能损伤。核心病理路径：

“四高”持续损伤肾脏微小血管与固有细胞，引发

肾动脉硬化、肾小球硬化及肾小管间质纤维化，肾功能呈进行性、不可逆的下降趋势。小结：综合管理是打破“四高”恶性循环的唯一途径01

高共病率是普遍现象>60%的糖尿病患者合并其他“三高”指标异常这是基层慢病管理的真实常态，临床实践中必

须摒弃“单一病种”视角，建立“共病整体”

的认知框架，才能贴近患者的真实健康状况。03

综合管理是必然选择唯一途径：保护靶器官+降低远期风险这不仅是诊疗方案的调整，更是从“治病”到

“管理健康”的理念升级。通过协同控制多重

危险因素，才能实现对患者全生命周期的有效

保护。02

协同致病是核心机制恶

性

循

环

：胰岛素抵抗+血管内皮

损伤“四高”并非孤立存在，而是相互加剧、互为

因果，共同驱动心血管事件与肾脏并发症的发

生发展。仅控制单一指标，无法从根本上阻断

风险链条。核心共识：打破“四高”的恶性循环，不能依靠“单打独斗”,必须坚持综合评估、协同干预、全面达标的管理策略，这是改善患者预后的

根本保障。从理论框架迈向基层临床实践的核心路径本章提供了一套清晰、可操作的基层筛查路径、风险分层标准以及基于个体化的分层控制目标，系统解答了“如何筛查患者、评

估风险等级、设定合理控制值”的关键问题，确保慢病管理工作既具备精准性，又符合基层医疗的安全实践要求。筛查：风险评估与分层管理目标基层筛查流程：明确筛查对象、频率与核心指标01/分层级确定筛查对象与周期频率医疗条件具备时拓展检测项目拓展：高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、总胆固醇(TC);

肝肾功能检测；尿

白蛋白/肌酐比值(UACR),

完善并发症风险评估。基层必备必查项目(基础核心)必查：血压、体重、腰围、

BMI;

空腹血糖(FPG)

、糖化血红蛋白(HbAlc);低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、甘油三酯(TG)。普及筛查：社区普通人群≥18岁人群每2年测血压、体重；≥40岁增加

空腹血糖与血脂检测，建立基础健康数据台账

,提升社区人群慢病知晓率。常规筛查：糖尿病确诊患者确诊即刻全面筛查“四高”;后续每3个月同

步监测血糖、血压、体重；每6个月完成血脂

专项检测，建立长期随访档案。重点筛查：临床高危人群建议每年开展1次综合筛查。涵盖年龄≥45岁

、有家族史、超重/肥胖、高血压、血脂异常

或缺乏运动等高危因素人群，实现早防早控。02/标准化执行核心筛查指标体系丹极高危等级：紧急启动强化治疗■判定标准己确诊动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD);或合并心力衰竭、

CKD

4-5期、糖尿病足等严重并发症。风险分层评估：为精准管理提供依据■

管理策略列为重点管理对象，立即启动积极

药物治疗，全面控制各项核心指标

;建立精细化随访档案，密切监测

靶器官功能。■判定标准存在1-2项基础风险因素(如吸烟、肥

胖),或血糖、血压、血脂中有1项核

心指标处于中危控制水平。■

判定标准存在≥3项基础风险因素；或2项核心

指标为高危；或合并慢性肾脏病(CKD

)3期、视网膜病变等靶器官损害。■判定标准无明确基础风险因素，且血糖、血压

、血脂等“四高”指标仅为轻度异常

,未达到临床干预阈值。■管理策略采取常规健康管理模式，优先通过

饮食控制、规律运动、戒烟限酒等

生活方式调整，定期随访复查。■

管理策略实施加强型健康管理，严格生活方

式干预；结合临床指征，考虑启动

针对性药物治疗方案。■管理策略立即启动强化综合治疗，多药联合

控制核心指标；密切监测病情进展

,必要时转诊至专科进行救治。

高危等级：积极药物治疗与全程监测注：基础风险因素包括年龄、吸烟、肥胖、早发心血管病家族史等；核心指标指血糖(

HbA1e)

