早期低热量肠内营养在肥胖危重患者中应用的研究进展

早期低热量肠内营养在肥胖危重患者中应用的研究进展【摘要】目前，全球肥胖症发病率呈上升趋势，肥胖危重患者的营养支持面临诸多挑战。早期低热量肠内营养作为新兴模式，能有效改善胰岛素抵抗和调节肠道功能，降低并发症风险，优化患者的预后。本文从早期低热量肠内营养的作用机制、临床效果、实施要点及潜在风险等方面进行总结，旨在为肥胖危重患者的营养支持策略提供参考。【关键词】肠内营养；肥胖；危重病；胰岛素抵抗；营养支持近年来，全球肥胖发病率呈上升趋势。预测到2030年，全球肥胖人数将达10亿，其中我国成人的超重和肥胖占比将达到65.3%［1-2］。肥胖危重患者是指体重指数（bodymassindex，BMI）≥30kg/m2并因急性疾病或创伤导致一个或多个器官系统功能衰竭而需要高级生命支持治疗的患者［3-4］。肥胖的核心病理改变主要是体脂过度蓄积伴胰岛素抵抗、慢性低水平炎症及多系统代谢紊乱，提高心血管疾病、2型糖尿病等并发症的发生风险［5-6］。尽管肥胖患者脂肪储备丰富，但是在急性危重疾病状态下，机体处于高分解代谢状态，不仅能量消耗增加，蛋白质分解速度加快，还会出现胃肠功能障碍的情况，使机体内脂肪无法及时有效地转化为可以供机体使用的能量［7-8］。因此，及时且恰当地给予营养支持对肥胖危重患者的预后效果极为关键。早期肠内营养有利于肠道黏膜细胞的增殖及修复，能够维持肠道黏膜完整性，减少肠道菌群易位，预防感染［9-10］。但对肥胖危重患者进行肠内营养支持也面临两方面难题，一方面是肥胖危重患者易发生胃肠功能障碍，使得喂养不耐受，导致腹胀、呕吐、胃内残留量增加等［11-12］；另一方面是过度营养/高热量喂养可造成胰岛素抵抗加重、血糖波动及再喂养综合征（refeedingsyndrome，RFS）的发生［13-14］。早期低热量肠内营养在肥胖危重症患者中的应用已得到一定关注，其通过限制热量摄入并补充充足的蛋白质以维持机体基本生理功能，可有效降低喂养不耐受与感染发生率，缩短机械通气时间及住院时间，从而改善患者的预后情况［14-15］。国内外多篇指南均倡导肥胖危重患者应给予早期低热量肠内喂养，但在启动时机、蛋白质剂量给予等方面，各指南对于推荐意见还未达成统一，且临床实施面临诸多风险。本文围绕早期低热量肠内营养在肥胖危重患者中的研究进展展开综述，以期为临床肥胖危重患者的营养支持提供参考。一、早期低热量肠内营养在肥胖危重患者代谢管理与肠道健康中的优势1.改善胰岛素抵抗与调节糖代谢：肥胖危重患者普遍伴有胰岛素抵抗现象［16］。正常饮食或者大量摄取食物时患者血糖水平会升高并刺激胰岛素代偿性的分泌增加，但细胞对胰岛素的敏感度下降，因此血糖无法得到有效调控［17］。早期实施低热量肠内营养以降低葡萄糖负荷有利于降低高血糖风险与血糖波动幅度［18］。Rice等［19］通过随机对照试验（randomizedcontrolledtrial，RCT）发现，肥胖危重患者采用高蛋白低碳水饮食可降低13%的高血糖发生率及减少10.9%的胰岛素使用量。Formisano等［20］的研究发现，极低碳水化合物生酮肠内营养较口服途径能够更明显地降低空腹胰岛素水平和胰岛素抵抗指数，提示肠内途径能直接改善胰岛素的敏感性。肥胖患者体内脂肪组织大量堆积，脂肪细胞功能异常［21］，早期低热量肠内营养可通过减少脂肪组织堆积，改善脂肪细胞功能，抑制肿瘤坏死因子-α、白细胞介素-6等促炎因子的释放，减轻全身炎症反应，从而改善胰岛素敏感性［6，22-23］。早期低热量肠内营养为肥胖危重患者制订了精准的营养调节计划，在改善糖代谢方面体现出积极且重要的意义，有望成为肥胖危重患者代谢管理中的关键举措。2.保护肠道屏障与平衡菌群：肥胖危重患者普遍存在肠道屏障功能受损的情况。研究表明，肥胖、代谢综合征与肠道菌群紊乱密切相关，菌群失调可导致肠道屏障功能受损［24-26］。早期低热量肠内营养可以促进肠道黏膜细胞的增殖、修复，降低肠道通透性，有利于减少细菌和毒素的易位［9-10］。