西医免责协议书

PAGE西医免责协议书甲方（医方）：姓名：[医方姓名]性别：[医方性别]身份证号：[医方身份证号码]联系地址：[医方联系地址]联系电话：[医方联系电话]执业证书编号：[医方执业证书编号]所在医疗机构名称：[医方所在医疗机构全称]法定代表人：[医疗机构法定代表人姓名]地址：[医疗机构地址]联系电话：[医疗机构联系电话]乙方（患方）：姓名：[患方姓名]性别：[患方性别]身份证号：[患方身份证号码]联系地址：[患方联系地址]联系电话：[患方联系电话]鉴于乙方因自身疾病或健康问题，前往甲方处接受西医诊疗服务，为明确双方权利义务，根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的基础上，经友好协商一致，达成如下协议：一、服务内容及范围1.诊断服务甲方将根据乙方提供的症状、病史、体征以及相关检查资料，运用西医专业知识和技能，对乙方的病情进行全面、细致的诊断，包括但不限于疾病的初步诊断、鉴别诊断、病情评估等。2.治疗服务基于诊断结果，甲方为乙方提供相应的西医治疗方案，治疗方式包括但不限于药物治疗、手术治疗、物理治疗、康复治疗等。具体治疗措施将根据乙方的病情、身体状况以及医学专业判断进行确定。3.医疗咨询服务甲方为乙方提供有关疾病预防、保健、康复等方面的医疗咨询服务，解答乙方关于自身健康问题的疑问，提供合理的健康建议和指导。二、甲方权利与义务1.权利有权根据乙方的病情、身体状况以及医学专业判断，制定合理的诊断和治疗方案。有权要求乙方如实提供与病情相关的信息，包括病史、症状变化、过敏史等，以便准确诊断和治疗。在紧急情况下，为保障乙方生命健康安全，有权采取必要的急救措施。2.义务以高度的专业精神和职业道德，为乙方提供优质、安全、有效的医疗服务。严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，确保医疗行为的合法性合规性。对乙方的病情、诊断、治疗过程及结果等信息予以保密，但法律法规另有规定或经乙方书面同意的除外。在实施医疗服务前，向乙方充分说明病情、诊断、治疗方案、医疗风险、医疗费用等情况，并取得乙方的书面同意。按照规定妥善保管乙方的病历资料，包括门诊病历、住院病历、检查检验报告等，保证病历资料的真实性、完整性和准确性。三、乙方权利与义务1.权利有权了解自身病情、诊断、治疗方案、医疗风险、医疗费用等信息，并要求甲方作出详细解释。有权对甲方的医疗服务进行监督，提出意见和建议。在认为甲方的医疗行为可能对自身造成损害时，有权要求甲方采取相应措施予以避免或纠正。2.义务如实向甲方提供与病情相关的信息，积极配合甲方的诊断和治疗工作，按照医嘱按时服药、接受治疗、进行检查等。按照约定及时支付医疗费用。尊重甲方的医疗服务，遵守医疗机构的规章制度，不得干扰医疗秩序。四、医疗费用及支付方式1.医疗费用乙方应支付的医疗费用根据实际发生的项目和标准进行计算，包括挂号费、检查费、治疗费、药费、住院费等。具体费用明细将在乙方接受服务后由甲方提供。2.支付方式乙方应在收到甲方的费用通知后[X]个工作日内，通过以下方式支付医疗费用：银行转账：乙方将医疗费用转账至甲方指定银行账户，账户名称：[甲方账户名称]，账号：[甲方银行账号]，开户银行：[甲方开户银行名称]。现金支付：乙方可前往甲方医疗机构财务部门以现金方式支付医疗费用。五、医疗风险及免责条款（一）医疗风险告知1.甲方在为乙方提供医疗服务前，已向乙方充分说明可能存在的医疗风险，包括但不限于手术风险、药物不良反应、治疗效果的不确定性等。乙方已充分理解并接受上述风险。2.尽管甲方将尽最大努力提供安全有效的医疗服务，但由于医疗行为本身存在一定的复杂性和不确定性，仍可能出现以下医疗风险：诊断结果可能存在误差，导致治疗方案不准确。治疗过程中可能出现意外情况，如手术并发症、药物过敏反应等。疾病本身的发展可能不受控制，导致病情恶化或出现其他不良后果。（二）免责条款1.因乙方隐瞒或未如实告知病情、病史、过敏史等重要信息，导致甲方作出错误诊断或治疗方案，由此产生的不良后果，甲方不承担责任。2.乙方未按照甲方的医嘱进行治疗、服药、检查等，或擅自中断治疗、自行增减药量等行为，导致病情加重或出现其他不良后果，甲方不承担责任。3.因不可抗力因素（如自然灾害、突发公共卫生事件等）导致甲方无法正常提供医疗服务，或影响医疗服务质量，甲方不承担责任。但甲方应及时采取合理措施减少损失，并尽力协助乙方解决问题。4.在医疗服务过程中，如乙方出现病情突然变化或紧急情况，甲方已尽合理的急救义务，但仍无法避免不良后果发生的，甲方不承担责任。5.对于医疗服务中可能出现的难以预见、难以避免且难以克服的其他特殊情况，导致乙方受到损害的，甲方不承担责任。但甲方应积极协助乙方处理相关事宜，并提供必要的支持和帮助。六、违约责任1.若甲方未按照本协议约定履行义务，导致乙方受到损害的，甲方应承担相应的赔偿责任。赔偿范围包括但不限于乙方的医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、残疾赔偿金、死亡赔偿金等直接损失以及精神损害抚慰金等间接损失。具体赔偿金额将根据乙方的实际损失情况，并按照法律法规的规定进行确定。2.若乙方未按照本协议约定履行义务，如未按时支付医疗费用、未配合甲方的治疗工作等，乙方应承担违约责任。乙方应按照未支付费用金额的[X]%向甲方支付违约金，并补足所欠医疗费用。同时，乙方还应赔偿甲方因违约行为而遭受的其他损失，包括但不限于因追讨费用产生的律师费、诉讼费等。3.双方违反本协议约定的保密义务，给对方造成损失的，应承担相应的赔偿责任。赔偿金额根据对方的实际损失情况进行确定。七、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.甲乙双方在履行本协议过程中如发生争议，可以通过以下方式解决：-双方首先应友好协商解决；协商不成的，可以向有管辖权的人民法院提起诉讼。-双方也可以根据事先达成的仲裁协议，向约定的仲裁机构申请仲裁。仲裁裁决是终局的，对双方均具有约束力。八、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至乙方本次医疗服务结束且双方权利义务履行完毕