、

血

压

、

血

脂(

LDL-C/TC)的临床控制水平。C

中危等级：加强监测与早期干预低危等级：以生活方式干预为核心核心指标控制分层推荐控制目标值适用人群特征糖化血红蛋白(HbA1c)严格控制<6.5%新诊断、病程较短的年轻患者；无明显心脑血管疾病、无

严重并发症及低血糖风险的患者。糖化血红蛋白(HbA1c)一般控制<7.0%大多数非妊娠成年2型糖尿病患者；无严重低血糖史，有一定程度并发症但身体状况尚佳者。血压(BP)严格控制<130/80

mmHg年龄<65岁的糖尿病患者：合并慢性肾病、蛋白尿(UACR≥30mg/g)或靶器官损害的高危人群。一般控制适用于65-79岁或合并冠心病者；宽松控制适用于血压

(BP)一般控制/宽松控制

<140/90mmHg/<150/90mmHg

≥80岁老年患者、终末期疾病或健康状况较差、预期寿命有限者。临床决策注记：

个体化目标设定需综合评估患者的获益-风险比，避免“一刀切”。在设定目标时，应充分考虑患者的年龄、病程、并发症、低血糖风险、

预期寿命及自我管理能力，优先保障患者安全，减少严重低血糖和心血管事件的发生。综合控制目标(一):根据风险等级设定个体化血糖与血压目标综合控制目标(二):强化血脂与体重管理，降低残余风险腹型肥胖筛查

·全人群通用指标男<90

/女<85cm反映内脏脂肪堆积程度相较于BMI,腰围能更精准反映腹部脂

肪蓄积情况，是心血管疾病风险的重

要独立预测因子。低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)

·高危/中危人群<2.6mmol/L

针对无明确ASCVD但合并多种危险因素(如高血压、吸烟)或糖尿病患者，多数糖尿病患者的基础干预目标

以此作为血脂管理的基础阈值。注：LDL-C是降脂治疗的核心靶点，目标值的设定主要依据患者的动脉粥样硬化性心血管疾病(

ASCVD)风险分层，需结合临床实际制定个体化方案。低密度脂蛋白胆固醇

(LDL-C)

·极高危人群适用于已确诊动脉粥样硬化性心血管

疾

病(

ASCVD)

患者，需启动高强度降脂治疗以降低复发风险。避免设定难以实现的激进目标，强调

循序渐进的生活方式干预，提升患者依从性与长期获益。体重管理

(BMI)

·

超重/肥胖人群5%

-

10%

(3-6个月)务实可及的短期减重目标<1.8

mmol/L核心控制靶标数值小结：精准筛查与分层目标是个体化治疗的基石

01.筛查路径明确

02.风险分层清晰

03.目标设定个体化核

心

价

值

：精准筛查奠定基础，风险分层把控重点，个体化目标保障安全，三者构成了现代医学个体化治疗的完整闭环。摒弃传统“一刀切”的控制模式，结合

患者年龄、病程时长、基础并发症及身

体耐受情况，制定严格、

一般、宽松的三层分级控制目标。兼顾治疗的获益与

安全，最大程度规避不良事件，保障患

者生活质量。临床共识明确了标准化的筛查对象界定

、科学的筛查频率建议以及核心评估指

标体系。这一规范确保了基层医疗机构

能够系统、全面且高效地完成患者早期

识别与发现，为后续干预争取了关键窗

口期。建立了基于“红黄绿”三色标识的量化

风险评估模型，通过多维临床数据综合

研判，精准识别高危、中危与低危人群

。这一工具为实施分级、分层的规范化

健康管理提供了科学依据，提升了干预

的针对性与有效性。“四高”共管专家共识报告04

干预：综合干预策略与治疗路径本章是共识的核心行动指南，详细阐述了作为基础的生活方式干预，以及作为核心的药物治疗策略，特别是如何选择兼具多重获益的药物。从循证医学证据出发，结合临床实践场景，为“四高”共病患者制定个体化、阶梯式的综