肥胖患者肠道菌群结构失衡较为普遍，主要表现在厚壁菌门/拟杆菌门比例升高、有益菌减少、有害菌增多等［27］。有系统综述表明，补充膳食纤维能够有效增加双歧杆菌、乳酸杆菌等多种有益菌并抑制有害菌，使肠道菌群趋于平衡［28］。一项关于40例肥胖危重手术、创伤患者的回顾性分析发现，高蛋白低热量肠内营养较传统高蛋白等热量肠内营养能缩短患者ICU的住院天数，缩短抗生素使用时间和机械通气天数［15］。合理控制热量可以促进肠道屏障功能及菌群平衡，减少代谢负担及氧化应激反应，促进患者恢复。围绕肥胖重症急性胰腺炎患者的研究进一步表明，入院48h内开始实施肠内营养可减少胰腺感染、脓肿及呼吸衰竭的发生比例［9，29］。早期低热量肠内营养对于肥胖危重患者的临床康复和整体健康管理均有较好的临床指导意义。二、早期低热量肠内营养在肥胖危重患者中的实施要点1.全面精准的营养评估：对肥胖危重患者实施早期低热量肠内营养时，精准的营养评估十分关键。营养评估是制定个体化营养支持方案的基础，包括营养风险筛查（NutritionalRiskScreening，NRS2002）、危重症营养风险（NutritionRiskinCriticallyIll，NUTRIC）、代谢状态监测和营养生化指标检测等多个方面。指南推荐对患者入院后的48h内采用NRS2002或者NUTRIC评分进行筛查［30-31］。NRS2002综合患者的体重丢失、近期的营养摄入欠佳以及疾病的严重程度等因素开展评分，若评分≥3分时，说明存在营养相关风险，应及时开展全面的营养评估和营养支持治疗［32］。NUTRIC评分主要聚焦于评估危重患者的器官衰竭情况、炎症反应以及代谢紊乱等方面，评分≥5分者考虑患者存在营养风险［33］。对于有一定风险的患者，要完成全面的多层次的评估。主观整体评估（SubjectiveGlobalAssessment，SGA）工具通过病史（体重变化、进食、胃肠道症状）和体格检查（皮下脂肪、肌肉消耗、水肿）判断患者营养状态［34］。对于肥胖危重患者，SGA是通过关注肌肉消耗和功能状态识别隐蔽性蛋白质能量营养不良的可靠工具，其有效性在对有机械通气患者的横断面中得到证实［35］。对于代谢状态评估的监测，间接测热法（indirectcalorimetry，IC）是测定静息能量消耗（restingenergyexpenditure，REE）的金标准，还需监测血糖、胆固醇、胰岛素抵抗指数等指标了解患者的代谢综合征情况［36］。此外，对营养状况相关指标的检测同样不可或缺，包括血液白蛋白、前白蛋白、淋巴细胞计数等血液生化指标及体内的微量元素的水平值，可以准确判断患者的营养储备与代谢状态［37］。通过应用多种评估方法，能够全面、动态地判断肥胖危重患者营养情况，并提供实施个性化的早期低热量肠内营养支持的科学依据。2.恰当的启动时机选择：肥胖危重患者普遍存在高代谢状态，能量消耗增加［38］。在此状态下，虽然机体拥有丰富的体脂储备，但是不能将其有效地动员起来［7-8］。在早期采用低热量肠内营养有利于刺激肠道蠕动、胃肠激素的分泌，维护肠道黏膜完整性，防止肠道菌群紊乱引起的相关炎症反应及感染性并发症发生［39］。鉴于早期低热量肠内营养能够改善肥胖危重患者的预后，现有临床指南推荐应尽早实施。多项权威指南与研究均建议肥胖危重患者在入院后24～48h内开展肠内营养，有利于维持患者的代谢调控及免疫功能［36，40-41］。美国肠外肠内营养学会（AmericanSocietyforParenteralandEnteralNutrition，ASPEN）和欧洲肠外肠内营养学会（EuropeanSocietyforParenteralandEnteralNutrition，ESPEN）的临床指南推荐肥胖危重症患者在入院48h内启动肠内营养［30-31］。此外，患者的血流动力学稳定性同样至关重要。专家共识提到，在患者血流动力学指标未稳定情况下启动肠内营养会影响重要器官血流灌注水平，甚至让患者的病情加剧［42］。