脑梗塞病人的护理查房

脑梗塞病人护理查房记录一、基本信息患者姓名：XXX性别：男/女年龄：XX岁住院号：XXXXXX诊断：脑梗塞（右侧基底节区）入院时间：XXXX年XX月XX日查房时间：XXXX年XX月XX日XX:XX护理级别：一级护理二、病情概述患者因“突发左侧肢体无力伴言语不清3小时”入院，头颅CT示右侧基底节区脑梗塞。入院时左侧肢体肌力2级，巴氏征阳性，NIHSS评分12分。经溶栓、抗血小板、改善循环等治疗后，现左侧肢体肌力恢复至3级，言语较前清晰，NIHSS评分6分。三、护理评估（一）生命体征体温：36.5℃，脉搏：78次/分，呼吸：18次/分，血压：135/85mmHg，血氧饱和度：98%（未吸氧）。（二）神经系统评估意识状态：清醒，GCS评分15分瞳孔：双侧等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏肢体活动：左侧肢体肌力3级，右侧5级，肌张力正常言语功能：轻度构音障碍，能简单交流感觉功能：左侧肢体痛觉减退吞咽功能：洼田饮水试验Ⅱ级，可经口进食半流质（三）并发症风险评估压疮风险：Braden评分18分（中度风险）深静脉血栓风险：Caprini评分6分（高危）跌倒风险：Morse评分45分（中度风险）（四）心理状态患者因肢体活动障碍存在焦虑情绪，汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评分14分（中度焦虑）。四、护理问题及措施护理问题护理措施效果评价躯体活动障碍：与脑梗塞致左侧肢体肌力下降有关1.保持良肢位摆放，每2小时翻身一次

2.协助进行左侧肢体被动运动，每日3次，每次20分钟

3.指导主动运动训练，如Bobath握手、桥式运动等

4.遵医嘱使用助行器，防止跌倒左侧肢体肌力由2级提升至3级，可在协助下坐起语言沟通障碍：与脑梗塞致语言中枢受损有关1.使用简单易懂的语言交流，给予充足反应时间

2.采用图片、文字卡片辅助沟通

3.鼓励患者缓慢说话，避免急躁

4.配合语言治疗师进行语言训练能进行简单对话，表达需求基本清晰有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、肢体活动障碍有关1.保持皮肤清洁干燥，使用气垫床减压

2.每2小时翻身拍背，按摩受压部位

3.指导家属正确使用便器，避免摩擦皮肤

4.加强营养支持，补充蛋白质和维生素皮肤完整，无压疮发生焦虑：与疾病预后不确定有关1.耐心解释病情及治疗方案，增强信心

2.鼓励家属陪伴，给予情感支持

3.指导放松训练，如深呼吸、渐进性肌肉放松

4.必要时遵医嘱使用抗焦虑药物焦虑情绪有所缓解，能配合治疗护理五、健康指导（一）饮食指导低盐低脂饮食，每日食盐摄入量＜5g多吃新鲜蔬菜水果，保持大便通畅避免辛辣刺激性食物，戒烟限酒进食时取半卧位，细嚼慢咽，防止呛咳（二）康复训练指导坚持肢体功能训练，每日3-4次，每次30分钟语言训练从单字、单词开始，逐步过渡到句子训练时注意安全，避免过度劳累定期复查，根据恢复情况调整训练计划（三）用药指导遵医嘱按时服药，不可自行增减剂量或停药了解药物副作用，如出现牙龈出血、皮肤瘀斑等及时告知医护人员控制血压、血糖、血脂在目标范围内（四）出院后注意事项保持良好生活习惯，避免情绪激动和过度劳累定期监测血压、血糖，如有异常及时就医出现肢体无力加重、言语不清、头痛呕吐等症状立即就诊定期复诊，携带相关检查资料六、查房总结患者目前病情稳定，左侧肢体肌力较前改善，言语功能有所恢复，无并发症发生。护理重点应继续加强肢体功能康复训练，预防并发症，同时关注患者心理状态，给予心理支持。需进一步指导患者及家属掌握康复训练方法和自我护理技巧，提高生活质量。七、护理计划调整根据肌力恢复