临床SGLT2i、呋塞米、MRA等慢性肾脏病常用利尿剂作用位点、剂量方案及临床决策要点

临床SGLT2i、呋塞米、MRA等慢性肾脏病常用利尿剂作用位点、剂量方案及临床决策要点利尿剂是慢性肾脏病（CKD）患者容量管理、血压控制和电解质紊乱纠正的核心药物类别。随着

CLICK试验改写晚期CKD噻嗪类用药边界，FIDELIO、FIGARO建立非奈利酮心肾保护地位，DAPA-CKD和EMPA-KIDNEY将SGLT2抑制剂推至CKD基础治疗。一、

CKD患者水肿与高血压的病理生理基础钠排泄能力下降：CKD

患者肾单位丢失导致滤过钠负荷降低，即便膳食钠摄入不变，机体钠排泄能力已出现不足，引起血浆容量扩张。RAAS激活加重钠潴留：CKD

患者全身及肾内肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活，增加远端肾单位钠重吸收，形成容量负荷与血压升高的恶性循环。容量－血压耦联：CKD患者的高血压具有「容量依赖性」特征——钠潴留引起血浆容量扩张，若此时体循环血管阻力未能相应降低，血容量增加将直接导致血压升高。因此，限制钠的摄入，配合利尿剂促进尿钠排泄，是

CKD容量与血压管理的基石。二、七类利尿剂：作用位点、适应证与用法图1利尿剂的作用机制注：利尿剂作用位置标注：①碳酸酐酶抑制剂；②钠－葡萄糖共转运蛋白2抑制剂；③渗透性利尿剂；④袢利尿剂；⑤噻嗪类及噻嗪样利尿剂；⑥盐皮质激素受体拮抗剂；⑦血管加压素V2受体拮抗剂2.1碳酸酐酶抑制剂——近曲小管代表药物：乙酰唑胺作用位点：乙酰唑胺抑制近曲小管上皮细胞的碳酸酐酶（CA-Ⅱ、CA-Ⅳ），阻碍

HCO₃⁻重吸收，产生轻度钠利尿效应，使尿液碱化并引起代谢性酸中毒倾向[8]。剂量：乙酰唑胺250～500mgqd～bid口服[10]CKD中的应用场景与证据：（1）该类药物单药给药时利尿效果有限，因此不推荐将其作为

CKD患者的常规利尿治疗用药；（2）纠正袢利尿剂所致代谢性碱中毒：乙酰唑胺抑制近曲小管的碳酸酐酶，可以阻止

HCO₃⁻被回收，HCO₃⁻从尿液大量排出，直接纠正碱中毒；（3）ADVOR试验结果提示在急性失代偿性心力衰竭合并容量超负荷的患者中，袢利尿剂联合乙酰唑胺方案相较于袢利尿剂单药治疗可提高充血状态缓解率，CKD亚组数据仍需进一步验证[9]。CKD注意事项：（1）CKD本身存在代谢性酸中毒倾向，使用乙酰唑胺可能加重酸中毒，需监测血HCO₃⁻。（2）eGFR<30mL/min/1.73m2者慎用。（3）不良反应：末梢感觉异常、嗜睡、低钾、磺胺过敏交叉反应。2.2

钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）——近端小管代表药物：达格列净、恩格列净、卡格列净作用位点与机制：列净类药物抑制近端小管

S1/S2段SGLT2转运体，阻断Na⁺-葡萄糖共转运，每日从尿中排出约

50～80g糖，每个葡萄糖分子带出

1个Na⁺，产生约300～400

mL/d的额外渗透性利尿。区别于经典利尿剂的关键特征：（1）不激活

RAAS：近端利钠不影响致密斑对Na⁺的感知方向，从而恢复肾小管球反馈（TGF），使入球小动脉收缩，纠正肾小球高滤过状态，最终实现长期eGFR保护[4,5]。（2）心肾保护独立于降糖：DAPA-CKD和EMPA-KIDNEY两项RCT均已证实，即便在非糖尿病人群中，达格列净[4]和恩格列净[5]仍能显著降低肾病进展和心肾死亡风险。（3）代谢附加收益：降尿酸（约0.7mg/dL）、轻度减重（约1～2kg）、血压轻度降低（SBP约3～5mmHg）[4,11]。（4）不引起反射性交感激活。CKD剂量与eGFR限制：表1已获批上市的SGLT2i

类药物的适用人群及用法[12]注：SGLT2i：钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂；T2DM：2型糖尿病；HF：心力衰竭；CKD：慢性肾脏病；eGFR：估算的肾小球滤过率联合利尿剂时的注意事项：（1）本身有轻度渗透性利尿效应，与袢利尿剂联用时应警惕容量不足和低血压。（2）与噻嗪类联用低钾风险不大（SGLT2i对K⁺无明显影响），但与MRA联用需监测K⁺。（3）启用初期

eGFR一过性下降约3～5

mL/min/1.73m2（功能性，非肾损伤）[4,5]，4～12周后趋于稳定。（4）酮症酸中毒风险（euglycemicDKA）：手术、禁食、急性疾病时应暂停用药。2.3渗透性利尿剂——全肾单位代表药物：甘露醇作用位点：经肾小球自由滤过后不被肾小管重吸收，甘露醇通过提高近端小管、髓袢降支细段和集合管液渗透压来抑制水分重吸收，产生渗透性水利尿效应[8]。药物剂量：1～2

g/kg，一般用

20%溶液250mL静脉滴注并调整剂量使尿量维持在30～50mL/h[13]。CKD注意事项：急性肾小管坏死的无尿患者禁用；严重肾功能衰竭患者慎用[13]。CKD中的使用限制：•

eGFR≥30

mL/min/1.73m2：可以使用，但利尿效应随肾功能下降而减弱。•

eGFR<30

mL/min/1.73m2：几乎禁忌。甘露醇无法有效滤过，在血管内蓄积，可引起血浆渗透压急剧升高，继而导致细胞脱水、血管内容量超负荷、肺水肿、稀释性低钠血症以及高渗性肾损伤。•