但肠内营养启动不及时易导致营养摄入不足，加剧营养不良状态，降低机体免疫力，增加感染等并发症的发生风险［43］。尽管现有指南强调肥胖危重患者早期实施肠内营养的诸多益处，但在实施时医护人员应依据患者具体情形合理把握启动时机，把控营养支持与潜在风险之间的关系，以期改善患者预后。3.合理的热量计算方法：低热量策略是肥胖危重患者肠内营养的特点之一，旨在防止过度喂养加剧胰岛素抵抗、高血糖和高碳酸血症，同时满足基础代谢需求［13-14，36］。但各指南对肥胖危重患者能量需求的推荐不同。ASPEN指南建议先进行低热量喂养，按预估能量需求的50%～70%或以实际体重14kcal/kg开始［31］；SCCM与ASPEN指南推荐将能量供给目标控制在IC所定目标能量需求的65%～70%［36］。有研究建议热量供给应接近IC测定的热量需求的60%～70%，又或者当无法实施IC时通过已发表的预测公式计算所得热量需求的60%～70%［44］。ESPEN2023和ASPEN等均推荐用IC测定肥胖危重患者所需热量［30-31，40，45］。IC法是指通过对机体消耗氧气量、二氧化碳生成量及尿氮排出量计算机体产生热能的方法，是测量REE的金标准［46］。部分患者由于接受无创通气、机械通气时呼气末正压水平过高、吸入氧浓度超过60%、存在气体泄漏风险等情况均不符合IC的检测要求［47］，加之部分医疗单位缺乏IC设备，因此无法采用IC时，ASPEN指南［31］提出采用专为肥胖危重患者设计的宾夕法尼亚州立大学2010年预测方程进行计算，其中年龄超过60岁的患者应采用改良后的宾夕法尼亚州立大学方程进行热量计算。ESPEN2023建议超重和肥胖患者使用理想体重作为参考体重，当BMI＞25kg/m2时，参考体重应从实际体重转变为理想体重，可采用以下公式计算理想体重，即理想体重=0.9×身高（cm）-100（男性）或-106（女性）［30］。另外，指南推荐，针对BMI为30～50kg/m2的肥胖患者，可依照实际体重，按11～14kcal/（kg·d）的标准计算热量；若为BMI超过50kg/m2的肥胖患者，应基于理想体重，采用22～25kcal/（kg·d）的标准进行热量计算［40］。这种计算标准旨在针对性处理不同严重程度肥胖患者的代谢特点。肥胖危重患者代谢状态复杂多变，需根据代谢反应动态调整热量供给，避免能量负平衡或过度喂养。通过综合多种热量计算方法，并结合患者的实际情况进行个体化调适，可为患者提供更准确、更有效的早期低热量肠内营养支持。4.精准的蛋白质供给方案：充足的蛋白质供给对肥胖危重患者至关重要。其瘦体组织比例偏低，易发生肌肉丢失，且需克服肥胖引起的合成代谢抵抗［7，31，36］。目标是在低热量基础上摄入足够的高蛋白。不同指南对于蛋白质需求的推荐存在差别，ESPEN2023指南推荐采用超声、计算机断层扫描、磁共振成像、双能吸收测定法或生物电阻抗评估瘦体组织。上述方法不可行时建议按1.3g/（kg·d）调整体重输注蛋白量［30］。ASPEN指南推荐从1.2g/kg实际体重或（2.0～2.5）g/kg的理想体重开始，并根据氮平衡进行目标蛋白量的调节［31］。使用理想体重或调整体重计算蛋白量是肥胖危重患者的特殊计算方法。Sccm和ASPEN指南建议，针对BMI为30～40kg/m2的患者每日按2.0g/kg的理想体重给予蛋白质；BMI≥40kg/m2的患者每日按2.5g/kg理想体重给予蛋白质［36］。Lopez-Delgado等［3］开展的多中心前瞻性观察研究纳入了525例需要医学营养治疗的成年患者，其中肥胖患者150例，结果发现肥胖危重患者普遍存在热量与蛋白质摄入不足，按照指南推荐的热量［≥11kcal/（kg·d）］及蛋白质［≥0.8g/（kg·d）］摄入标准有助于降低ICU病死率。此外，还需结合患者的BMI、基础代谢率、肌肉量及病症严重程度等个体化条件制订合理的蛋白质补充方案。