合治疗方案，实现心血管风险的全面管控与长期获益。01饮食干预核心原则：“一谷二蔬三蛋白严格控制每日总热量摄入；主食

中全谷物占比达1/3;保证优质

蛋白摄入，限制饱和脂肪；严格

控盐，每日食盐摄入量<5g,

减

少隐形盐摄入。04戒烟限酒与睡

眠核心原则：全方位健康行为管控坚决戒烟并严格限制酒精摄入；

保证每日6-8小时高质量睡眠；筛查并积极治疗睡眠呼吸暂停综

合征，减少心血管代谢风险因素

03体重管理核心原则：设定明确且可行目

标以3-6个月为周期，目标减重5%-10%;控制每周减重速率在0.5-

1.0k

g,

避免过快减重；关注体

脂率变化，长期维持健康体重与

体型。02运动干预核心原则：有氧训练+抗阻运

动每周完成150-300分钟中等强度

有氧运动；搭配每周2-3次抗阻

运动增强肌肉量；遵循循序渐进

原则，避免过度运动，长期坚持

形成习惯。临

床

共

识

：生活方式干预是药物治疗的前提和基础，需贯穿“四高”管理的全过程，是实现长期获益的终身性措施。基石：生活方式干预是“四高”管理的基础与终身措施核心：药物治疗的五大核心原则01.

多重获益优先优先选择能同时改善多个“四高”指标的药物(如SGLT2抑制剂、GLP-1

受体激动剂),减少患者用药种类，从源头提升治疗依从性，实现多靶

点综合调控。02.

口服药物优先结合基层医疗的服务场景与患者自我管理能力，优先考虑口服药物治疗方案。口服剂型使用便捷、患者接受度高，更适合长期居家的慢病管理

需求。03.

单片复方制剂(

FDC)优先为最大程度降低漏服风险，优先配备和使用单片复方制剂。通过简化服

药方案、减少用药次数，显著提升患者的治疗依从性与长期坚持率。04.

医保与国家基本药物优先优先选择纳入国家基本药物目录和医保报销范围的药物，在保证疗效

的前提下，有效减轻患者的经济负担，确保药物的可及性与可持续性

,避免因费用导致的治疗中断。05.小剂量起始，逐步滴定调整药物治疗遵循“小剂量起始，根据耐受情况逐步滴定”的原则。此举

能有效减少药物不良反应的发生，提高患者对治疗的耐受性，从安全维度保障长期治疗的顺利进行。01一线基础用药：二甲双胍无禁忌证时应全程保留在治疗方案中，作为2型糖尿病患者的核心基础用药，贯穿治疗始终，是所有治疗路径的起始点。后续强化治疗：若经上述路径治疗后血糖仍未达标，应及时联合其他作用机制的降糖药物(如磺脲类、

DP-4i等),或根据病程与胰岛功能评估

启动胰岛素治疗方案。降糖药物治疗路径：以二甲双胍为基础，优先选择心血管获益药物YES→

优先选用

SGLT2i

或

GLP-1RA针对确诊动脉粥样硬化性心血管疾病或具有高危

风险的患者，

优先选择经循证医学验证、具有明

确心血管获益证据的降糖药物，兼顾血糖控制与

远期心血管结局改善。YES→

优先选用兼有减重作用药物推

荐SGLT2i或GLP-1RA类药物，在有效控糖的同时可减轻体重，有助于改善胰岛素抵抗，减少肥胖相

关代谢并发症的发生风险。YES→

优先选用

SGLT2iSGLT2抑制剂可显著降低肾脏复合终点事件风险，

同时改善射血分数降低或保留的心力衰竭患者的

心血管结局，是该类合并症人群的优选方案。合并ASCVD或高危因素?

合并CKD或心力衰竭?