肾毒性机制：高渗负荷使肾小管上皮细胞肿胀，堵塞管腔，引发急性肾损伤。2.4袢利尿剂——髓袢升支粗段代表药物：呋塞米、托拉塞米、布美他尼作用位点：髓袢升支粗段

Na⁺-K⁺-2Cl⁻共转运体（NKCC2）主要适应证：急性肺水肿和脑水肿及其他严重水肿、急慢性肾衰竭、高钙血症、加速某些毒物排泄[8]。药理学特点：（1）呋塞米与尿钠排泄呈对数－线性剂量－反应关系——需要达到“阈值剂量”才产生有效利尿[8,14]。（2）CKD状态下，有机酸竞争肾小管分泌通路，导致药物到达作用位点的量减少，因此所需剂量显著增大。（3）呋塞米口服生物利用度仅

10%～90%，且受进食影响波动较大，与之相比托拉塞米的生物利用度高达

80%～100%，半衰期更长，因此部分临床医生更倾向于在

CKD患者中使用托拉塞米消肿[8]。表2袢利尿剂在肾脏病中的用法用量疗效判断：用药后

1～2h内尿量>100mL/h为有效利尿；体重每日下降0.5～1.0kg为合理消肿速度。若日利尿量<1L或体重不降，考虑利尿剂抵抗。不良反应：低钾血症、低镁血症、代谢性碱中毒、耳毒性、血肌酐一过性升高。2.5噻嗪类及噻嗪样利尿剂——远曲小管代表药物：氢氯噻嗪、氯噻酮、吲达帕胺作用位点：

远曲小管

Na⁺-Cl⁻共转运体（NCC）主要适应证：

CKD高血压临床使用要点：（1）CKD1～3期（eGFR≥30

mL/min/1.73m2）：氢氯噻嗪（12.5～50mg/d，分次）或氯噻酮（12.5～25mg/d）均可用。（2）CKD4期（eGFR15～30

mL/min/1.73m2）：氢氯噻嗪效应减弱，推荐换用氯噻酮（CLICK试验证据：起始12.5mg/d，每月加倍至目标50mg/d）。（3）CKD5期：证据有限，氯噻酮可尝试，但需个体化评估。（4）吲达帕胺（1.25～2.5mg/d）具有噻嗪样效应，但晚期

CKD证据不足。不良反应：低钾血症、低钠血症、高尿酸血症、血肌酐一过性升高。2.6

保钾利尿剂——集合管和远曲小管保钾利尿剂属低效能利尿剂，作用于集合管和远曲小管，通过对抗醛固酮的生理效应来减少

K⁺排泄。按作用靶点不同，可分为两类：一类直接拮抗醛固酮受体，如螺内酯；另一类抑制肾小管上皮细胞管腔膜上的Na⁺通道，如氨苯蝶啶、阿米洛利。2.6.1

醛固酮受体拮抗药（MRA）代表药物：螺内酯、依普利酮、非奈利酮作用位点：集合管主细胞盐皮质激素受体（MR）主要适应证：利尿剂抵抗性容量超负荷、顽固性高血压、2型糖尿病合并CKD。表3

醛固酮受体拮抗药在肾脏病中的用法用量表4非奈利酮剂量调整流程不良反应：久用可引起高血钾，头痛、困倦、精神紊乱、性激素样副作用，如男子乳房女性化和性功能障碍、妇女多毛症等，停药可消失。2.6.2肾小管上皮细胞Na+

通道抑制药代表药物：氨苯蝶啶、阿米洛利作用位点：远曲小管末端和集合管主要适应证：临床上常与排钾利尿剂合用治疗顽固性水肿。不良反应：高钾血症、嗜睡、恶心、呕吐、腹泻等消化道症状。表5肾小管上皮细胞Na+

通道抑制药在水肿性疾病中的用法用量2.7血管加压素V2受体拮抗剂——集合管代表药物：

托伐普坦作用位点：

托伐普坦阻断集合管主细胞基底侧的

V2受体，抑制AQP2插入管腔膜，产生水利尿（aquaresis）效应——排出自由水而不增加电解质排泄。注意事项：

托伐普坦主要经

CYP3A4酶介导代谢，肾功能状态对其代谢过程无显著影响，但可改变其利尿效应。集合管V2受体拮抗介导的尿液浓缩效应依赖于肾髓质渗透梯度，CKD状态下肾髓质渗透梯度受损，因此托伐普坦的水利尿效应相应减弱表6托伐普坦主要适应证与限制三、

七类利尿药物临床应用小结表7七类药物剂量与临床策略一览[8]四、利尿剂在电解质及酸碱紊乱中的应用表8利尿剂在电解质及酸碱紊乱中的应用五、患者管理要点小结1.

体重监测：每日晨起空腹排尿后，在固定条件下称重。体重日增

>1.5kg或周增>2kg提示容量负荷加重[6]。2.

限钠：每日钠摄入

<2g（食盐<5g）。利尿剂不能替代限钠，高钠摄入会抵消利尿剂效果。3.

家庭血压监测：早晚各一次，坐位休息

5分钟后