未来研究方向还需针对不同蛋白质摄入量对肥胖危重患者临床结局的影响进行探讨，为进一步优化蛋白质供给策略提供科学依据。5.适宜的营养配方：针对胰岛素抵抗，选择高蛋白、低碳水化合物的代谢调节型配方是实施低热量肠内营养成功的关键［18-19］，这种配方设计是针对其糖代谢紊乱的关键机制。建议适当提高蛋白质占比，以满足机体修复以及代谢的需求。研究表明，富含支链氨基酸等功能氨基酸的配方可促进氮平衡的改善［48］。依照ASPEN/SCCM指南，针对成年肥胖的ICU患者，若条件允许，推荐采用低能量密度且非蛋白质热氮比（NPC∶N）的肠内营养配方，但目前因缺乏相关预后数据，无法给出明确推荐［36］。有研究主张开发一种专门针对肥胖危重患者独特设计的肠内营养配方，其应满足以下要求，即NPC∶N应小于（40～50）∶1；热量密度不超过1.00kcal/ml；每日至少供给125g葡萄糖以满足基本需求，该标准旨在优化肥胖危重患者代谢状况［44］。Rice等［19］进行的一项RCT研究纳入了105例肥胖危重患者，将肥胖危重患者随机分为实验组和对照组，实验组采用一种含高乳清肽（37%）、低碳水化合物（29%）的配方，对照组则采用含标准聚合物蛋白（25%）、高碳水化合物（45%）的普通配方，两组皆以患者理想体重作为参照，按1.5g/（kg·d）提供蛋白。结果显示，处于低热量供给的方案中，高蛋白、低碳水化合物的肠内营养配方能显著减少肥胖危重患者高血糖事件的出现及胰岛素需求，同时提高血糖处在正常范围的发生率。营养配方选择方面，宜采用高蛋白、低碳水化合物的代谢调节型制剂。未来有必要进一步开展多中心、大样本的RCT，以证实该配方在不同患者群体中的作用成效，明确其最佳应用条件和剂量，进而为肥胖危重患者定制更精准、个性化的营养支持方案。6.适宜的供给速度：在肥胖危重患者早期开展低热量肠内营养支持的过程中，精准控制输入速度对治疗效果和患者安全至关重要。肥胖危重患者发生胃排空延迟、胃肠动力减弱的风险更高［11-12，49］，其对早期肠内营养的初始耐受性更差，故采用更谨慎的起始速度和递增方案以降低胃肠道耐受的压力，降低如呕吐、腹胀、腹泻等胃肠道不良反应发生率［43］。伴随患者胃肠道功能的逐步适应和恢复，再结合其病情变化、耐受的程度以及代谢情形等，逐步调整营养液滴注速度至预定能量供给的目标值。ChristianaCare医疗保健系统建议ICU入院后24～48h内启动肠内营养并且在开始阶段的输注速率为20ml/h，每4～6小时评估患者耐受性，若未出现不良反应，可缓慢提高速度，每8小时增加20ml，直至达到目标喂养量［50］。在调整滴速的过程中要密切观察患者的反应，高度警惕出现腹胀、胃潴留等不耐受症状。若患者出现恶心、呕吐、腹痛、腹胀等不良反应，应及时减慢输注速度或者暂停肠内营养，待上述症状缓解后再调整速度予以输注。7.动态监测与并发症管理：早期低热量肠内营养常见并发症包括胰岛素抵抗、RFS、高血糖及电解质紊乱等，其中需特别关注胰岛素抵抗及RFS。营养启动后的数小时内，由于胃部对营养液的适应能力不足，容易出现胃潴留，此时胃残余量（gastricresidualvolume，GRV）相对增加。若连续两次测量GRV＞250ml，或者GRV监测值高于前2h喂养量的50%时，可视为高水平GRV，这时需要胃超声监测［43］。此外，患者还可出现腹胀情况，表现为腹部膨隆、腹部叩诊呈鼓音、腹围增加等。为准确地评估腹胀情况，推荐在患者呼气末测量腹围，再结合腹部深、浅两种触诊方法进行综合判断，同时观察患者是否出现腹部胀气感、呕吐、腹泻等胃肠道功能异常情形［51］。随着时间的推移，营养开始后的数天内，患者面临出现RFS的风险。RFS指长期处于营养不良或禁食状态的患者在进行积极营养治疗（包括肠内、肠外或口服途径）的起始阶段，由于机体体液和电解质发生细胞内外转移，进而引发的一系列临床综合征［52］。因此，应在肠内营养支持前检查血清钾、镁和磷等电解质水平，自喂养启动后的前3d内，每12小时检测1次电解质水平，之后按照患者实际情况及时调整检测频率，待指标稳定且恢复正常后，可以改为每周检测1次［53-54］。