血液透析质量控制规范（试行）

血液透析质量控制规范（试行）为规范各级医疗机构血液透析诊疗行为，强化血液透析全程质量管控，预防和控制透析相关院内感染及并发症，保障患者透析安全、提升透析治疗质量，依据《医疗机构血液透析室管理规范》《血液净化标准操作规程（2020版）》《医院感染管理规范》《血液透析部门(中心)医院感染预防与控制标准（WS/T854-2025）》等行业标准，结合临床实际，制定本试行规范。本规范适用于各级医院血液透析室、独立血液透析中心开展的血液透析、血液滤过、血液透析滤过等各类血液净化诊疗与质量控制工作。第一章总则1.1质控目标建立血液透析全流程、闭环式质量控制体系，规范人员管理、环境感控、设备耗材、诊疗操作、患者管理、文书质控全环节工作，降低透析相关感染、并发症发生率，保障透析充分性、安全性与规范性，持续提升血液透析诊疗服务质量。1.2适用范围本规范覆盖血液透析室组织管理、人员资质、环境消毒、水质管控、院感防控、透析操作、患者随访、文书管理、质量改进等全部质控环节，为科室日常质控、自查自纠、上级督导检查的核心依据。1.3质控体系实行护理部—科室二级质控管理模式，科室成立血液透析质控小组，由护士长担任组长，设置院感、血管通路、设备耗材、文书质控专项专员，落实月度质控检查、季度质量分析、年度总结改进，严格执行PDCA持续质量改进机制。第二章人员质量控制规范2.1资质准入规范所有从事血液透析护理工作的人员，必须接受系统血液净化专科培训，考核合格后方可独立上岗。新入职护士实行3个月规范化带教，完成内瘘穿刺、中心静脉导管护理、上机下机操作、危急值处置、应急抢救等专项考核，考核达标方可独立值守。2.2人员配置规范严格落实合理护患配比，白班单名责任护士负责透析患者不超过5名，诊疗高峰时段最大值守负荷不超过6名；夜班值守护士不得单人离岗，在岗患者管理数量不超过6名，杜绝无人值守、超负荷值守情况。2.3培训与考核规范建立常态化培训考核机制，全员每年开展院感防控、透析并发症处置、急救技能复训，定期开展停水、停电、透析机故障、空气栓塞、溶血、管路凝血等应急演练，年度应急演练不少于4次，完整留存培训、演练、考核台账记录。2.4职业防护规范严格执行分区着装、标准预防制度，工作人员分区更衣，治疗区专用工作服、工作鞋、口罩、手套分区使用，严禁跨区穿戴。操作全程落实手卫生规范，发生血液体液暴露、针刺伤等职业暴露，严格按照处置流程上报、处置、随访，留存完整记录。第三章环境与物资质量控制规范3.1分区管理规范透析室严格划分清洁区、半污染区、污染区，各区物理隔断、标识清晰、功能明确，严禁跨区操作、物品混放。设立独立传染病隔离透析单元，乙肝、丙肝、梅毒、HIV阳性患者固定专用透析机位及设备，专机专用、严禁混用，诊疗操作、消毒工作独立开展。3.2环境卫生管控透析诊疗区域为Ⅲ类环境，严格执行常态化消毒监测制度。每日诊疗前后采用空气消毒设备消毒不少于30分钟，完整登记消毒记录；每月开展环境卫生学监测，空气细菌菌落数≤4CFU/（5min·9cm平皿），物体表面细菌菌落数≤10CFU/cm²。透析机、操作台、床单元严格执行“一患一用一消毒”，采用500mg/L含氯消毒剂擦拭消毒；地面实行每班次湿式清扫，若发生血液、体液污染，立即采用2000mg/L含氯消毒剂应急消毒处置。3.3透析用水与透析液质控建立透析水质常态化监测机制，反渗水每月开展细菌检测、每季度开展内毒素检测，标准为细菌≤100CFU/ml、内毒素＜0.25EU/ml；透析液细菌≤200CFU/ml、内毒素＜0.5EU/ml。水处理设备每日反冲、定期维保，所有水质监测、设备运维资料完整存档，水质不合格立即停机整改，复查合格后方可复用。3.4物资耗材管控一次性透析器、管路、穿刺针严格执行一人一用一废弃，严禁私自复用，合规复用透析器需严格执行专项SOP并全程登记。无菌物品分类存放、标识清晰、无过期、无污染；抗凝药物、透析耗材实行双人核对制度。