伴超重/肥胖的T2DM患者?注释：ASCVD=动脉粥样硬化性心血管疾病；CKD=慢性肾脏病：SGLT2i=钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂：GLP-1RA=胰高血糖素样肽-1受体激动剂。一线药物优选：ACEI/ARB

为核心优先选用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB),此类药物对合并糖尿病肾病、蛋白尿的患者具有显著的靶器官保

护优势，是临床基石用药。联合治疗策略：多机制协同达标单药治疗血压未达标时，建议联合钙通道阻滞剂(CCB)、利尿剂或β-受

体阻滞剂。通过不同作用机制互补提升降压效果，同时减少单药剂量过

大引发的不良反应。起始治疗基石：中等强度他汀类药物以中等强度他汀作为血脂管理的起始治疗方案，在保证降脂疗效的同

时，兼顾肝脏、肌肉等方面的安全性，不良反应风险更低，适合基层

临床广泛推广应用。LDL-C未达标：联合用药强化干预若他汀单药治疗后低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)仍未达标，可联合胆固

醇吸收抑制剂(依折麦布):极高危患者可进一步联合PCSK9抑制剂，实

现深度降脂达标。注：ACEI(血管紧张素转换酶抑制剂);ARB

(血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂);CCB(

钙通道阻滞剂);LDL-C(低密度脂蛋白胆固醇);TG

(甘油三酯);PCSK9抑制剂(前蛋

白转化酶枯草溶菌素9抑制剂)。剂型优化原则：长效平稳，提升依从优先选择长效降压制剂以实现24小时平稳控压，减少晨峰风险；推荐单

片复方制剂(FDC),

简化服药方案，有效提高患者长期治疗的依从性，降

低心血管事件风险。高甘油三酯血症：针对性联合治疗当甘油三酯(TG)≥2.3mmol/L时，在他汀基础上可加用贝特类药物或高

纯度@-3脂肪酸，有效降低TG水平，减少胰腺炎及心血管疾病的残余

风险。降压与调脂药物治疗路径：立足基层，兼顾疗效与安全01降压药物治疗路径：精准分层，优选方案02调脂药物治疗路径：阶梯递进，全面管控独特降糖机制不依赖胰岛素分泌，通过尿

糖排泄降低血糖，低血糖风

险低。明确心肾获益显著降低心衰住院率，延缓

慢性肾脏病进展，独立于降糖作用。代谢协同获益轻度减重(1-3kg),排钠利尿

使收缩压降低3-6mmHg,

改善

代谢。广泛人群覆盖无论糖化水平如何，

合并心

衰或CKD的T2DM患者均可优先

使用。葡萄糖依赖降糖血糖高时促胰岛素分泌，血

糖低时作用减弱，有效避免

低

血糖。综合心血管保护降低主要不良心血管事件风

险，部分药物获批用于降低中风风险。显著减重效果通过中枢抑制食欲，平均减重5-10kg,

尤其适合肥胖/超重患者。给药方案优化多为皮下注射，周制剂(如

司美格鲁肽)大幅提升患者

依从性。基层定位：合并肥胖/超重患者的优选药物对于体重管理需求高、合并心血管风险的肥胖/超重2型糖尿病患者，

GLP-1RA是

优选方案，兼顾降糖与代谢改善。基层定位：心衰与肾病患者的首选降糖药对于合并射血分数降低的心衰(HFrEF)或慢性肾脏病(CKD)的2型糖尿病患者，无

论糖化是否达标，均推荐优先选用SGLT2i。02

GLP-1受体激动剂

(GLP-1RA)代表药物：利拉鲁肽、司美格鲁肽、度拉糖肽等，以葡萄糖浓度依赖方式调节血糖。01

SGLT2抑制剂(SGLT2i)代表药物：达格列净、恩格列净、卡格列净等，通过抑制肾脏近曲

小管对葡萄糖的重吸收发挥作用。明星药物：SGLT2抑制剂与GLP-1受体激动剂的多效性01.SGLT2抑制剂(钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂)02.G