通过系统实施综合性监测和管理，可有效保障早期低热量肠内营养的安全性及有效性，进而提升肥胖危重患者的临床预后水平。三、早期低热量肠内营养在肥胖危重患者应用中的挑战及建议1.营养摄入不足与精准实施的挑战及对策：过度强调低热量喂养可能会使肥胖危重患者的能量和蛋白质摄入出现不足，Vest等［50］的前瞻性观察研究表明，ASPEN/SCCM2016指南预测公式计算出来的热量目标容易导致肥胖机械通气患者真实的能量摄入不足，出现明显的能量-蛋白质缺口，呈现负氮平衡；而Lambell等［55］的系统综述也显示现有指南预测公式对于肥胖危重患者能量的需求有低估风险。精准量化蛋白量实际应用面临困难，如尿氮丢失、瘦体组织测定不易实施，则不能及时监测患者氮平衡状态［56］。长期的能量-蛋白质负平衡会损伤肌肉质量、免疫功能和组织修复。因此，应谨慎使用预测公式，并且监测患者的实际摄入量，定期综合评估氮平衡与营养状况，动态调整营养目标。2.代谢风险与个体化实施的挑战及对策：低热量策略旨在降低RFS风险，但在严重营养不良状态下，即使是给予低热量肠内营养，仍可能诱发RFS，尤其在合并电解质紊乱时还需密切监测血磷、钾、镁等电解质［52，54］。肥胖以及危重状态均可引起胃排空延迟、胃肠道动力减弱［11-12］。低热量喂养可以减轻不耐受症状，但胃肠功能障碍仍是早期实施肠内营养的主要瓶颈，其会导致喂养中断、达标率低等情况［43］。针对不同肥胖程度、合并症、疾病严重程度以及代谢状态等个体化特点，为不同患者制订的“最佳”热量目标、蛋白质供给量目前仍存在争议［30-31，36］；且专门设计的低热量高蛋白配方的可及性与经济性仍受限制。为应对这些挑战，建议在营养支持前应予以充分的营养风险评估及电解质测定，同时根据患者情况制订个体化的营养方案。四、小结早期低热量肠内营养以精准全面评估为基石，基于患者的实际情况设定能量和蛋白质目标，选择合适的配方，并通过谨慎的启动时机、递增速度以及有效的耐受性管理和严密的动态监测保障患者安全。当前的证据表明，早期低热量肠内营养在控制血糖、减少胰岛素用量方面具有明确效果，并在缩短ICU住院时间、降低特定并发症方面显示出潜力。但其在临床应用中面临诸多挑战与争议，不同指南在启动时机、蛋白质剂量的提供等方面尚未形成统一意见，同时还存在能量-蛋白质负平衡、RFS及胃肠不耐受等问题；且过度强调“低热量”带来的益处，忽略“足够”营养的供给也是一个不容忽视的问题。早期低热量肠内营养是肥胖危重患者营养支持的关键之一，在临床中应注意“一刀切”的思维，用循证指南作框架，结合精准评估、个体化目标设定、严密监测和动态调整，并在平衡益处与风险的基础上审慎实施。未来的研究应致力于解决这些关键争议，优化个体化方案，并推动循证知识向临床实践的有效转化，从而改善肥胖危重患者的临床结局。参考文献[1]KellyT,YangW,ChenCS,etal.Globalburdenofobesityin2005andprojectionsto2030[J].IntJObes（Lond），2008，32(9)：1431-1437.DOI：10.1038/ijo.2008.102.[2]WangY,ZhaoL,GaoL,etal.HealthpolicyandpublichealthimplicationsofobesityinChina[J].LancetDiabetesEndocrinol，2021，9(7)：446-461.DOI：10.1016/S2213-8587(21)00118-2.[3]Lopez-DelgadoJC,Sanchez-AlesL,Flordelis-LasierraJL,etal.Nutritiontherapyincriticallyillpatientswithobesity：anobservationalstudy[J].Nutrients，2025，17(4)：732.DOI：10.3390/nu17040732.