抢救药品、氧气、负压吸引等急救设备完好率100%，定点存放、定期检查、随时可用。患者床单元一患一更换，班次之间彻底更换床品，杜绝交叉感染。第四章医院感染质量控制规范4.1患者筛查管控新入院透析患者首次透析前，必须完成乙肝、丙肝、梅毒、HIV四项传染病筛查；长期维持性透析患者每半年复查一次，筛查结果及时录入病历及患者档案。传染病阳性患者实行分区、分机、分时透析，优先完成普通患者透析，再开展传染病患者透析，诊疗结束后设备、区域单独终末消毒。4.2血管通路感染管控4.2.1自体动静脉内瘘穿刺操作全程无菌，穿刺点距吻合口≥5cm，动静脉穿刺点间距≥5cm，采用阶梯式轮换穿刺方式，禁止定点反复穿刺。上机前常规视、触、听诊评估内瘘震颤及杂音，无震颤者严禁穿刺。下机规范压迫止血15-20分钟，以止血有效、保留内瘘震颤为标准，年度内瘘感染发生率控制在5%以内。4.2.2中心静脉留置导管严格执行导管换药规范，股静脉导管每日换药，颈内、锁骨下导管隔日换药，敷料潮湿、渗液、污染时立即更换。导管出口保持清洁干燥，无红肿、渗脓、硬结。上机、封管实行双人无菌操作，规范正压封管，预防导管血栓及感染。长期导管血流感染率控制在＜1次/千透析日。4.3无菌操作管控透析上机、管路连接、皮肤穿刺等核心操作全程无菌，皮肤消毒范围≥8cm，待消毒液自然干燥后再行穿刺。预冲完成的透析器及管路，4小时内完成使用，超时未使用必须立即更换，杜绝无菌物品超时复用。第五章透析诊疗全程质量控制规范5.1透析前质控严格执行双人查对制度，核对患者身份、病案信息、干体重、血管通路状态、透析模式、超滤量、抗凝方案、透析时长。术前评估患者生命体征、水肿情况、通路功能状态，完成诊疗告知及知情确认。透析机开机自检合格，管路预冲排气彻底，无气泡、无渗漏，方可开展透析治疗。5.2透析中质控透析期间每30分钟监测记录血压、心率，每小时记录超滤量、跨膜压、静脉压等核心参数。严密监测体外循环管路状态，严防管路扭曲、脱落、凝血、空气进入等风险。严格管控透析充分性，每月检测Kt/V、URR指标，要求Kt/V≥1.2、URR≥65%，达标率≥80%；定期评估患者贫血、钙磷代谢、甲状旁腺功能等指标，动态配合调整透析及治疗方案。5.3透析后质控采用密闭式回血操作，严禁空气回输入患者体内，规范完成拔针、压迫止血或导管封管操作。精准复测患者体重，准确记录出入量及透析全程情况。针对性开展健康宣教，告知患者饮食、限水、通路保护、居家自我监测等核心注意事项。5.4并发症质控医护人员熟练掌握透析低血压、高血压、肌肉痉挛、空气栓塞、管路凝血、溶血、透析失衡综合征等常见急症的处置流程，急救物资常备齐备，发生并发症及时规范处置，完整记录处置过程及患者转归，年度透析急性并发症发生率≤15%。第六章文书与患者管理质量控制规范6.1护理文书质控透析护理记录实时、客观、完整，精准记录上机评估、参数设置、生命体征、用药情况、病情变化、并发症处置、下机小结等内容，无漏项、无涂改、无滞后记录，护理文书书写合格率≥99%。建立患者专项健康档案，完整留存干体重记录、血管通路评估、化验结果、随访记录，实现患者诊疗信息全程可追溯。6.2健康教育与随访质控常态化开展透析健康宣教，覆盖限水限盐、优质蛋白饮食、内瘘功能锻炼、居家护理、并发症预防等内容。每月开展集体肾友健康课堂，患者健康知识知晓率≥95%。建立长期随访机制，定期随访居家维持透析患者，落实慢病精细化管理。第七章核心质控指标（试行考核标准）质控考核项目质量控制目标透析操作规范合格率≥98%血管通路穿刺成功率≥97%透析充分性（Kt/V）达标率≥80%中心静脉导管血流感染率＜1次/千透析日自体动静脉内瘘感染发生率＜5%/年透析急性并发症发生率≤15%环境、水质监测合格率100%护理文书书写合格率≥99%患者满意度≥95%第八章质量持续改进规范严格落实常态化质控整改机制，每月开展全面质控检查，汇总各项质控数据，针对不合格项目