LP-1受体激动剂(胰高糖素样肽-1受体激动剂)新型降糖药物在带来获益的同时，也存在特定的不良反应风险。临床应用

中需严格遵循用药指征，加强用药期

间的不良反应监测，保障患者用药安

全。临床实践：使用SGLT2i与GLP-1RA的注意事项单药使用低血糖风险低，联合胰岛素/磺脲类需警

惕；罕见但严重的酮症酸中毒，出现乏力、恶心

、呼吸困难需立即就医。此类药物会增加泌尿生殖系统感染概率，需告知

患者日常注意个人卫生，保证充足饮水，以降低

感染风险。有甲状腺髓样癌家族史者禁用：单药使用低血糖

风险低，联合用药时需关注血糖波动，调整联用

药物剂量。常见恶心、呕吐、腹泻等轻中度反应，数周可缓

解；需皮下注射并定期轮换注射部位，避免局部

脂肪增生。泌尿生殖系统感染风险

低血糖与酮症酸中毒用药安全监测规范使用与风险防控禁忌与低血糖风险管控胃肠道反应与注射管理小结：综合干预是提升患者远期预后的关键01.生活方式干预是基石

02.

药物治疗理念革新

03.治疗路径清晰可行生活方式干预必须贯穿糖尿病管理的始终共识立足基层医疗实际，梳理了明确、可治疗理念已从单纯追求“降糖达标”转向,是所有药物治疗的基础与前提。科学的操作的降糖、降压、调脂治疗路径，兼顾以“心血管获益”为核心的综合管理。共饮食结构、规律的有氧运动、合理的体重了循证医学证据与临床实用性。这为基层识明确提出，应优先选择SGLT2i和GLP-1RA管控，以及严格的戒烟限酒和睡眠管理，医生开展规范化诊疗提供了清晰的“作战等兼具降糖、护心、保肾多重获益的药物构成了控糖与保心的“第一道防线”,缺地图”,切实提升了临床决策的效率与安,这是本次指南更新的核心理念突破。一不可。

全性。核心总结：将综合干预策略落实到日常实践中，坚持“生活方式为基、药物获益为先、路径规范为纲”的原则，才能真正改善糖尿病患者的

远期预后，实现心血管风险的全面降低。从共识到实践：构建可落地的基层慢病管理体系本章深度借鉴全国多地基层实践的成功经验，系统展示如何将“四高”共管的先进理念和科

学策略，通过分级管理、团队协作、智慧医疗等创新模式，转化为基层医疗机构可执行、可

复制、可持续的常态化行动，让慢病管理真正落地生根。落地：基层实施路径与创新模式分级管理，精准施策

医防融合，团队共治

数字赋能，智慧提效依托大数据平台与AI辅助工具，打通院内外数据

壁垒，实现患者健康数据的实时监测、动态预警

与智能化慢病管理服务。整合全科医生、公卫医师、护士、乡村医生等多

方力量，构建紧密型医防融合服务团队，打通慢

病筛查、干预、随访的全流程。建立分层分类的慢病管理标准，针对高危、中危

、低危患者制定差异化干预方案，实现医疗资源

的高效配置与精准服务。05分级管理：基于风险评估的“红黄绿”三色管理闭环核心管控内容：负责指标控制稳定、依从性良好的慢病患者。主要提供常规随访监测、健康咨询指导及生活方式干预(饮食、运动、戒

烟限酒等)。【管理主体】县级医院慢病管理中心。作为

区域技术核心，负责疑难、重症及高危慢病患者的精准救治与方案制定。【管理主体】乡镇卫生院、社区卫生服务中

心。作为区域枢纽，承接村级转诊，开展综合诊疗服务。核心管控内容：承接“红标”疑难重症患者

,提供精准诊断、强化药物治疗与手术干预；

建立高危病例档案，定期开展病例讨论与质控核心管控内容：负责“黄标”患者的并发症

筛查与治疗方案调整；开设多学科联合门诊，

统筹协调检查资源，强化用药指导与病情监测【管理主体】村卫生室、社区卫生服务站。作为基层健康守门人，承接辖区内基础慢病防

控工作。双

向

流

转

：指标达标转“绿标”回村；病情

加重、出现复杂合并症转“红标”。↑转出指征：

指标控制不满意或出现轻度并发

症时，即时转“黄标”管理。↓

下

转

机

制

：经强化治疗病情稳定、方案确定后，及时转“黄标”下至乡镇卫生院接续管理。绿色标识

·

低风险(村级

管理)红色标识

·

高风险(县级

管理)黄色标识

·

中风险(镇级

管理)团队协作：组建“全专融合”的多学科协作(

MDT)