[4]ChristensenM,LiangM.Criticalcare：aconceptanalysis[J].IntJNursSci，2023，10(3)：403-413.DOI：10.1016/j.ijnss.2023.06.020.[5]SchlehMW,CaslinHL,GarciaJN,etal.Metaflammationinobesityanditstherapeutictargeting[J].SciTranslMed，2023，15(723)：eadf9382.DOI：10.1126/scitranslmed.adf9382.[6]KleinS,GastaldelliA,Yki-JärvinenH,etal.Whydoesobesitycausediabetes?[J].CellMetab，2022，34(1)：11-20.DOI：10.1016/j.cmet.2021.12.012.[7]ChappleLAS,vanGasselRJJ,RooyackersO.Proteinmetabolismincriticalillness[J].CurrOpinCritCare，2022，28(4)：367-373.DOI：10.1097/MCC.0000000000000959.[8]PatkovaA,JoskovaV,HavelE,etal.Energy，protein，carbohydrate，andlipidintakesandtheireffectsonmorbidityandmortalityincriticallyilladultpatients：asystematicreview[J].AdvNutr，2017，8(4)：624-634.DOI：10.3945/an.117.015172.[9]JinZ,WangZ,WangJ.Earlyenteralnutritionpreventacutepancreatitisfromdeterioratinginobesepatients[J].JClinGastroenterol，2020，54(2)：184-191.DOI：10.1097/MCG.0000000000001117.[10]王小梅，王梦娜，夏瑾，等.早期肠内营养对肥胖重症急性胰腺炎预后的影响[J].重庆医学，2016，45(15)：2107-2109.DOI：10.3969/j.issn.1671-8348.2016.15.024.[11]StojekM,JasińskiT.Gastroparesisintheintensivecareunit[J].AnaesthesiolIntensiveTher，2021，53(5)：450-455.DOI：10.5114/ait.2021.110959.[12]ReintamBlaserA,DeaneAM,PreiserJC,etal.Enteralfeedingintolerance：updatesindefinitionsandpathophysiology[J].NutrClinPract，2021，36(1)：40-49.DOI：10.1002/ncp.10599.[13]AdochioRL,LeitnerJW,GrayK,etal.Earlyresponsesofinsulinsignalingtohigh-carbohydrateandhigh-fatoverfeeding[J].NutrMetab（Lond），2009，6：37.DOI：10.1186/1743-7075-6-37.[14]CioffiI,PonzoV,PellegriniM,etal.Theincidenceoftherefeedingsyndrome.asystem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