团队团队核心职责：MDT团队协同负责辖区内“四高”患者的筛查、评估、干预、治疗、转诊、随访全流程管理，打通诊疗各环节壁垒，为患者提供

无缝衔接的“一站式”健康服务，全面提升慢病管理效率与质量。专科医生(县级医院下沉)

全科医生(团队枢纽)

健康管理师(健康赋能)公卫医生(人群防控)

专科护师(临床照护)

临床药师(用药保障)负责辖区“四高”人群的流行病学调查、数

据统计上报，落实公共卫生筛查政策，推动

疾病防控工作的标准化与规范化。提供专业用药咨询，开展药物重整与处方审

核，监测药物不良反应，确保患者用药方案的安全性、有效性与合理性。团队执行核心，统筹协调各方资源，负责患

者日常综合健康管理、方案落地执行，以及上下级转诊的衔接工作。作为技术支撑核心，负责疑难复杂病例的精

准诊断、个性化治疗方案制定，以及对基层团队的专业指导与培训。聚焦生活方式干预，开展饮食、运动、心理

等健康指导，落实定期随访提醒，提升患者自我健康管理的能力与依从性。承担患者的临床护理操作，如注射、采血、伤口护理等，同时协助进行患者健康宣教，保障诊疗操作的安全与规范。智慧赋能：利用数字健康平台提升管理效率与精准度核心中枢：区域全民健康信息平台作为智慧医疗生态的核心基座，平台实现医院诊疗数据与公卫管理数据的全面打通与标准化治理，打破信息孤岛，构建统

一的居民健康档案库，为全流程健康管理提供可靠的数据支撑与共享能力。输入端：全场景多维数据采集体系输出端：全链路智能健康管理应用AI辅助健康决策结合个体健康数据与循

证医学知识库，自动生

成个性化饮食、运动与

生活方式处方，为患者

提供科学的自我健康管

理指导。医患互动服务APP搭建线上沟通桥梁，支

持在线咨询、复诊预约

、报告查询与健康打卡

,让患者足不出户即可

获得专业医疗服务，增

强依从性。智能监测小站布设于镇村基层网点，支持居民自助完成血压

、血糖等基础指标检测

,数据实时上传至平台

,实现基层健康数据的

常态化采集。智能穿戴设备面向慢病重点人群发放

专业穿戴设备，实现心

率、血氧等体征24小时

动态监测，形成连续的

个人健康数据流，捕捉

潜在风险信号。慢病智能助手基于大数据模型自动完

成患者风险分层，为医

务人员生成个性化随访

提醒与干预计划，大幅

提升慢病管理的规范性

与效率。医院HIS系统互联自动抓取医院端诊疗记

录、用药方案、检验检

查报告等核心数据，完

成临床数据与公卫数据

的融合，完善居民全周期健康档案。推动医保报销扩容，覆盖核心药物积极协调医保部门，将“四高”共管所需的新型、高效药物纳入报销目录

,

特别是具有心血管获益的创新药，切实降低患者自付比例。探索“两慢病”免费用药，减轻负担针对基层高血压、糖尿病等慢性疾病，建立政府主导的免费用药目录，通

过财政补贴等方式，确保低收入群体看得起病、用得上药。

深化集中采购改革，保障药品供应落实国家组织药品集中采购和使用政策，常态化推进药品集采，大幅降低

药价，同时建立基层药品储备与配送机制，确保药物及时供应。02.有条件进一步配备(基层“努力争取”)新型降糖突破引入